1、護理記錄單的書寫書寫要求 護理文書是病歷資料的組成部分，是 對患兒住院期間病情觀察和護理過 程的客觀記錄，護理人員必須按一下 要求書寫。1、書寫內容應當與其他病歷資料 有機結合相互統一。避免重復和 矛盾。2、護理文書書寫應當客觀、真實、 準確、及時、規范3、護理文書書寫應使用藍黑墨水、 碳素墨水。4、護理文書書寫應使用中文，通用 的外文縮寫和無正式中文譯名 的癥狀、體征、疾病名稱等可以 使用外文。5、文書書寫應規范使用醫學術語， 文字工整，字跡清晰，表述準確， 語句通順，標點正確。6、護理文書書寫過程中出現錯字 時，應當用雙線劃在錯字上，保 留原紀錄清楚可辨，并注明修改 時間，修改人簽名。不得

2、采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的 字跡。7、按照規定的內容書寫，需簽名的 記錄必須簽全名。8、實習、進修及使用期護理人員書 寫的護理記錄，應當持有合法執業證書的帶教護士審閱、修改并 簽名。9、護士長有審查修改本科護士書寫護理記錄的責任。修改時應當 在原紀錄劃雙橫線，并在其上方注明修改內容、日期，修改人員 簽名，要保持原紀錄清楚、 可辨，10、因搶救急危患者未能及時書寫護理記錄的，有關護理人員應當在搶救結束后 6 小時內據實補 記。11、護理文書書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。12、電子版的護理文書，按系統打印出的格式應用，有電子簽名的記 錄需手寫簽名后方可生

3、效。 護理記錄單 適用范圍：所有患兒入院后填寫 記錄內容與填寫要求： 1， 護理等級：根據醫囑分為特護、一級、二級、三級。2， 瞳孔、意識：根據患兒實際意識狀態選擇相應符號填寫（詳見護 理記錄單備注欄） ，意識喪失、 使用鎮定藥物的患者“意識”欄 內不做標識，在“病情觀察及措 施”欄內具體描述。3， 體溫、箱溫、脈搏、呼吸、血壓：直接在相應的欄內填寫相應的數值，不需要填寫數據單位。（37C在體溫單上不顯示）。4， 血氧飽和度：填寫實際監測的數 值。5， 吸氧、呼吸機的使用：可根據實 際情況在“病情觀察及措施”詳 細的記錄吸氧方式如：鼻導管吸 氧、面罩吸氧、有創呼吸機輔助 呼吸或者無創呼吸機輔助

4、呼吸， 直到醫囑停止。出入量入量：項目包括：名稱、量、途徑。 名稱主要是填寫各種液體及藥物、各 種食物、飲料以及營養液等。途徑：填寫靜滴、 靜推、泵入、壺入、 肌內、皮下、皮內、口入、胃管注入、 氣管肌注。如藥物需要控制輸液速度 或為泵入，在“病情觀察及措施 ” 欄 內記錄具體滴數或泵入速度，單位分 別為滴 / 分、 ml/h 。 出量包括的項目名稱、量及顏色性 狀。名稱主要是填寫尿、 便、嘔吐物、 引流液、胃腸減壓、抽出液體。需要 時寫明顏色性狀。患者有各種引流管 時，可直接在出量欄內記錄引流液的 名稱、量及顏色形狀，病情觀察及措 施欄內不再重復描述。 液體出量應于晚 19:00 做 12

5、小時小 結，至次日晨 07:00做 24 小時總結。如是新入院或是手術后的病人，三小 時之內不做十二小時小結或總結，按 實時做出入量小結/和總結。一級護 理的患兒不做24小時總結和12小時 小結。皮膚情況完好用 表示如果有壓瘡，出血點、 破損、水腫等情況下在病情觀察及措 施內詳細的記錄破損、壓瘡等部位、 范圍、深度以及采取的護理措施。 管路的護理：填寫的管路名稱包括： 尿管、胃管、胸腔閉式引流管、picc、 留置針等。在病情觀察及措施詳細的 記錄是否通暢在位特別護理記錄單書寫 2：一級護理記錄單書寫 3：搶救護理記錄單書寫 4：死亡護理記錄單書寫 特別護理記錄單 1：生命體征 2：基礎護理 3

6、：奶量 4：尿、便 5：病情變化 6：藥 口服、輸液、血 7：十二小時小結、 、二十四小時總結 （新入院患兒護理記錄單的書寫、 出院患兒 護理記錄單的書寫） 1：生命體征心率（ 135-145次/ 分） 、血壓、血氧飽和度 （90 %-95%為預防氧療副作用及并發癥， 臨 床上檢測血氧飽和度在88%-93%之間為宜不超過 95%）、皮膚顏色、呼吸頻率（ 35-45 次/ 分）血糖 2：奶量 補充遺囑轉或膳食單 3：尿、便 查看大便次數 （寶寶三天沒有大便報告醫生 4：病情變化 接班 交班 血糖 特殊病情變化 1：接班：患兒心電監護儀呈竇性心率，四肢暖，哭聲響，左上肢留置針固定完好，液 體暢。 2：交班：患兒日間（晚間、夜間） 。3 ： 血 糖 正 常 值 ： 大 于 2mmol/L 小 于 7.6mmol/L （生命體征血糖要與病情變化的 一致記得查醫囑） 輸血患兒要在病情變化里描述 （記錄輸血類 型、量、注意皮膚顏色不能寫紅潤）生命體 征也要體現出來，輸血完畢后要有錄（血保 留 24 小時） 新入院患兒護理記錄單的書寫 注