1、運城崇濟醫院科室質量管理臺賬科室： _時間：年度運城崇濟醫院科室質量管理臺賬目錄一、醫療質量控制活動登記本二、急危重癥搶救記錄本三、危重疑難病例討論記錄本四、死亡病例討論記錄本五、術前討論記錄本六、科務會記錄本七、業務學習、培訓記錄本八、危急值接獲登記本九、業務查房反饋登記本十、醫療差錯登記本運城崇濟醫院醫療質量登記本科室醫療質量控制小組成員組長：質控醫師：成員：科室質控小組職責1、科室成立以科主任為組長的醫療質量控制小組，并設有專職質控醫師；科主任是科室質量控制第一責任人；2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員

2、崗位職責；3、在醫務處的指導下，負責本科室醫療質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、核心制度的落實及醫療文件書寫質量；4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。科室質控小組工作制度1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；2、質控小組的活動應至少每個月一次，對應本月質控重點內容認真分析評判本科室質量動態，總結歸納，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范

3、，強化質量和安全意識；4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，提出整改措施并實施。（）月份科室醫療質量控制活動記錄檢查時間記錄人主持人參加人員重點1、醫療文書書寫； 2、值班、交接班； 3、三級醫師查房；自查4、危重、疑難、死亡、術前病例討論；內容5、危重患者搶救； 6、臨床輸血管理；存在問題改進措施效果評價質控醫師科主任運城崇濟醫院急危重癥搶救記錄本危重患者搶救制度一、對危重患者的搶救，必須統一指揮，明確分工，密切配合，嚴密觀察，詳細記錄。結束后要認真總結經驗。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、窒息、嚴重創傷、嚴重內

4、臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、衰竭等，均屬搶救范圍。三、科內搶救由科主任、高級職稱醫師或主治醫師組織實施；門、急診搶救由門診或急診科主任組織實施。遇有重大搶救，由醫務處組織實施，院領導親臨現場指導。四、門、急診病員搶救，執行首診醫師、首診科室負責制。就近的醫師均有責任參與急救。需入院救治、診斷不明者由首診科室收容或機關指令性收容。五、在醫師未到達之前，護士可酌情先予急救( 如止血、給氧、人工呼吸、氣管插管、心電監護、吸痰、洗胃、輸液等 ) ，搶救中的口頭醫囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執行。六、搶救中要隨時做好與病員親屬的溝通和告知工作，并簽署必要的知情同意書。家屬拒絕主要檢查、

5、主要搶救措施，要告知、簽字。七、及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后6 小時內如實補記，并加注明。八、各科室應根據情況準備必要的急救用品，指定專人管理，定期檢查。搶救藥品要及時補充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時使用。危重患者搶救記錄表患者姓名性別年齡科室床號住院號臨床診斷搶救開始搶救結束搶救結果時間時間參加姓名搶救人員職稱病情變化情況：搶救經過：記錄人：年月日時分運城崇濟醫院危重疑難病例討論記錄本危重疑難病例討論制度一、危重病員和入院三天不能明確診斷者，治療組應及時組織討論；入院一周不能明確診斷者，科室應及時組織討論。二、入院后一周以上仍不能明確診斷，病情危重、治療

6、或手術難度大且復雜、涉及二個以上專科者，科室報醫務處后組織全院討論。三、科室內討論會由主管醫師提出，科室主任或帶組醫師同意并主持，科室全體醫師及有關護士參加，必要時可邀請有關科室派人參加。四、討論時，由主管醫師報告病情，主治醫師提出需要討論和解決的問題，與會者在仔細檢查病員的基礎上，要充分發表意見。主持者要歸納總結與會者意見并提出明確的診療方案，主管醫師記錄并整理，在上級醫師審查后記入病程記錄。五、討論記錄內容：1、時間、地點、主持人、參加人員。2、經治醫師報告病歷。3、討論目的。4、討論意見（每人發言記錄） 。5、結論或主持人意見。6、記錄者簽名。疑難（危重）病例討論姓名時間主持人性別年齡科

7、別地點記錄人住院號參加人員1、對本病例的診斷、治療；2、目前存在的問題，針對存在問討論目的題所采取的措施； 3、可能出現的意外情況、并發癥及預防措施、療效評估等。主管醫師匯報病情：醫師：主治醫師：副主任醫師：主任醫師：主持人意見小結：如由醫院或醫務科主持全院召開的病例討論，需要增加醫務科或院領導意見或指示運城崇濟醫院死亡病例討論記錄本死亡病例討論制度一、凡住院死亡包括入院不足 24 小時死亡和已經住院但未來得及辦好住院手續死亡者，都要組織召開死亡病例討論會。二、凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例 24 小時內進行。尸檢病例，在得到病理報告后進行，但不遲于二周。三、討論會由科主任或帶組

8、醫師主持，科室全體醫護人員參加，必要時請有關科室參加。主管醫師報告病史，與會人員分析討論，主持者歸納小結。四、死亡病例討論程序：1、討論前主管醫師或值班醫師必須完成死亡記錄；2、討論時主管醫師匯報病情摘要、治療、搶救經過、可能的死亡原因；3、討論內容應包括：診斷、治療、護理及搶救經過，死亡原因及工作中的不足和經驗教訓，是否爭取尸檢等；五、討論會指定專人記錄并整理，書寫死亡討論記錄，經科主任審查后，歸入病案；六、死亡比例討論記錄如實記錄討論內容并由專人保存備查。死亡病例討論姓名性別年齡科別住院號時間地點主持人記錄人參加人員討論目的1、對死亡原因的判定；2、評價診斷治療及其他相關行為；3、可總結的

