1、等級醫院評審需要培訓的內容一、培訓流程： 全年培訓計劃 培訓通知 培訓簽到表 現 場照片 培訓課件培訓考核試題及成績 培訓筆記二、培訓要求：不同的培訓， 培訓要求也不盡相同。 部分培訓， 要求對培訓內容完全 掌握，在評審細則上，該部分內容要求相關人員“知曉”，則相關人員必須牢 牢記住（如工作制度、崗位職責、診療規范等）；其余培訓，應掌握考核試題 內容，評審專家會對該部分試題作抽查提問；考核試題應盡量包含培訓重點內容，標準試題為10 道選擇（ 50 分）， 5個判斷（ 20分）， 2 個簡答（ 30分）；評審期間培訓試題被抽查時，必須回答 正確。培訓考核，盡量不要每人每次都是滿分試題，無法體現持

2、續改進過 程。 三、全院培訓醫務科需保留培訓計劃、培訓通知、簽到表、現場照片、培訓課件、 培訓考核試題及成績； 培訓個人需保留培訓筆記； 四、科室內培訓 科室內保留材料為除培訓通知外其余 6 項。早節評審條款需要培訓的內容涉及科室分類及要求第早醫 院 功 能 任 務四、應急 管理143.1開展災害易損性分 析，明確醫院需要應 對的主要突發事件及 應對策略A 定期進行災害易損 性分析，對應對的重點 進行調整，對相應預案 進行修訂，并開展再培 訓與教育。A、重大傳染 病歸院感科B、重大自然 災害歸保衛科144.1開展全員應急培訓和 演練，提高各級、各 類人員的應急素質和 醫院的整體應急能力C 醫院

3、有安全知識及 應急技能培訓及考核計 戈定期對各級各類人 員進行應急相關法律、 法規、預案及應急知識、 技能和能力的培訓，組 織考核。B培訓考核的內容涵蓋 了本地區、本院需要應對 的主要公共突發事件。A、重大傳染 病歸院感科B、重大自然 災害歸保衛科1.院級安全知 識與應急技 能；有計劃、培訓、 考核；五、臨床醫學教 育及科 研1.521承擔醫學院校醫學生 的臨床教學和實習任 務或承擔本地區全科 醫師培養C承擔對鄉鎮衛生院及 村衛生室的人員培訓任 務。科教科2院級鄉醫培 訓第早 醫 院 服 務一、預約 診療服 務2.1.4.1建立與掛鉤合作的基 層醫療機構的預約轉 診服務B有提咼轉診質量的相 關

4、培訓和指導醫保科3院級：預約與 轉診制度流程二、門診 流程管 理223.2有門診突發事件預警 機制和處理預案，提 高快速反應能力C有應急預案，包括建 立組織、設備配置、人 員技術培訓、通訊保障、 后勤保障等。醫院辦公室、 醫務科、護理 部、設備科、 總務科1.門診門診突 發事件處理預 案培訓，門診 應急技能培訓 見 全院心肺復蘇 培訓三、急診 綠色通 道管理231.3急診醫務人員經過專 業培訓，能夠勝任急 診工作，考核達到“急 診醫師、護士技術和 技能要求”C 1、急診醫護人員全 部經過急診專業培訓， 能夠勝任急診工作，考 核達到急診醫師、護士 技術和技能要求”，有考 核記錄。2、若設急診監

5、護室，則固定醫師與護 士均經ICU專業培訓，技 能考核合格。3、有年度 的培訓計劃并組織落 實。B 對輪轉的醫師和護 士有上崗前質量與安全 工作培訓與教育的記 錄。A 急診科醫護人員的 技能評價與再培訓間隔 時間原則上不超過2年， 有記錄。醫務科、科教 科、護理部急診急診專 業年度培訓計 劃（理論與操 作、各種設 備）計劃、培 訓、考核、再 培訓2.3.3.1加強急診檢診、分診， 及時救治急危重癥患 者，有效分流非急危 重癥患者C檢診、分診人員經過 培訓，掌握履職要求。醫務科、科教 科、護理部急診分診培訓2.3.4.2（）對急性創傷、農藥中 毒、急診分娩、急性 心肌梗死、急性腦卒 中、急性顱腦

