1、表4：保險專業(yè)代理機構(gòu)董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員任職資格申請表姓 名 ： 擬 任 職 務(wù) ：機 構(gòu) 名 稱（印章）：申 請 日 期：中國保險監(jiān)督管理委員會姓 名性 別民族照片出生年月政 治面 貌國籍身 份 證件 名 稱身份證件號碼護照號碼是否有國外居留權(quán)學 歷學 位技術(shù)職稱授予部門持有保險代理從業(yè)人員資格證書編號辦公電話移動電話傳 真E-MAIL通訊地址郵 編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學習經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學校專 業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓經(jīng)歷起止年月培訓內(nèi)容培訓單位培訓證書工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職 務(wù)證明人及聯(lián)系方式工作業(yè)績及獎懲情況申報事項保險代理機構(gòu)擬任高級管理人員應(yīng)對照如下

2、事項如實申報，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附書面材料對有關(guān)事項作出說明。不得擔任保險代理機構(gòu)董事長執(zhí)行董事高級管理人員的各種情形（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（ ） 否（ ）（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或破壞社會經(jīng)濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年是（ ） 否（ ）（三）擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關(guān)閉的法定代表人或擔任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破產(chǎn)負有個人責任或直接領(lǐng)導(dǎo)責任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（四）擔任因違法被吊銷許可證的保險

3、公司或保險中介機構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，并對被吊銷許可證負有個人責任或直接領(lǐng)導(dǎo)責任的，自許可證被吊銷之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（五）因違法行為或者違紀行為被金融監(jiān)管機構(gòu)取消任職資格的金融機構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（ ） 否（ ）（六）被金融監(jiān)管機構(gòu)決定在一定期限內(nèi)不得進入金融行業(yè)的，期限未滿是（ ） 否（ ）（七）受金融監(jiān)管機構(gòu)警告或者罰款未逾2年是（ ） 否（ ）（八）個人所負數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（ ） 否（ ）（九）正在接受司法機關(guān)、紀檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)管機構(gòu)的調(diào)查是（ ） 否（ ）（十）中國保監(jiān)會規(guī)定不適合擔任高級管理人員的其他情形

4、是（ ） 否（ ）其他應(yīng)向保險監(jiān)管機構(gòu)進行申報的各種情形（一）曾受過其他刑事處罰是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機關(guān)、紀檢或監(jiān)察部門的審查是（ ） 否（ ）（三）曾受過金融監(jiān)管機構(gòu)的行政處罰是（ ） 否（ ）（四）曾受過保險行業(yè)組織處分是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠信行為是（ ） 否（ ）（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟案件負有個人責任或直接領(lǐng)導(dǎo)責任是（ ） 否（ ）（七）曾對保險公司、保險專業(yè)代理機構(gòu)的違規(guī)行為負有個人責任或直接領(lǐng)導(dǎo)責任是（ ） 否（ ）（八）申請時仍在保險公司或其他保險中介機構(gòu)中工作或者持有股份是（ ） 否（ ）（九）曾被金融監(jiān)管機構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險監(jiān)管機構(gòu)進行任職資格審查、應(yīng)予申報的情形是（ ） 否（ ）備 注申請人應(yīng)提交的其他材料（一）關(guān)于進行任職資格審核的請示；（二）擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員身份證明、學歷證書、資格證書復(fù)印件；（四）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員在存在潛在利益沖突的機構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明。作為保險專業(yè)代理機構(gòu)擬任高級管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實、