9、經驗及應吸取的教訓，制定提高和改進措施。主管醫師匯報病情：* 醫師：* 主治醫師：* 副主任醫師：* 主任醫師：主持人意見小結：運城崇濟醫院術前病例討論記錄本術前病例討論制度一、中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。二、討論會由科主任或帶組醫師主持，主管醫師首先對檢查、診斷及依據、手術適應證、術前準備、手術方案、麻醉方式、家屬和病員的意見、術中可能發生的問題及對策、術中用血的選擇、術后主要治療及護理措施等簡明扼要地匯報，進行逐一討論。主持者小結并確定手術方案，術者及助手人選。三、討論

10、會由主管醫師記錄，按“病案書寫基本規范”要求書寫術前討論記錄。四、討論結果及所確定的診療方案應及時告知病員或家屬，并簽署手術同意書。術前病例討論姓名性別年齡科別住院號時間地點主持人記錄人參加人員（手術醫師、麻醉醫師、責任護士）討論目的術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外、防范措施及術后觀察事項、護理要求等。主管醫師匯報病情：* 醫師：* 主治醫師：* 副主任醫師：* 主任醫師：* 主持人意見小結：簽名：運城崇濟醫院科務會記錄本科務會管理制度一、科務會內容：1傳達貫徹醫院、公司以及上級衛生行政部門的各種會議精神；2組織本科室人員學習政治理論、有關法律法規、業務知識等；3研究科室年度工

11、作要點、階段工作計劃、培訓計劃等；4通報根據規定不需要在科務會上研究的其他行權事項；5其他需要科務會討論、研究、決定的事項；二、科務會根據需要隨時召開，每周最少一次；三、科務會由科室全體人員參加，科室工作人員如遇特殊情況不能參加，科務會主持人應將會議議題通知未參加人員并征求意見。四、科務會議題由主持人提出；五、科務會實行科主任負責制。在對議題進行充分討論的基礎上，由科主任作出最后決定。六、參加科務會的人員應當按時出席會議，因故不能出席會議的，須向科主任請假；七、科室工作人員必須認真執行科務會決定，不得擅自改變。如在實際執行中遇到問題需要改變原決定的，應當提交科務會重新討論決定；八、科務會記錄要

12、詳實。會議記錄包括：1）、會議名稱； 2）、會議時間地點； 3）、會議議題； 4）、會議主持人；5）、出席與缺席會議人員姓名；6）、會議記錄人； 7）、會議討論發言記錄，要記錄每位與會人員發言及不同意見及爭論；8）、會議決議及通過決議的情況。十、會議記錄要歸檔保存備查。科務會記錄本時 間地 點主持人記錄人科務會主要內容參會人員簽名：科務會記錄本時間地點主持人記錄人科務會主要內容參會人員簽名：運城崇濟醫院業務學習培訓記錄本業務學習制度一、臨床、醫技科室業務學習，兩周至少一次，具體時間根據各科室情況進行安排。二、學習內容以“三基” 、診療指南、操作規范、新技術、新知識培訓及相關法律法規為主。三、科

13、室做好業務學習、培訓記錄，個人做好業務學習筆記，醫務處定期檢查并抽查個人學習筆記。業務學習、培訓記錄本時 間地 點主持人記錄人學習主要內容參會人員簽名：業務學習、培訓記錄本時間地點主持人記錄人學習主要內容參會人員簽名：運城崇濟醫院危急值管理登記本“危急值”管理制度一、危急值的定義： “危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數值稱為“危急值” 。二、凡檢驗科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的

14、結果為“危急值”，應及時復核一次，同時電話報告臨床科室，并按要求記錄，如兩次復查結果相同，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室。三、臨床科室僅醫務人員能接有關“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。四、護士在接獲“危急值”電話時，除外，還應立即將檢查結果報告主管醫師（或當班醫師），記錄匯報時間、匯報醫師姓名。五、 醫師接獲“危急值”報告后，應根據該患者的病情，結合“危急值”的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定；并在病程記錄中

15、詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫師有向上級醫師報告的內容、上級醫師查房情況。危急值報告記錄單患者姓名性別年齡檢查項目危急值情況報告接報 告時間報告人獲科室接獲人簽 名注：登記時間具體到分鐘。危急值接獲記錄單報匯報患 者性年檢查項目危急值情況告報告接獲人接獲時間醫匯報時間結果姓 名別齡科人簽 名師姓室名注：登記時間具體到分鐘。運城崇濟醫院業務查房反饋登記本運城崇濟醫院醫療差錯、事故討論登記醫療差錯、事故登記報告處理制度一、發生醫療差錯、事故時，應立即向醫務處口頭報告，并將時間、經過、性質、處理意見，整理成書面材料，上報醫務處。二、醫療差錯或事故發生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。三、問題發生后先由科內負責組織討論、處理，必要時醫務處可派人協助解決。四、如形成糾紛，科內指定專門人員接待家屬。五、如需