6、損傷、 咼危妊娠孕產婦等重 點病種的急診服務流 程與服務時限有明文 規定，能落實到位B有培訓與教育，措施 落實到位。醫務科、科教 科、護理部急診重點病種 的急診服務流 程與服務時限2.3.5.2醫護人員能夠熟練、 正確使用各種搶救設 備，掌握各種搶救技 能，包括心肺復蘇技 能C 1、有急診醫護人員技 能培訓與考核，技能評價 與再培訓相關制度，并組 織實施，對于培訓不合格 人員實行離崗培訓。2、 經培訓后，醫護人員具備 心肺復蘇基礎理論、基本 知識和操作技能，正確使 用急診科內的各種搶救 設備。醫務科、科教 科、護理部見2.3.1.3條款2.361有科主任、護士長與 具備資質的質量控制 人員組成

7、質量與安全 工作小組，并有開展 工作的記錄有能夠顯 示，醫院與科室能定 期評價，持續改進效 果的記錄C 對各項規章、制度、 規范等管理文件定期研 討與修訂，并有培訓、 試用、再完善的程序。醫務科急診規章制 度培訓四、住 院、轉 診、轉科 服務流 程管理241.1完善患者入院、出院、 轉科服務管理工作制 度和標準，改進服務 流程，方便患者B 有對員工進行服務 流程培訓的相關制度并 執行，當服務流程變更 時對相關人員進行再培 訓。醫務科、護理 部4.全院住院服 務流程培訓六、保障 患者合 法權益2.6.5.1醫院針對醫務人員開 展維護患者合法權 益、醫患溝通等培訓， 相關醫務人員能夠知 曉并遵循C

8、對醫務人員進行維 護患者合法權益、知情 同意以及告知方面培 訓。醫務科5.全院醫護加 強醫患溝通， 維護患者知情 權利七、投訴管理2.7.1.1（）貫徹落實醫院投訴 管理辦法（試行）， 實行“首訴負責制”， 設立或指定專門部門 統一接受、處理患者 和醫務人員投訴，及 時處理并答復投訴人C定期對員工進行醫療 糾紛案例分析、醫療安全 教育培訓及相關法律法 規培訓和考試，有獎罰措 施。醫務科6.全院醫療安 全法律法規、 醫院投訴管理 辦法培訓2.741對員工進行糾紛防范 及處理的專門培訓， 有記錄C對員工進行糾紛防 范及處理的專門培訓， 有完整相關資料（每年 至少一次）。醫務科7.全院醫療糾 紛防范

9、及處理 培訓八、就診 環境管 理2.8.6.1落實創建“平安醫院” 有措施，構建和諧醫 患關系、優化醫療執 業環境有成效C開展相關的培訓與教 育宣傳科8.全院創建平 安醫院培訓第早 患 者 安 全四、執行 手衛生 規范，落 實醫院 感染控 制的基 本要求3.4.2.1（）醫護人員在臨床診療 活動中應遵循手衛生 相關要求C對員工提供手衛生培 訓醫務科9.全院手衛生 培訓九、妥善 處理醫 療安全 （不良） 事件391.1（）有主動報告醫療安全 （不良）事件的制度 與工作流程C有對員工進行不良 事件報告制度的教育和 培訓。醫務科10.全院不良 事件報告制度第 四 早 醫 療 質 量 安 全 管 理

10、與 持 續 改 進一、醫療 質量管 理組織4.1.1.1有健全的質量管理體 系，院長疋第責任 人A院長從人力資源、財 力、管理技能培訓方面 對各相關委員會開展質 量與安全管理活動提供 支持。辦公室、人事 科二、醫療 質量管 理與持 續改進4.222執行醫療質量管理制 度，重點是核心制度C 有醫院及科室的培 訓，醫務人員掌握并遵 循本岡位相關制度。醫務科11.全院核心 制度培訓 科室工作制 度及崗位職責 培訓4.2.2.3有臨床技術操作規范 和臨床診療指南C對醫務人員進行培訓， 使醫務人員掌握并嚴格 遵循本專業岡位相關規 范和指南開展醫療工作。醫務科科室診療規 范及指南培訓4.2.3.1堅持“嚴

