1、抗高血壓藥的合理應用4概述 1抗高血壓藥物的分類 2常用的抗高血壓藥物 3概述 1 血壓及影響血壓的因素血壓及影響血壓的因素l血壓血壓：是心臟把血液搏入到血管內并推動血液：是心臟把血液搏入到血管內并推動血液在血管內流動時對血管壁所造成的一種壓力在血管內流動時對血管壁所造成的一種壓力。血壓血壓心輸出量心輸出量外周血管阻力外周血管阻力心臟功能心臟功能回心血量回心血量血容量血容量血管緊張度血管緊張度VVReninAng IIAldosterone阻力血管阻力血管容量血管容量血管（Total Peripheral Vascular Resistance）Ang ITPVR血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞C

2、O(Cardiac Output) BP舒張壓收縮壓 90139 mmHg舒張壓 6089 mmHg19991999年年WHO-WHO-國際高血國際高血壓學會診斷標準：壓學會診斷標準：高血壓高血壓140/90mmHg140/90mmHg（18.7/12.0kPa)18.7/12.0kPa)收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓1 1級級140 159 mmHg90 99 mmHg2 2級級160 179 mmHg100 109 mmHg3 3級級 180 mmHg 110 mmHgIntroduction原發性高血壓原發性高血壓90% 10%繼發性高血壓繼發性高血壓高血壓高血壓1、體重超重: 體重指數(BM

3、I)應小于24 BMI=體重(kg) /身高(m) 2 體重指數每增高體重指數每增高1, 51, 5年內高血壓危險增高年內高血壓危險增高9%9%4、其他:職業工作,環境條件，性格,遺傳,2、飲酒: 4年內高血壓危險增高40%3、膳食因素: 高鹽、高脂、高動物蛋白質臨床表現臨床表現高血壓本身無特異性癥狀與體征，后期導致靶器官受損時出現相應并發癥的臨床表現： 心：心力衰竭、心絞痛、心肌梗死 腦：腦出血、腦梗塞 腎：慢性腎功能衰竭壽命縮短：壽命縮短：腎衰腎衰腎衰腎衰腎衰腎衰腎衰腎衰腦血管意外腦血管意外 血栓血栓 出血出血心臟肥大心臟肥大 心衰心衰 抗高血壓藥物的分類 2利尿藥利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪

4、腎素腎素血管緊張素血管緊張素 血管緊張素轉化酶抑制藥血管緊張素轉化酶抑制藥 卡托普利卡托普利 受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾 中樞性交感神經抑制藥中樞性交感神經抑制藥 可樂定可樂定 神經節阻斷藥神經節阻斷藥 美加明美加明 去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥 利血平利血平 血管緊張素受體阻斷藥血管緊張素受體阻斷藥 氯沙坦氯沙坦 腎素抑制藥腎素抑制藥 雷米克林雷米克林直接擴張血管藥直接擴張血管藥 硝普鈉硝普鈉鈣拮抗藥鈣拮抗藥 硝苯地平硝苯地平 l利尿藥利尿藥- - 氫氯噻嗪氫氯噻嗪l鈣拮抗藥鈣拮抗藥- - 硝苯地平硝苯地平l腎素腎素- -血管緊張素系統抑制藥血管緊張素

5、系統抑制藥 血管緊張素血管緊張素I I轉化酶（轉化酶（ACEIACEI）抑制劑）抑制劑- - 卡托普利卡托普利 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥- - 氯沙坦氯沙坦 腎素抑制藥腎素抑制藥-雷米克林雷米克林l交感神經抑制藥：交感神經抑制藥： 中樞性降壓藥中樞性降壓藥-可樂定可樂定 神經節阻斷藥神經節阻斷藥- - 美加明美加明 去甲腎上腺素能末梢阻滯藥去甲腎上腺素能末梢阻滯藥-利血平利血平 受體阻斷藥受體阻斷藥- - 普萘洛爾普萘洛爾 l擴血管藥擴血管藥ABCD 常用的抗高血壓藥物 3腎小球腎小球近曲小管近曲小管(碳酸酐酶抑制藥碳酸酐酶抑制藥)遠曲小管遠曲小管(噻嗪類噻嗪類) 髓袢髓袢(袢

