1、衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011）核心條款（整理 共48項)章條款序號核心條款備注一、堅持醫院公益性（4）1.3.1.1將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院及支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制和醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.4.2.1建立健全醫院應急管理組織和指揮系統，負責應急管理工作。1.4.3.1開展災害脆弱性分析，明確醫院需應對的主要突發事件及應對策略。新1.4.3.2編制各類應急預案二、醫院服務（5）2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2.3.2.2建立急性創傷、急性心梗、急性心衰、腦卒中、顱腦損傷、急性呼衰等重點病種的急診服務

2、流程和規范。新2.6.1.1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。強調2.7.1.1貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行首訴負責制，設立或指定專門部門同意接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.2妥善處理醫療糾紛。三、患者安全（4）3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行查對制度，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確患者實施正確操作。3.3.3.1有手術安全核查和手術風險評估制度和流程。強調3.6.2.1嚴格執行危急值報告制度與流程。3.9.1.1有主動報告醫療安全不良事

3、件的制度和工作流程。四、醫療質量安全管理與持續改進（27）4.3.5.1實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。新4.3.5.2建立相應的資質許可授權程序和考核標準，對資格許可授權實施動態管理。新4.5.7.4對各臨床科室出院患者住院日有明確要求。新4.5.7.5對住院時間超過30天患者進行管理和評價。新4.6.8.2醫院對手術科室有明確的質量和安全指標，醫院和科室能定期評價，有能顯示持續改進效果的記錄。新4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。新4.7.5.1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。新4.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準和流程。新4.8

4、.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診室會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。4.9.1.1重癥醫學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫學科建設和管理指南（試行）的基本要求。4.9.2.1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。新4.15.5.1抗菌藥物管理有適當的組織，并制訂章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。4.15.5.2根據指導原則結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。4.15.5.3落實各類手

5、術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。新4.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。新4.15.6.2有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。新4.19.4.3建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。新4.19.5.1有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。新4.19.5.2有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度和流程。新4.19.5.4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案和實施情況記錄。新4.20.3.2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路

6、、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。4.20.5.1有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。新4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。新4.20.5.3有預防多重耐藥菌感染措施培訓。新4.27.5.1采用衛生部發布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。4.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統。五、護理管理與質量持續改進（2）5.3.2.1優質護理服務落實到位。5.3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。六、醫院管理（6）6.1.2.1在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。6.1.3.1在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。6.2.1.2醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。6.8.2.