11、格要求、嚴 密組織、嚴謹態度”， 強化“基礎理論、基 本知識、基本技能” 培訓與考核C 1、有各專業、各崗 位三基”培訓及考核制 度。2、有根據不同層次 及專業的衛生技術人員 的三基”培訓內容、要 求、重點和培訓計劃。 B 落實培訓及考核計 戈V,在崗人員參加三基” 培訓覆蓋率 95%醫務科、科教 科12.全院醫護三基培訓 計劃、培訓制 度臨床科 室三基培訓4.2.4.2落實患者安全目標C組織患者安全目標” 相關制度的員工培訓與 考核。員工對患者安全目 標的知曉率 90%醫務科13.全院患者 安全目標培訓4.243開展防范醫療風險確 保患者安全的相關知 識、技能的教育與培 訓C 1、有防范醫療

12、風險 的相關教育與培訓，其 中包括患者安全典型案 例的分析。2、有針對共 性及各科室專業特點制 定相關教育與培訓的課 程內谷，對重點科室、 重點崗位、重點人群的 培訓率大于70%。3、有 針對醫療風險防范的工 作制度、流程、規范、 預案等進行培訓的計劃 并實施。B 對重點科室、重點岡 位、重點人群的培訓率 大于85%。A 對重點科室、重點岡 位、重點人群的培訓率 大于95%。醫務科、科教 科14.全院醫療 風險防范的工 作制度、流程、 規范、預案培 訓 計劃、患者安 全典型案例 重點科室 醫 療風險防范培 訓4.2.5.1醫院與職能部門領導 接受全面質量管理培 訓與教育，至少掌握 1-2項質量

13、管理改進方 法及質量管理常用技 術工具，改進質量管 理工作C 醫院領導與職能部 門管理人員接受全面質 量管理培訓與教育。辦公室15.醫院院領 導與職能部門 管理人員質 量管理培訓4.2.5.2各科室質量與安全管 理小組成員，具有相 關質量管理技能，開 展質量管理工作C各臨床、醫技科室質 量管理小組人員，接受 質量管理相關技能培 訓。辦公室、醫務 科、科教科16.全院各臨 床、醫技科室 主任及質控 員質量管理 相關技能培 訓4.2.6.1有全員質量與安全教 育和培訓C 1、根據年度質量與 安全管理目標，制疋教 育培訓計劃。2、開展院 科兩級的質量與安全教 育和培訓，有記錄。B 定期開展形式多樣

14、的全員質量與安全教育 和培訓。A培訓效果明顯。經過 培訓，全員牢固樹立質 量和安全意識，管理人 員能運用PDCA方法持 續改進質量管理工作， 員工能夠主動參與。辦公室、人事 科、醫務科、 科教科17全院人 員質量與安 全培訓 有計劃、有培 訓，有 記錄四、臨床 路徑與 單病種 質量管 理與持 續改進442.1遵照循證醫學原則， 結合本院實際，制定 本院執行文件，實施 教育培訓C對相關的科室人員 實施臨床路徑與單病種 質量管理”教育、培訓與 考核，包括患者的知情 同意。醫務科18、全院相關 科室臨床路 徑與單病種質 量管理教育、 培訓五、住院 診療管 理與持 續改進4.5.1.1由具有法定資質的

15、醫 務人員為患者提供病 情評估/診斷C有對醫務人員進行患 者病情評估的相關培訓。醫務科、科教 科19全院醫 護病情評估培 訓4.5.2.1按照醫院現行臨床診 療指南、疾病診療規 范、藥物臨床應用指 南、臨床路徑，規范 診療行為C對醫務人員進行相關 培訓與教育。醫務科、科教 科20全院培 訓藥物臨床應 用指南、臨床 路徑4.523規范使用與管理抗菌 藥物C實行三級管理，臨床 醫師經過培訓、考核合格 后方可授予三級管理的 處方權。藥劑科、科教 科、醫務科21全院培 訓規范使用 與管理抗菌藥 物4.5.6.1由科主任、護士長與 具備資質的人員組成 質量與安全管理小 組，負責本科室醫療 質量和安全管理