6、利尿藥袢利尿藥)集合管集合管(保鉀利尿藥保鉀利尿藥) 1. 1.利尿作用利尿作用l作用特點：溫作用特點：溫和持久和持久l主要機制：抑主要機制：抑制遠曲小管近制遠曲小管近端端NaNa+ +- Cl- Cl- -共轉共轉運子運子，抑制，抑制NaClNaCl的重吸收的重吸收. .ATPNa+Cl-Cl-Na+K+噻嗪類噻嗪類管腔管腔組織間液組織間液Na+Ca2+Ca2+噻嗪類噻嗪類遠曲小管l增加遠曲小管對增加遠曲小管對Ca2+Ca2+的重吸收，尿鈣含量降低的重吸收，尿鈣含量降低 噻嗪類藥物抑制小管液中噻嗪類藥物抑制小管液中Na+Na+重吸收，腎小管上皮細胞重吸收，腎小管上皮細胞內內Na+Na+降低，

7、促進基側膜的降低，促進基側膜的Na+- Ca2+Na+- Ca2+交換交換lK+K+排出增加排出增加 遠曲小管液中鈉增加，促進遠曲小管液中鈉增加，促進Na+- K+Na+- K+lHCO3-HCO3-排出增加排出增加抑制近曲小管碳酸酐酶抑制近曲小管碳酸酐酶2.2.降壓作用(1)用藥初期：用藥初期：排排Na+ 利尿利尿細胞外液細胞外液 血容量血容量 BP (2)長期用藥（長期用藥（3-4周后）周后）：小動脈壁細胞內：小動脈壁細胞內Na+ Na+-Ca2+雙向交換機制雙向交換機制-細胞內細胞內Ca2+ -血管平滑肌對血管平滑肌對NA等縮血管物質反應性等縮血管物質反應性 血管擴張血管擴張后負荷后負荷

8、 BP 。l降壓作用肯定，費用低降壓作用肯定，費用低l單獨用于輕、中度高血壓的治療單獨用于輕、中度高血壓的治療l合并合并低血鉀低血鉀者，加用保鉀利尿藥或者，加用保鉀利尿藥或ACEIACEI類類l心功能不全心功能不全、水腫水腫患者，尤為合適患者，尤為合適l腎衰腎衰患者，宜選高效利尿藥患者，宜選高效利尿藥l吲達帕胺吲達帕胺( (壽比山）壽比山）兼有利尿和鈣拮抗兼有利尿和鈣拮抗作用的長效降壓藥作用的長效降壓藥 1.1.電解質紊亂：電解質紊亂：低低K K+ +， 低低MgMg2+2+，低，低NaNa+ + ，低，低Cl-; Cl-; 2.2.高尿酸血癥高尿酸血癥痛風痛風病人慎用病人慎用 3.3.代謝障

9、礙代謝障礙 高血糖癥高血糖癥: : 抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用 糖尿病糖尿病人慎用人慎用 高脂血癥高脂血癥: TG: TG , TC, TC , LDL, LDL ,HDL,HDL 高血脂高血脂癥者慎用癥者慎用 4.4.其它：其它：磺胺類交叉過敏反應磺胺類交叉過敏反應（二）鈣拮抗藥（二）鈣拮抗藥作用位點作用位點：細胞膜：細胞膜L-L-型鈣通道型鈣通道作用機制作用機制：阻滯鈣通道：阻滯鈣通道細胞內細胞內CaCa2+ 2+ 小動脈平滑肌松弛小動脈平滑肌松弛外周阻力外周阻力 血壓血壓 常用藥物常用藥物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。等

10、。兼有合并癥時的藥物選擇兼有合并癥時的藥物選擇l冠心病冠心病硝苯地平硝苯地平l腦血管病腦血管病尼莫地平尼莫地平l快速型心律失常快速型心律失常維拉帕米維拉帕米藥物合用藥物合用 受體阻斷藥受體阻斷藥消除反射性心動過速消除反射性心動過速利尿藥利尿藥消除水鈉潴留消除水鈉潴留 硝苯地平硝苯地平 (第一代二氫吡啶類，心痛定第一代二氫吡啶類，心痛定)1 1、口服吸收良好，起效快、口服吸收良好，起效快2 2、作用短暫，可致血壓劇烈波動、作用短暫，可致血壓劇烈波動3 3、可引起反射性心率、可引起反射性心率合用合用 受體阻斷劑受體阻斷劑4 4、不良反應：頭痛、心悸、踝部水腫等、不良反應：頭痛、心悸、踝部水腫等5

