1、動脈粥樣硬化中醫辯證論治研究進展         【關鍵詞】  動脈粥樣硬化   動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，As )是心腦血管病的主要病理基礎，目前關于As的病因較一致的看法是，由損傷、炎癥、免疫功能障礙三者相結合作用的結果。西醫對As的治療手段雖有了長足發展，但一些副作用和復發率及致死率仍居高不下。中醫對As進行辨證論治，可以發揮中醫藥復方全面調節機體機能和多途徑、多環節、多靶點干預的優勢,通過調血脂、抗氧化、保護EC功能、抗血小板粘附聚集、抗血栓及抗SMC增殖等

2、,全面干預As的發生、發展，彌補了西醫治療的不足。近年來祖國醫學治療As取得了一定進展,本文就此做一綜述。   1  中醫對的As總體認識   As的臨床表現,可涉及祖國醫學“眩暈”、“頭痛”、“健忘”、“癡呆”、“中風”、“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、“痰飲”、“水腫”等病癥。其病理機制中,痰、瘀、毒是實體要素，而這些要素的產生是臟腑功能失調的結果，傳統中醫根據辯證經驗認為As的產生與脾、腎、肝三臟關系最為密切。因此，祖國醫學在重視As從痰、瘀、毒論治的同時，更注重把As放在脾、腎、肝等“臟腑失調”這個復雜的“關系網”中，從相互作用的矛盾

3、關系上來認識As的發病機制和辨治規律，從而進行有效的辨證論治。   2  中醫在As的辨證論治上的研究進展   2.1  補腎祛瘀化痰法   腎主津液，對津液的貯存、分布、利用及津、液、精、血之間的轉化起主導作用。中年以后腎元虧虛，精氣漸衰。若腎陽虛，則水不生土，衍生痰濁；腎陰虛，更可火化熱生，煉液為痰，痰濁壅塞脈道，血滯成瘀。痰瘀互結，著于血脈，交結凝聚，即形成粥樣斑塊。針對于此，應從治腎入手，以調節陰陽平衡，穩定機體內環境；同時還需通過消痰化瘀，祛除病理產物，阻止或逆轉其實質性病理改變。研究表明補腎祛瘀化痰法具

4、有調脂、抗氧化、抗血栓、改善血液流變學、抑制平滑肌細胞增殖等綜合的抗As的作用1。益壽調脂片是名中醫朱秉匡經驗方,經臨床和實驗觀察發現,能顯著降低高脂血癥患者及實驗性高脂血癥大鼠和家兔血脂,提高As家兔SOD活性和NO水平,降低MDA 水平,減少主動脈斑塊,作用優于舒降之。研究證實,補腎護脈方能降低實驗性As家兔的血脂,降低主動脈內膜中斑塊總面積、斑塊最大厚度、內膜與中膜厚度比值,抑制肝細胞脂變程度和減輕心肌內小As的嚴重度；臨床研究證實,補腎護脈膠囊改善As患者自覺癥狀有效率為70%, 降低TG最為顯著, 提高HDL。溫腎回陽方四逆湯可明顯縮小主動脈內膜脂質斑塊面積,降低血清TC、TG、LD

5、LC、apoB及ET和MDA濃度,提高血清NO水平、apoA含量與血漿SOD活性,從而起到抗As作用。   2.2  健脾消痰化瘀法   As多見于中老年人，這些人群脾的“內運化”功能減弱，散精不利，陰陽失衡，對原系水谷精微之血脂，易化生為痰濁，正如證治匯補所言：“脾虛不運清濁，停滯津液而為痰生”，痰流滯于血脈，則形成痰瘀交結證。故論治As要從健脾消痰、活血化瘀入手。研究證實健脾消痰化瘀方(人參 、茯苓 、酒大黃 、山楂 、水蛭)可降低血清TC、TG。升高高密度脂蛋白(HDLC)，減少血清LPO含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)的活力,以達