16、C進行質量與安全管理 培訓與教育辦公室科室質量與安全管理培訓4.5.6.3根據病歷書寫基本 規范，對住院病歷 質量實施監控與評價C將病歷書寫基本規范 作為醫師崗前培訓的基 本內容之一，醫師知曉率 100%。醫務科、病案 室22全院醫 師病歷書寫基 本規范培訓六、手術 治療管 理與持 續改進4.6.2.1有患者病情評估與術 前討論制度C對相關崗位人員進行 培訓。醫務科23全院手術 科室病情評估 與術前討論制 度培訓4.6.3.1在患者手術前履行知情同意C對臨床科室手術醫師 進行相關教育與培訓。醫務科24全院手術 科室手術前 履行知情同意 培訓4.6.4.1有重大手術報告審批 制度C對臨床科室手術

17、醫師 進行相關教育與培訓。醫務科25全院手術 科室重大手術 報告審批制度 培訓4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全C對相關人員進行教 育與培訓。醫務科26全院手術 科室急診手 術管理措施培 訓465.1按照外科手術部位 感染預防和控制技術 指南（試行）要求并 規范外科手術部位感 染的預防與控制工 作，有手術預防性抗 菌藥物臨床應用的制 度C 對相關人員進行培 訓。藥劑科、醫務 科27全院手術 科室外科手術 預防性抗菌藥 物臨床應用培 訓4.6.8.1有科主任、護士長與 具備資質的人員組成 質量與安全管理小 組，并有開展工作的 記錄C進行質量與安全管理 培訓與教育。辦公室科室

18、質量與安全管理培訓468.3（）有“非計劃再次手術“的監測、原因分析、 反饋、整改和控制體 系C 對臨床手術科室醫師 與護士培訓。醫務科、護理 部28全院手術 科室醫護人員 非計劃再次手 術制度與流程 培訓七、麻醉 管理與 持續改 進4.7.1.3麻醉醫師經過嚴格的 專業理論和技能培 訓，完成繼續教育C 1、麻醉醫師經過嚴 格的專業理論和技能培 訓，考核合格。2、每一 位麻醉醫師均經心肺復 蘇高級教程培訓，能熟 練掌握。跟蹤取新指南， 及時更新心肺復蘇流 程。醫務科、麻醉 科29全院麻醉 醫師專業理 論培訓技能 培訓 心肺復蘇咼級 教程培訓4.7.5.1全身麻醉后的復蘇管 理措施到位，實施規

19、范的全程監測B 對麻醉復蘇的醫護人 員進行疋期培訓與考核。醫務科、麻醉 科麻醉科麻醉醫 護定期培訓4.761建立術后、慢性疼痛、 癌痛患者的鎮痛治療 管理的規范與流程， 能有效地執行C對參與疼痛評估與 治療的相關醫護人員進 行定期培訓與考核。醫務科、麻醉 科麻醉科麻醉 及疼痛醫護人 員疼痛評估與治 療定期培訓4.782開展質量與安全管理 培訓（麻醉管理與持 續改進）C 1、依據醫院質量與安 全管理計劃，制定本科 室質量與安全培訓計劃 并實施。2、相關人員知 曉培訓內容，掌握并執 行核心制度、崗位職責、 診療規范、技術操作常 規并嚴格遵循。B 對質量與安全管理 的培訓重點內容進行考 核。醫務科、

20、麻醉 科麻醉科質量與安全培 訓計劃、培訓、 考核八、重癥 醫學管 理與持 續改進4.8.1.2重癥醫學床位設置與 人力資源配置符合重癥醫學科建設與 管理指南（試行） 的基本要求C 醫護人員經過專業 培訓，掌握重癥醫學的 基本技能要求，具備獨 立工作能力。醫務科、重癥 醫學科30院級重癥 醫學的基本技 能專業培訓4.8.2.1（）有重癥醫學科工作制 度、岡位職責和技術 規范、操作規程。重 癥監護患者入住、出 科符合指證，實行“危 重程度評分”有對上述制度、職責、規 范及標準、流程的培訓。（重癥醫學科各項規章 制度、岡位職責和技術規 范、操作規程；重癥醫學 科收住患者的范圍、轉入 和轉出標準及轉出

