農村貧困患者先診療后付費結算協議書(共2頁)_第1頁
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文檔簡介

1、精選優質文檔-傾情為你奉上西平縣人民醫院農村貧困患者“先診療、后付費”住院費用結算協議書甲方：西平縣人民醫院乙方：（患者）為深入貫徹落實國家衛計委關于農村貧困住院患者縣域內先診療后付費工作方案的通知有關要求，優化住院費用結算服務模式，切實減輕農村貧困患者墊資壓力和費用負擔，更好地為農村貧困群眾提供優質、便捷的住院診療服務，經甲乙雙方友好協商，簽訂本協議。1、 符合醫保規定疾病住院條件的參保患者，在甲方住院治療時，持城鄉居民醫保參保證、有效身份證明和扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關證明（貧困戶精準脫貧明白卡）辦理住院手續，簽訂“先診療后付費”協議后，乙方不再向甲方交納住院押

2、金，直接住院治療。在辦理住院手續時，甲方住院收費處收存乙方城鄉居民參保證、扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關證明（貧困戶精準脫貧明白卡）原件及有效身份證明復印件。二、乙方住院期間，甲方為乙方提供日費用清單，以便乙方查詢，如需使用自費藥品（材料）需提前告知患者或者家屬，并簽訂告知書。三、當乙方住院時間長、醫療費用較高時，其住院費用實行分段結算辦法：住院治療費用每滿5000元時，乙方應按城鄉居民醫保報銷比例向甲方做一次結算，到住院處支付個人所需承擔費用，如乙方不及時結算，甲方有權終止協議。五、乙方出院時，住院費用按規定由基本醫保基金、大病保險資金、大病補充保險等相關規定進行報銷，余下應由乙方承擔的自費費用應在辦理出院手續時向甲方結清，否則甲方有權暫時扣押乙方相關證件。六、對于惡意拖欠住院費用的，甲方有權終止為其提供“先診療后付費”優惠政策（急危重傷病除外），并向縣醫保及農合經辦機構、醫療救助基金管理部門和相關民政救助部門報告有關信息，暫停其醫保待遇和相關民政救助待遇，直到所欠費用全部還清。同時甲方有權根據合同約定，向人民法院起訴，申請相關部門對惡意欠款人員實施制約或懲罰措施，以維護自身合法權益。七、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。八、本協議自簽訂之日起生效。患者家庭詳細住址：患者身份證號碼：聯系人： 與乙方關系： 聯系

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