6、到降脂、保護動脈內膜免遭自由基損傷、抑制As斑塊的作用。趙學軍等證實理脾化痰方能阻抑早期As的形成,觀察組主動脈內膜相對厚度小于模型組，VSMCski267 的表達率和凋亡的VSMCs陽性率均低于模型組。   2.3  疏肝理氣瀉濁法   肝主疏泄，氣血津液的運行、脾精的運化等均依賴于肝氣的暢達。若肝失疏泄，氣機不暢，則津血輸布代謝失常。可化生痰濁、瘀血。As是痰瘀同病，其病理過程與肝失疏泄密切相關。基于此，論治As，在強調痰瘀同治的同時，要重視疏肝調肝藥物的配伍應用。疏肝調血方對實驗性As病變模型具有調整血脂蛋白，減少動脈壁厚度及As面積；調

7、節血清鈣離子及環核苷酸的比值；顯著降低血管平滑肌細胞內LPO含量。明顯提高SOD的活性等作用，從而使As病變減輕或趨向靜止79。另有學者認為，痰瘀阻滯、肝氣虛衰是As的主要病機之一，有逐瘀化痰通絡、暖元溫肝作用的血脈舒，可有效地降低 TC、LDLC及載脂蛋白B 提高血SOD含量，降低LPO，調整血栓素與前列環素的平衡，減少主動脈內膜粥樣斑塊面積、內膜厚度及組織學的異常改變10。王學嶺等11應用調肝導濁湯觀察體外培養肝細胞膜LDL受體mRNA 水平,發現肝細胞膜LDL受體水平增加不僅超過未用藥的高脂血清培養組,而且高于正常組,中藥的作用強于高脂負荷引起的負反饋調節。提示調肝導濁中藥可能直接作用于

8、肝細胞LDL受體基因,或影響基因表達某個環節而使轉錄增加,通過誘導肝細胞LDL受體基因表達而降血脂,從而發揮抗As作用。   2008年2月張衛娜等：動脈粥樣硬化中醫辯證論治研究進展第1期2008年2月河北北方學院學報（醫學版）第1期2.4  祛痰化濁法   導致As的首要因素是血脂過高，脂質代謝失調，而高脂血癥根據其臨床表現，可歸屬于中醫學痰濁、痰瘀之范疇。淵源于黃帝內經的膏脂學說是中醫認識本病的重要理論依據 。靈樞·衛氣失常論曰：“人有脂有膏，有肉”，而若脂膏過多則有形體變化，此內經稱為“膏人”、“脂人”，少則“體無膏澤”。膏脂與

9、津液同源，是津液之稠濁者，并能化入血中。若攝入過多，利用、排泄失常，均可使血液變稠而為痰濁。結合微觀研究分析，低密度脂蛋白(LDL)升高是As最主要的致病因素之一。有報道提示：痰證病人的抗氧化能力顯著降低，體內氧化修飾的LDL明顯升高12。另有報道顯示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病痰濁型患者，血清總膽固醇(Tc)、三酰甘油 (TG)，以及 LDL等含量均明顯高于非痰濁型患者和正常人(P0.01)而且As性指數與痰濁型呈顯著正相關13。近數十年來臨床廣泛應用復方陳皮苷、澤瀉降脂片、白金降脂丸治療高脂血癥、冠心病，以治痰的手段達到降脂祛濁的目的。藥理研究亦表明，化痰方藥在降低TC、LDL 和對抗脂斑形成

10、方面具有顯著作用14；滌痰湯具有促進脂質排泄的作用15。   2.5  活血化瘀法   As的發生發展，以動脈壁內皮細胞 (EC)損傷為始動因素，血小板黏附聚集、釋放生物活性物質和平滑肌細胞(SMC)增殖為主要環節，脂質浸入，動脈壁彈性纖維破壞，引起動脈管腔狹窄為病理結局。這些病理改變屬于中醫學“瘀血”的范疇。有研究表明，以血瘀為主的冠心病患者，冠狀動脈均有器質性病變，冠狀動脈造影顯示顯著冠狀動脈狹窄的比例高達94%16。有人對73例冠心病患者進行辨證分型，并與冠狀動脈造影所見進行對比分析后指出，73例冠心病患者中均有不同程度的血瘀表現，冠狀動