21、流程； 入住重癥醫學科的患者 實行疾病嚴重程度評估； 儲備藥品、一次性醫用耗 材管理和使用的規范與 流程）醫務科、重癥 醫學科重癥醫學科工 作制度、崗位 職責和技術規 范、操作規程 等培訓4.831醫護人員實行資格、 技術能力準入及授權 管理C 1、對醫護人員進行重 癥醫學專業理論和技能 培訓，考核合格后方可 獨立上岡。2、護理員、 保潔員經過相關知識培 訓考核后上崗。A 有定期考核與再培 訓、再授權管理，保證 醫護人員技術能力，呈 持續提咼狀態。醫務科、重癥 醫學科重癥醫學科醫 護人員理論 考核技能考 核護理員、保潔 員相關知識 培訓九、感染 性疾病 管理與 持續改 進491.1健全傳染病防

22、治與醫 院感染管理組織架 構，完善管理制度并 組織實施C開展相關制度、規范 的培訓。（感染管理相關 的制度、流程、崗位職 責、診療規范等）感控科31院級院感 科，感染性疾 病科，傳染病 科感染管理相關 制度、流程、 崗位職責、診 療規范培訓4.921根據相關法規要求設 置感染性疾病科，其 建筑規范、醫療設備 和設施，人員應符合 國家有關規范C對醫護人員進行相關 制度、規范的培訓。感控科同上4.922對感染性疾病科或傳 染病分診點工作人員 進行崗前培訓C 1、有感染性疾病科或 傳染病分診點工作人員 崗前培訓計劃，培訓內 容至少包括：（1）有關 傳染病防治的法律、法 規、部門規章、工作制 度。（2

23、）感染性疾病的 流行病學、預防、診斷、 治療、職業暴露處理和 防護等內容。2、落實培 訓計劃，考核合格后方 可上崗，對不合格人員 實行離崗再培訓。A 根據新頒布或修訂 的規章規范定期對工作 人員進行再培訓。感控科感染性疾病科 醫護人員崗 前培訓考核、 再培訓4.9.3.2按照醫療廢物管理 條例要求，規范處 理醫療廢物C 對相關人員進行培 訓，醫療廢物、污水處理 人員知曉相關規定并能 嚴格遵照執行。感控科32院級院感 科，感染性疾 病科，傳染病 科血液透析 科規范處理醫 療廢物培訓4.9.4.1有專門部門或專職人 員負責傳染病疫情報 告與管理工作，突發 公共衛生事件與傳染 病疫情監測信息報告 規

24、范，實行網絡直報。C有傳染病疫情報告、 登記、核對以及獎懲等相 關制度并組織培訓，相關 人員知曉有關規疋。感控科33院級院感 科，感染性疾 病科，傳染病 科傳染病疫情 報告、登記、 核對以及獎懲 等相關制度培 訓4.9.5.1定期對全體工作人員 進行傳染病防治知識 和技能的培訓與傳染 病處置演練C 1、有全員傳染病防治 知識和技能培訓的計 戈嘰2、定期開展傳染病 防治知識和技能培訓， 內容包括：（1）傳染病 防治的法律、法規、規 章、技術操作規范。（2） 傳染病流行動態、診斷、 治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規范 與處置流程。（4）職業 暴露的預防和處理等。感控科34全院工作人 員傳

25、染病防 治知識和技能 培訓、演練定 期十、中醫 管理與 持續改 進4.10.1.1中醫科設置符合衛生 部綜合醫院中醫臨 床科室基本標準等 法規基本要求C護士接受過中醫藥知 識技能岡位培訓。護理部34全院工作人 員傳染病防治 知識和技能培 訓、演練定期4.10.2.1有中醫科的工作制 度、崗位職責及體現 中醫特色的診療規范C根據中醫特色，開展 培訓與教育活動，并有 相關記錄。醫務科中醫科全 體中醫科工 作制度、崗 位職責、診療 規范培訓十一、康 復治療 管理與 持續改 進4.11.2.2制定康復相關的醫療 文書書寫要求、質量 控制標準、康復意外 緊急處置預案C 對相關人員有上述內 容培訓與考核（