11、5、多推薦使用緩釋制劑、多推薦使用緩釋制劑氨氯地平氨氯地平 (絡活喜絡活喜, 第三代二氫吡啶類第三代二氫吡啶類)對血管平滑肌選擇性更強對血管平滑肌選擇性更強2. 2. 口服吸收率及生物利用度更高口服吸收率及生物利用度更高 起效和緩，漸進降壓，療效維持久起效和緩，漸進降壓，療效維持久3. 3. 反射性興奮交感神經反射性興奮交感神經心率心率合用合用 受體阻斷劑受體阻斷劑4. 4. 輕中度高血壓；穩定型及變異型心絞痛輕中度高血壓；穩定型及變異型心絞痛。（三）（三）受體阻斷藥受體阻斷藥l非選擇性非選擇性受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾l選擇性選擇性1 1受體阻斷藥受體阻斷藥 阿替洛爾、美托洛爾阿

12、替洛爾、美托洛爾心臟心臟: : 受體受體 心率心率 心縮力心縮力 心輸出量心輸出量 腎臟腎臟: : 鄰球旁器鄰球旁器 1 1分泌腎素分泌腎素 -血管緊張素血管緊張素IIII水平水平 中樞中樞: : 受體受體 中樞興奮性神經元中樞興奮性神經元 外周交感神外周交感神經張力經張力血管阻力血管阻力突觸前膜突觸前膜: :交感神經末梢突觸前膜交感神經末梢突觸前膜 受體受體 - - 其正反饋作用遞質釋放其正反饋作用遞質釋放 降壓作用機制降壓作用機制普萘洛爾普萘洛爾( (心得安心得安) )VVReninAng IIAldosterone阻力血管阻力血管容量血管容量血管（Total Peripheral Vas

13、cular Resistance）Ang ITPVR血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞CO(Cardiac Output) BP受體阻斷藥受體阻斷藥l各型、各期高血壓均可使用，尤其是各型、各期高血壓均可使用，尤其是心輸出量高以及伴冠心病、心絞痛、心輸出量高以及伴冠心病、心絞痛、高腎素者高腎素者l降壓緩和、持久，不易產生耐受性降壓緩和、持久，不易產生耐受性l不易引起體位性低血壓不易引起體位性低血壓l抑制心臟功能抑制心臟功能嚴重心功能不全，竇嚴重心功能不全，竇性心動過緩，房室傳導阻滯病人禁用性心動過緩，房室傳導阻滯病人禁用l誘發或加重支氣管哮喘誘發或加重支氣管哮喘l反跳現象反跳現象突然停藥，使原有的疾病

14、突然停藥，使原有的疾病加重，與加重，與 受體上調有關受體上調有關美托洛爾美托洛爾阿替洛爾阿替洛爾l作用優于作用優于普萘洛爾普萘洛爾l低劑量時主要作用于心臟，對支氣管低劑量時主要作用于心臟，對支氣管影響較小影響較小 選擇性選擇性1 1受體阻斷藥受體阻斷藥l血管緊張素轉化酶抑制劑血管緊張素轉化酶抑制劑 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ( ACEI ) 卡托普利，依那普利，貝那普利，培哚普利卡托普利，依那普利，貝那普利，培哚普利l血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥 Angiotensin Receptor Blockers (ARB) 氯沙坦，

15、纈沙坦，替米沙坦，坎替沙坦氯沙坦，纈沙坦，替米沙坦，坎替沙坦（四）腎素-血管緊張素 系統抑制藥血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素激動激動轉化酶轉化酶血管收縮血管收縮 外周阻力增加外周阻力增加血壓升高血壓升高 醛固酮醛固酮保鈉保水排鉀保鈉保水排鉀激肽原激肽原緩激肽緩激肽血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛外周阻力下降外周阻力下降血壓下降血壓下降降解產物降解產物激肽酶激肽酶血管緊張素血管緊張素AT 受體受體抑制抑制抑制抑制ACEI阻斷阻斷 ARB卡托普利卡托普利 依那普利等依那普利等 不良反應不良反應: 血管神經性水腫血管神經性水腫 頑固性咳嗽頑固性咳嗽氯沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦平滑肌細胞

