1、九、手術治療管理與持續改進評審標準評審要點491491 實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。4.9.1.1有手術醫師資格分級授 權管理制度與規范性文 件?！綜】醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每位手術醫師。（2 ）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫師知曉率達到 100%（4）計劃生育手術醫師還須取得母嬰保健技術考核合格證書資格。【B】符合“ C，并職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。【A】符合“ B”，并手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自

2、開展手術的案例。4.9.1.2有定期手術醫師能力評 價與再授權的機制（與第 四章第三節 4.3.6 內容 相同）?！綜】1. 醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2. 手術醫師知曉率達到 100%【B】符合“ C，并有手術醫師每二年一次業務能力評價與再授權的檔案資料。【A】符合“ B”，并公開手術醫師權限，及時更新相關信息。4.9.24.9.2 實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病 情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4.9.2.1有患者病情評估與術前 討論制度?！綜】1. 有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與

3、實驗室資料等綜 合評估。2. 有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內 容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4 ）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。3. 對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4. 對相關崗位人員進行培訓。【B】符合“ C，并職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并術前討論規范，記錄完整，有術前討論質量持續改進成效。4.922根據臨床診斷、病情評估 的結果與術前討論，制訂 手術治療計劃或方案?！綜】1. 為每位手術患者制訂

4、手術治療計劃或方案。2. 手木治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施仃的手木名稱、可冃匕出現 的問題與對策等。3. 根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備?！綛】符合“ C，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。4.9.34.9.3 患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以 及其他可選擇的診療方法等。4.9.3.1在患者手術前履行知情 同意?！綜】1. 有落實患者知情冋意管理的相關制度與程序。(1) 手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。(2) 手術前應向患

5、者或其近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3) 腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷 結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者或其近親屬、授權委托人充分說 明，征得患方同意并簽署知情同意書。(4) 手術前應向患者或其近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必 要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2. 對術前履行知情冋意有明確的時限要求，并記錄。3. 知情冋意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或家屬簽署。4. 對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓?！綛】符合“ C，并

6、1. 針對不冋患者，采取通俗易懂的方式，確保知情冋意的效果。2. 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“ B”，并1. 患者及其近親屬、授權委托人對知情冋意內容充分理解。2. 知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%4.9.44.9.4 醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。4.9.4.1有重大手術報告審批制 度?！綜】1. 有重大手術(包括急診情況下)報告審批管理的制度與流程。2. 有明確需要報告審批的手術目錄。3. 對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。4. 相關人員知曉上述制度與流程?！綛】符合“ C，并職能部門履行監管職責，

7、必要時參加術前討論。【A】符合“ B”，并 審批資料完整，無違規案例。4.942有急診手術管理措施，保 障急診手術及時與安全。【C】1. 有急診手術管理的相關制度與流程。2. 對相關人員進行教育與培訓。3. 相關人員知曉上述制度和流程?！綛】符合“ C，并1. 有急診手術綠色通道的保障措施和協調機制。2. 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并多部門協調機制有效，保障急診手術及時與安全。4.9.54.9.5 手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。4.9.5.1有手術預防性抗菌藥物 臨床應用的制度。【C】1. 根據抗菌藥物臨床應用指導原則，結合本院實際，

8、制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。2. 對相關人員進行培訓。3. 相關人員知曉并執行上述制度與規范?！綛】符合“ C，并1.I類切口（手術時間w2 小時）手術，預防性抗菌藥使用比例w30%2. 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并手術預防性抗菌藥使用符合相關規范。4.9.64.9.6 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須 做病理學檢查，明確術后診斷。4.9.6.1按照病歷書寫基本規 范兀成手術記錄與術后 首次病程記錄?！綜】1. 手術主刀醫師在術后 24 小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫， 主刀

9、簽名）。2. 參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。3. 相關人員知曉上述規定。【B】符合“ C，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“ B”，并手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。4.962手術離體組織必須做病 理學檢查，明確術后診 斷，并記錄?！綜】1. 對手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程。2. 手術室有具體措施保障規定與程序的執行。3. 相關人員知曉上述制度及流程?！綛】符合“ C，并1. 對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄。2. 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。3.

10、腫瘤手術切除組織送檢率100%【A】符合“ B”，并手術離體組織送檢率 100%4.9.74.9.7 做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫療文書中。4.9.7.1制定患者術后醫療、護理 和其他服務計劃?！綜】1. 有術后患者管理相關制度與流程。（1）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。（2）每位患者手木后的生命指標監測結果記錄在病歷中。（3 ）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再 手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。2. 相關人員知曉上述制度與流程?！綛】符合“ C，并職能部門履行監管職責，

11、并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B”，并術后有醫療、護理、轉送等多部門協調服務計劃內容完整、統一，有連續性。4.9.7.2手術后并發癥的風險評 估和預防措施到位。【C】1. 醫務人員熟悉手術后常見并發癥。2. 手術后并發癥的預防措施落實到位。3. 對大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施?！綛】符合“ C”并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“ B”，并有重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理， 術后并發癥預防有效，并發癥降低。4.9.84.9.8 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分

12、析影響圍術期 質量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反 饋、改進的質量控制體系。4.9.8.1由科主任、護士長與具備【C】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫資質的人員組成質量與 安全管理小組，并有開展 工作的記錄。療質量和安全官理。2. 有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。3. 有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4. 定期開展手術質量評價。5將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6.進行質量與安全官理培訓與教冃?！綛】符合“ C,并1.

13、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2. 職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。【A】符合“ B” ,并有完整的質量管理資料體現持續改進成效。4.9.8.2醫院對手術科室有明確 的質量與安全指標，醫院 與科室能定期評價，有能 夠顯示持續改進效果的 記錄。【C】1. 醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。(1) 住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。(2) 手術后并發癥例數。(3 )手術后感染例數(按“手術風險評估表”的要求分類)。(4 )圍術期預防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質量官理的病種。2. 定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平?！綛】符合“ C,并根據數據分析，采取有針對性的改進措施?！続】符合“ B” ,并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。4.9.8.3有“非計劃再次手