26、康復相關 的醫療文書書寫要求和 質控標準，康復意外緊急 處置預案與流程）。醫務科、康復 科康復科全體康 復相關醫療文 書書寫要求、 質量控制標 準、康復意外 緊急處置預案 培訓十四、藥 事和藥 物使用 管理與 持續改 進4.14.1.3根據醫院功能任務及 規模，配備要學專業 技術人貝，岡位職責 明確B藥學專業技術人員參 加畢業后規范化培訓和 繼續醫學教育，符合相關 規定。人事科、藥劑 科、科教科藥學專業技術 人員畢業后規 范化培訓4.14.3.4護士抄（轉）錄用藥 醫囑及執行給藥醫囑 遵守操作規程，必須 經過核對確保準確無 誤C 經過資格認定及相 關培訓的護士方可執行 給藥醫囑。藥劑科、護理

27、部35全院護 士醫囑處理 操作規范培 訓4.14.3.6藥師應按照處方管 理辦法對處方進行 適宜性審核、調配發 藥，對臨床不合理用 藥進行有效干預。醫 院有可行的監督機制 與措施C 對藥師進行定期的、 有針對性的藥學技能培 訓。B 有差錯分析制度和 改進措施。定期進行差 錯防范培訓。藥劑科、科教 科藥學技術人 員藥學技能 定期培訓差 錯防范培 訓定期4.14.5.2建立完善抗困藥物臨 床應用技術支撐體系C 對醫院感染專業醫 師、微生物檢驗專業技 術人員和臨床藥師的培 訓和繼續教育，提高相 關人員專業技術水平。B 臨床藥師在抗困藥 物臨床應用中發揮作 用：（1）為醫師提供抗 菌藥物臨床應用相關專

28、 業培訓。（2）對臨床科 室抗困藥物臨床應用進 行技術指導。（3）參與 抗困藥物臨床應用管理 工作。藥劑科、科教 科36院級院感 科醫師，微生 物檢驗技術人 員、臨床藥師、 臨床醫師 抗菌藥物臨床 應用培訓4.14.5.7（）嚴格醫師抗菌藥物處 方權限和藥師抗菌藥 物調劑資格管理B 1、醫院對醫師和藥師 開展抗困藥物臨床應用 知識和規范化管理培訓、 考核工作有記錄。2、醫 師經培訓并考核合格后， 授予相應級別的抗菌藥 物處方權落實到每名醫 師。3、藥師經培訓并考 核合格后，授予抗菌藥物 調劑資格落實到每名藥 師。藥劑科、科教 科37全院醫師、 藥師抗菌藥物 臨床應用知識 和規范化管理 培訓4.

29、14.6.2有完善的突發事件管 理應急預案，藥學人 員可熟練執行C有突發事件藥事管理 應急預案執行培訓，相關 人員熟悉預案流程和崗 位職責，可迅速配合臨床 搶救。藥劑科、醫務 科、護理部、 科教科38全院藥學 人員突發事件 藥事管理應急 預案培訓4.14.8.1由科主任和具備資質 的人員組成的質量與 安全管理小組負責質 量與安全管理工作B對從事質量和安全管 理的員工有質量管理基 本知識和基本技能培訓 教育。藥劑科、醫務 科十五、臨 床檢驗 管理與 持續改 進4.15.2.1有實驗室安全管理制 度和流程C開展安全制度與流程 管理培訓，相關人員知曉 本崗位的履職要求。檢驗科、科教 科檢驗科全體人

30、員安全制度與 流程管理、崗 位職責培訓4.15.2.3實驗室配置充分的安 全防護設施C 對相關人員進行培 訓。檢驗科、科教 科檢驗科全體人 員實驗室安全 防護培訓4.15.2.5實驗室制定各種傳染 病職業暴露后的應急 措施，并詳細記錄處 理過程B對實驗室工作人員進 行職業暴露的培訓及演 練，并作相關記錄。檢驗科、科教 科檢驗科全體人 員職業暴露的 培訓及演練4.1531有明確的臨床檢驗專 業技術人員資質要求C醫院若設置有分子 生物學實驗室、HIV初 篩實驗室等”，則檢驗人 員經培訓考核后持衛生 行政管理部門核發的上 岡證方可獨立工作。檢驗科、科教 科分子生物學實 驗室、HIV初篩實驗室等檢 驗