16、平滑肌細胞增殖肥大增殖肥大心血管重構心血管重構 1. 1. 抑制血管緊張素抑制血管緊張素轉化酶轉化酶(ACEI):(ACEI):AngAng 血管舒張血管舒張外周阻力外周阻力血壓血壓； 2. 2. 抑制激肽酶抑制激肽酶 緩激肽降解緩激肽降解血管擴張血管擴張血壓血壓3. 3. 醛固酮分泌醛固酮分泌 排鈉排鈉留鉀留鉀4. 4. 特異性腎血管擴張特異性腎血管擴張 卡托普利卡托普利 （開博通）（開博通）l各型高血壓：各型高血壓：降壓不伴反射性心率增快降壓不伴反射性心率增快l可預防和逆轉心血管重構，可預防和逆轉心血管重構，保護心血管保護心血管l伴有心衰、腎病的高血壓患者，可作為首選伴有心衰、腎病的高血壓

17、患者，可作為首選l改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率l首劑低血壓首劑低血壓l咳嗽咳嗽：激肽及前列腺素等的聚積：激肽及前列腺素等的聚積 l高血鉀高血鉀l胎兒：持續應用有致畸作用胎兒：持續應用有致畸作用l血管神經性水腫血管神經性水腫l腎功能受損腎功能受損氯沙坦氯沙坦( (科素亞科素亞) )AT1：血管平滑肌、心、腦及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細胞AT2：神經系統：氯沙坦，纈沙坦， 替米沙坦，坎替沙坦1. .降血壓：降血壓： 選擇性阻斷選擇性阻斷ATAT1 1受體受體 （- -）AngAng介導的血管收縮介導的血管收縮 （- -）醛固酮釋放）醛固酮釋放 （- -）

18、心肌和血管平滑肌增殖）心肌和血管平滑肌增殖氯沙坦氯沙坦( (科素亞科素亞) )口服起效快，作用維持久，口服起效快，作用維持久，24h24h平穩降壓，平穩降壓，3-63-6周后達最大效應周后達最大效應與與ACEIACEI相比，選擇性強，不影響緩激肽系統，相比，選擇性強，不影響緩激肽系統，不良反應較不良反應較ACEIACEI少，少，較少引起干咳及血管神經較少引起干咳及血管神經性水腫性水腫可用于充血性心力衰竭：減輕左心室肥厚可用于充血性心力衰竭：減輕左心室肥厚可致高血鉀可致高血鉀禁用于妊娠患者禁用于妊娠患者 中樞性降壓藥 去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥 直接擴張血管藥 神經節阻斷藥 1 1受體阻斷藥

19、鉀通道開放藥 可樂定可樂定 Clonidine （咪唑啉類衍生物）（咪唑啉類衍生物）交感中樞交感中樞興奮性神經元：興奮性神經元： 抑制性神經元：抑制性神經元： 2 1. 1. 降壓作用：降壓作用：特點：特點：l起效快，口服吸收良好，降壓效力中等偏強；起效快，口服吸收良好，降壓效力中等偏強；l用藥過程中不引起明顯的體位性低血壓；用藥過程中不引起明顯的體位性低血壓；l久用可致水鈉潴留，產生耐受性。久用可致水鈉潴留，產生耐受性。2. 2. 鎮靜作用鎮靜作用【中樞機制】【中樞機制】 1. 1. 選擇性激動延腦孤束核抑制性神經元選擇性激動延腦孤束核抑制性神經元 興奮突觸后膜興奮突觸后膜 2 2受體受體

20、外周交感神經活性外周交感神經活性血壓血壓 2. 2. 激動延髓腹外側核吻側端激動延髓腹外側核吻側端咪唑啉受體咪唑啉受體 外周交感神經活性外周交感神經活性血壓血壓 ；【外周機制】【外周機制】激動外周交感神經神經末梢激動外周交感神經神經末梢突觸前膜突觸前膜 2 2受體受體 NA NA釋釋 （負反饋）（負反饋） 血壓血壓 。1.1.中樞抑制、消化道抑制中樞抑制、消化道抑制2.2.久用可致水鈉潴留久用可致水鈉潴留合用利尿藥；合用利尿藥；3.3.停藥綜合征停藥綜合征( (反跳現象反跳現象)合用合用 受體阻斷劑受體阻斷劑- -酚妥拉明酚妥拉明1. 1. 中度高血壓：口服；中度高血壓：口服；2. 2. 高血