11、脈血管病變支數越多，狹窄程度越重17。近年的研究也證實，活血化瘀方藥防治As，有調脂、抑制SMC增殖、抑制血小板功能及調節前列腺素I/血栓素A平衡、保護EC、抑制脂質過氧化反應、抑制及消退粥樣斑塊等作用18。   2.6  清熱解毒法   毒邪作為一種致病因素，有外來之毒、內生之毒之分。內生之毒常發生于內傷雜病的基礎上，多由諸邪蓄積，交結凝滯而成。現代醫家通過臨床實踐發現內毒與絡脈病患密切相關，并認為毒邪瘀阻絡脈正是此類病患病位深，病情重，病勢纏綿難愈的機緣所在19。As作為絡脈病患與毒邪密切關聯。研究表明，感染、炎癥與As和冠心病的發生與發展

12、具有一定的相關性，慢性潛在性的感染誘導多種細胞因子的產生、黏附因子的表達，可能是刺激As炎癥反應的始動因子之一20。感染、炎癥在一定程度上反映了毒邪的病理變化，也可以說此印證了毒邪與As的相關性。毒邪的現代醫學觀認為：各種致病微生物可認為是中醫外毒的一部分。現代醫學的毒性氧自由基、興奮性神經毒、酸中毒、微生物毒、鈣離子超載、凝血及纖溶產物、微小血栓、血脂、突變細胞、自身衰老及死亡細胞、致癌因子、炎性介質和血管活性物質的過度釋放等 ，均可看成是中醫的毒邪，這些疾病過程中形成的“內生毒邪”，直接影響著疾病的病理變化、預后和轉歸。有研究認為As屬熱毒內盛，痰瘀阻絡，而選用復方薟草合劑以清熱解毒、利濕

13、通絡，通過降脂，減輕脂質過氧化反應，抗炎、抑制免疫損傷等，而起到對抗As內皮細胞損傷的作用1。            2.7  活血解毒化痰法   痰濁、瘀血、毒邪三者并不是孤立存在的，而是具有密切關系。痰飲、瘀血作為津液代謝的病理產物，其本身皆能化毒為害，形成痰毒、瘀毒，且津血同源，痰瘀相關 ，毒 、痰 、瘀三者相互促生 ，形成惡性循環 ，以毒為引發關鍵，以痰、瘀為有形之病灶，從而形成痰瘀毒互結的局面21。正與現代醫學因炎癥而致As灶相合，中醫對As的形成，概言之

14、，正是“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”。對于As與痰瘀之間的關系， 1994年被提出痰瘀同病這一學術觀點后，現在越來越為大量的臨床與實驗研究證實。As痰瘀互結證，其病理表現為高凝狀態、氧自由基的損傷、高脂血癥、微循環障礙及微量元素變化異常等，這些病理變化纏綿難愈就會蘊久成毒，形成痰瘀毒互結的狀態。臨床上依據此理論基礎用滋陰清熱解毒、活血化痰散結的方藥組成解毒軟脈方治療As，可顯著降低血液黏滯性，調節血脂水平，減小As面積22。   3  展望   目前，As斑塊中的不穩定斑塊及其引發的心腦血管事件，已引起醫學界廣大學者的高度重視。近

15、年來的基礎和臨床研究取得了巨大成績，但不穩定斑塊的確切發病機制仍不十分清楚,臨床治療缺乏針對性、專一性。中醫藥治療具有多靶點干預的優勢,從中醫辯證論治As有望在一定程度上穩定斑塊，減少心腦血管事件的發生。但目前中醫藥對As病人的臨床研究仍存在樣本例數過少，缺乏嚴格隨機對照，可重復性差等不足，多數臨床研究缺乏與之密切相關的基礎實驗研究。進一步研究應按照臨床藥理實驗管理規范和循證醫學的要求，開展多中心臨床研究，以便科學證明其防治As的療效。同時應加強基礎研究，從分子水平探討中醫藥干預不穩定斑塊的作用機制，為從中醫辯證論治As確定新的治療靶向提供理論與試驗依據, 從而進一步有效防治As。【參考文獻】

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