1、E-test監護病房革蘭陰性桿菌耐藥性的7年動態研究         09-08-27 14:59:00     編輯：studa20                  作者：王華麗 盛家琦 黃文祥 余登高 鄭行萍 【摘要】  目的 調查我院重癥監護病房中革蘭陰性桿菌耐藥狀況，了解超廣譜-內酰胺酶(

2、ESBLs)菌株的產生率，并比較近年來我院細菌耐藥性的變遷，為臨床合理用藥提供參考。方法 用E-test法測定我院重癥監護病房住院患者感染灶分離的108株革蘭陰性桿菌對12種抗菌藥物的最低抑菌濃度(MIC)及細菌產ESBLs的情況。結果 亞胺培南對所有受試菌抗菌活性最高，耐藥率為16.7%；頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦及替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶和ertapenem的耐藥率為34.2%49%；其它4種抗菌藥物耐藥率均在60%69.4%之間。篩選出大腸埃希菌、克雷伯菌屬的ESBLs產生菌24株，ESBLs檢出率分別為44.4%和53%；亞胺培南對所有大腸埃希菌和克雷

3、伯菌屬產ESBL株均較敏感。新型青霉烯類抗菌藥物ertapenem(MK-0826)對收集的108株革蘭陰性桿菌的抗菌活性較前下降，總耐藥率為41.7%。七年資料相比，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率由16.7%增至37%，頭孢他啶的耐藥率亦明顯增高，由1998年的26.2%增高到2005年的49%，除哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸的耐藥率變化不大外，其他抗菌藥物的耐藥率變化較大。結論 亞胺培南對所分離的細菌均表現較高的敏感性，對ESBLs產生菌亦有較強的抗菌活性。7年來細菌對所檢測藥物的耐藥率均有不同程度增加。 【關鍵詞】  革蘭陰性桿菌； 耐藥性； E-test； ESBL

4、0;   ABSTRACT  Objective  To investigate the resistant rates of Gram-negative bacilli in ICU and ESBLs-producting strains.  Method  Using E-test to detect the minimal inhibition concentration (MIC) of 12 antibiotics against 108 strains of Gram-negative bacilli.  Re

5、sults  The drug-resistance rate of imipenem is the lowest one, 16.7%; cefoperzone/sulbactam, amikacin, cefepime, piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanic acid ceftazidime and ertapenem  have slightly higher drug-resistance rates of around 34.2%49%, for others 60%69.4%. Twenty-four s

6、trains of ESBLs-producing bacilli have been selected from Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae, the positive rates are 44.4% and 53% respectively. Imipenem is susceptible to all Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Compared to the survey in the last six years, the drug-resistant rate of

7、 cefoperzone/sulbactam is increased from 16.7% to 37%, ceftazidime increased from 26.2% in 1998 to 49% in 2005, other drugs have changed significantly except piperacillin/tazobactam and ticarcillin/clavulanic. Conclusion  Imipenem remains the highest antibacterial activity against all the detec

8、ted strains and is still effective to ESBLs-producing strains; in the last 7 years, due to the abuse of antibiotics with -lactamase inhibitors leads to drug-resistant rate increase significantly.    KEY WORDS  Gram-negative bacilli;  Drug- resistance;  E-test;  ESB

9、L    近半個世紀以來，革蘭陰性桿菌已成為醫院感染的重要致病菌，治療這類感染的抗菌藥物主要是第三代頭孢菌素和單環類抗菌藥物。隨著這兩類藥物的廣泛應用，細菌耐藥率逐年增加且出現多重耐藥的特點。哈佛大學醫學院連續9年的監測研究顯示1，1994年2002年間，多重耐藥的大腸埃希菌從0.2%增至4.0%，腸桿菌屬細菌從4.0%增至13.0%，銅綠假單胞菌從1.0%增至16.0%，且多重耐藥的模式擴大，從第三代頭孢菌素到氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物。國內醫院感染革蘭陰性桿菌的耐藥情況更嚴峻，據國家細菌監測中心報道2，1999年2002年北京、廣州、湖北和遼寧等地區臨床分離

10、的大腸埃希菌、克雷伯菌屬對頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶的耐藥率明顯增加。4年間上述地區臨床分離的大腸埃希菌對頭孢噻肟/克拉維酸的耐藥率分別由19.0%、26.7%、11.0%和10.9%上升至24.0%、37.2%、24.3%及24.1%。    為掌握我院醫院監護病房中革蘭陰性桿菌對12種抗菌藥物的耐藥特征，了解耐藥細菌的分布，自2005年起連續一年對全院7個重癥監護病房的各種感染患者進行耐藥監測，共分離出革蘭陰性桿菌108株。用E-test法將致病菌對12種抗菌藥物作體外藥敏試驗，并檢測分離菌中的ESBLs產生率，同時對我院近6年監測結果進行比較?，F將結果報告

11、如下。    1  材料與方法    1.1  材料    (1)標本來源  痰62份(來自氣管插管19份)，尿液23份(導尿管13份)，皮膚軟組織、中耳及傷口創面膿液9份，胸、腹、盆腔引流物7份，血4份，咽拭子2份，膽汁1份，排除同一患者不同部位的相同菌株。所有菌株均由APl20(Bio-Merieux)鑒定系統進行確認。質控菌為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。大腸埃希菌ATCC35218和肺炎克雷伯菌ATCC700603為ESBLs質控株。&