21、壓危象：靜脈點滴；高血壓危象：靜脈點滴；3. 3. 嗎啡類藥物所致戒斷癥狀嗎啡類藥物所致戒斷癥狀 激動延髓腹外側核吻部激動延髓腹外側核吻部1 1- -咪唑啉受體咪唑啉受體 -外周交感活性外周交感活性血壓血壓1. 1. 口服吸收良好，起效快；口服吸收良好，起效快；2. 2. 生物半衰期較長，可減少給藥次數；生物半衰期較長，可減少給藥次數；3. 3. 不良反應較輕；不良反應較輕；4. 4. 用于輕、中度高血壓。用于輕、中度高血壓。-第二代中樞性降壓藥第二代中樞性降壓藥利血平利血平 ReserpineReserpine 【藥理作用及機制】【藥理作用及機制】1.1.降壓作用降壓作用： 特點特點：起效緩

22、慢起效緩慢, ,溫和溫和, ,持久持久2. 2. 中樞抑制作用中樞抑制作用：鎮靜、安定作用。鎮靜、安定作用。機制：外周及中樞機制：外周及中樞NA能神經末梢囊泡膜上胺泵結合能神經末梢囊泡膜上胺泵結合 遞質遞質(NA,5-HT)合成合成 ,儲存儲存 ,再攝取再攝取 遞質耗遞質耗竭竭 交感神經傳導交感神經傳導 血管擴張，血管擴張，BP 利血平利血平 ReserpineReserpine【臨床應用】【臨床應用】. .輕度高血壓：復方（輕度高血壓：復方（“北京降壓北京降壓0 0號號”）. .躁狂型精神病：躁狂型精神病：【不良反應】【不良反應】. .副交感神經興奮癥狀；副交感神經興奮癥狀；. .誘發和加重

23、潰瘍；誘發和加重潰瘍；. .中樞抑制：鎮靜，嗜睡，精神抑郁癥中樞抑制：鎮靜，嗜睡，精神抑郁癥。l肼屈嗪（肼苯噠嗪） 擴張小動脈l硝普鈉擴張小動脈、小靜脈. . 起效快起效快, , 效果明顯中度高血壓；效果明顯中度高血壓；. . 不良反應多：不良反應多： 1 1）反射性興奮交感神經）反射性興奮交感神經: : 心率心率 、耗氧量、耗氧量 心悸、心絞痛：合用心悸、心絞痛：合用 阻斷劑；阻斷劑； 腎素分泌腎素分泌 水鈉潴留水鈉潴留耐受性：合用利尿藥；耐受性：合用利尿藥； 2 2）消化道癥狀：）消化道癥狀：3 3）神經系統癥狀：）神經系統癥狀： 4 4）長期大量）長期大量( (200mg/200mg/日

24、日) )：全身性紅斑狼瘡綜合征：全身性紅斑狼瘡綜合征肼屈嗪（肼苯噠嗪）肼屈嗪（肼苯噠嗪）亞硝基鐵氰化鈉亞硝基鐵氰化鈉 (NO(NO供體供體) )血管內皮細胞或紅細胞釋出血管內皮細胞或紅細胞釋出NONO血管平滑血管平滑肌細胞鳥苷酸環化酶肌細胞鳥苷酸環化酶 cGMP cGMP血管擴血管擴張血壓張血壓松弛小松弛小A(阻力血管阻力血管)后負荷后負荷血壓血壓松弛松弛V(容量血管容量血管)前負荷前負荷血壓血壓. .高血壓危象高血壓危象. .急慢性心功能不全急慢性心功能不全. .起效快，維持時間短；起效快，維持時間短；. .口服不吸收，需靜脈給藥口服不吸收，需靜脈給藥1.1.過度降壓過度降壓2.2.硫氰化物蓄積中毒：甲減硫氰化物蓄積中毒：甲減3.3.遇光易變質：遇光易變質：美加明美加明 MecamylamineMecamylamine 【作用及應用特點】【作用及應用特點】1. 1. 降壓作用強大、迅速；降壓作用強大、迅速；2. 2. 不良反應多、且較重：不良反應多、且較重： 1). 1). 體位性低血壓；體位性低血壓； 2). 2). 副交感神經節阻斷癥狀；副交感神經節阻斷癥狀； 3). 3). 反復多次給藥易出現耐受性