12、#160;   (2)菌株種類  108株革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌36株，銅綠假單胞菌25株，鮑曼不動桿菌20株，克雷伯菌屬15株(肺炎克雷伯菌13株，產酸克雷伯菌2株)，腸桿菌屬8株(陰溝腸桿菌6株，產氣腸桿菌2株)，嗜麥芽寡養單胞菌3株，奇異變形菌1株。    (3)E-test試條  E-test試條為瑞典AB Biodisk公司產品。    抗菌藥物有哌拉西林/三唑巴坦(PIPC/TB)、替卡西林/克拉維酸(TIPC/CA)、頭孢哌酮/舒巴坦(CPZ/SB)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢曲

13、松(CRO)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢吡肟(CFP)、亞胺培南(IMP)、ertapenem(ETM)、慶大霉素(GM)、阿米卡星(AMK)和環丙沙星(CPLX)。E-test濃度范圍為0.008256g/m1。ESBLs確證試條為頭孢他啶/頭孢他啶+克拉維酸，其抗菌濃度范圍為0.532和0.0644g/ml，頭孢噻肟/頭孢噻肟+克拉維酸，濃度范圍為0.2516和0.0161g/ml。    1.2  方法    (1)菌液制備  細菌接種在肉湯中37孵箱中過夜，用1.5×108CFU/ml濃度在超凈臺上

14、用無菌棉簽涂平板。    (2)E-test方法  平皿比較干燥后，每個平皿放6條藥物試條，每個試條間成60度角，試條放下后不能移動也不能有氣泡。置35孵箱1824h，讀取MIC值，質控菌MIC值應落于美國臨床實驗室標準研究所(CLSI)2005年3規定范圍。    (3)篩選、確證產ESBL菌株  按照CLSI 2005年推薦標準，凡頭孢他啶或頭孢噻肟MIC2g/m1的菌株(特別是大腸埃希菌和克雷伯菌屬)均應檢測產ESBLs情況。按上述方法，對頭孢他啶或頭孢噻肟MIC2g/m1的菌株進行測定，以CAZ/CAZ-C

15、A大于或等于8或CTX/CTX-CA比值大于或等于8，判定為ESBLs陽性。以ESBLs陽性株數在監測細菌中的比例計算ESBLs檢出率。    (4)抗菌藥物臨界敏感濃度(mg/L)  依據CLSI 2005年標準，哌拉西林/三唑巴坦16(非發酵菌64)，替卡西林/克拉維酸16(非發酵菌64)，頭孢哌酮/舒巴坦16，頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟8，亞胺培南、ertapenem、慶大霉素4，阿米卡星16，環丙沙星1。    (5)統計學處理  數據采用WHONET5.3軟件分析結果。  

16、  2  結果    2.1  E-test法測定結果    108株革蘭陰性菌的E-test測定結果列Tab.1。從Tab.1可見，監護病房分離的致病菌主要是大腸埃希菌(33.3%，36/108)、銅綠假單胞菌(23.1%，25/108)、鮑曼不動桿菌(18.5%，20/108)和克雷伯菌屬(13.8%，15/108)，與前六年結果相似47。    2.2  ESBLs的檢出率和耐藥率    108株革蘭陰性菌ESBLs檢出率見Tab

17、.2。Tab.2顯示，36株大腸埃希菌中ESBLs(+)株16株，檢出率為44.4%；克雷伯菌屬15株，檢出ESBLs(+)株8株，檢出率為53%。我院前6年在大腸埃希菌和克雷伯菌屬中ESBLs的檢出率分別為49.4%和33.3%，與解放軍總醫院ICU的分離率(524%和435%)相似8。大腸埃希菌和克雷伯菌屬的ESBLs產生菌仍對亞胺培南保持高度敏感。    產ESBL株和非產ESBL株的耐藥率有顯著差別，產酶株耐藥率明顯高于非產酶株(Tab.3)，細菌對12種抗菌藥物的耐藥率見Tab.4。    從Tab.4可以看出大腸埃希菌對頭

18、孢曲松、慶大霉素和環丙沙星耐藥率分別高達50.0%、61.1%和69.4%，對頭孢噻肟的耐藥率亦達44.4%：對ertapenem、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢他啶則高度敏感，耐藥率在11.1%19.4%之間，對頭孢吡肟、替卡西林/克拉維酸和阿米卡星亦較敏感，耐藥率在22.2%27.8%之間；對亞胺培南仍保持最高敏感度，耐藥率僅5.6%。    從Tab.5可見7年間動態監測結果顯示，重癥監護病房中4種主要的革蘭陰性桿菌對所檢測的11種抗菌藥物的耐藥率有普遍增高，其中第三代頭孢菌素中的頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松，第四代頭孢菌素頭孢吡肟，慶大霉素，阿米卡星，環丙沙星以及加酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦增幅較大。* 部分數據資料引自導師盛家琦教授以及我科卓超、曾愛忠等作者。    從Tab.6可以看出，七年間細菌耐藥率在不斷變遷，總的趨勢是耐藥率逐漸增高，但亞胺培南仍保持相對穩定的抗菌活性，包括對ESBL產生菌。    3  討論    監護病房的患者常合并各種嚴重的基礎疾病，并多暴露于氣管插管、留置導尿管、深靜脈