31、人員相關培 訓、考核4.15.3.2不同實驗室組織有針 對性的上崗、轉崗、 定期培訓及考核，對 通過考核的人員予以 適當授權C 1、不同實驗室應組織 有針對性的上崗、輪崗、 定期培訓及考核，對通過 考核的人員予以適當授 權。B 有職能部門監督檢 查，評價培訓效果。A 培訓及考核記錄完 整，有授權人員的定期評 價，工作人員無超權限范 圍操作。檢驗科、科教 科、人事科、 醫務科檢驗科 不同實驗室輪 崗定期培訓4.15.4.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式B定期對咨詢情況和溝 通信息進行總結分析，針 對共性問題，開展培訓。檢驗科、科教 科39全院醫護人 員檢驗科與臨 床溝通、總結、 培訓會4.15.

32、6.2有完善的標本米集運 輸指南，交接規范， 檢驗回報時間控制等 相關制度C對臨床相關人員進行 定期培訓。檢驗科、科教 科40全院護 士標本采集、 運輸培訓定期4.16.2.3有具備病理專業資質 的技術人員制作細胞 涂片、石蠟切片、冰 凍切片、免疫組化， 其質量與時限復合相 關規疋C出具病理診斷報告的 醫師具有臨床執業醫師 資格并具備初級以上病 理學專業技術職務任職 資格，經過病理診斷專業 知識培訓或專科進修學 習13年。B 1、繼續教育與技能培 訓人員 90% 2、對技能 培訓考核不合格人員，有 再培訓的記錄。檢驗科、科教 科病理科 病理診斷專業 知識培訓 培訓、考核、 再培訓十六、病 理管

33、理 與持續 改進4.16.6.1病理檢查的質量管理 措施到位C有開展質量與安全管 理培訓教育的相關制度 與程序。病理科、科教 科病理科 質量與安全管 理培訓十七、醫 學影像 管理與 持續改 進4.17.1.3科室有必要的緊急意 外搶救要的藥品器 材，相關人員具備緊 急搶救能力，有與臨 床科室緊急呼救與支 援的機制與流程B科室人員熟悉緊急意 外搶救預案流程，相關人 員經過培訓，具備緊急搶 救的能力。放射科、科教 科醫學影像科緊 急意外搶救流 程培訓全 院心肺復蘇培 訓4.1742有受檢者和工作人員 防護措施B有對新員工進行放射 防護器材及個人防護用 品使用方法培訓。A 有員工定期進行放 射安全防

34、護培訓證書或 資料。放射科、科教 科醫學影像科新 員工放射防護 器材及個人防 護用品使用方 法培訓4.17.5.1有科室質量與安全管 理小組，能夠用質量 管理工具，開展質量 與安全管理，持續改 進科室醫療質量C有質量與安全管理工 作方案，教育、培訓計劃、 質量與安全指標。放射科、科教 科醫學影像科質 量與安全管理 培訓計劃、培 訓十八、輸血管理 與持續 改進4.18.1.1依據輸血管理的法 律、法規和臨床輸血 技術規范制疋輸血管 理文件C有組織全院性輸血相 關的法律、法規、規范、 制度的培訓記錄。檢驗科、醫務 科、科教科41全院醫護、 檢驗科輸血相 關法律、法規、 規范、制度培 訓4.18.1

35、.2醫院有臨床輸血反應 處理規范和應急用血 預案、米集血標本等 制度與流程，并遵循C相關制度、流程的培 訓與教育，并有記錄。（輸 血不良反應處理規范；應 急用血預案；用血申請流 程，用血流程和輸血管理 流程；有采集血標本的流 程）檢驗科、科教 科42全院醫護、 檢驗科輸血不 良反應處理規 范；應急用血 預案；用血申 請流程，用血 流程和輸血管 理流程；采集 血標本的流 程培訓4.18.2.1輸血科（血庫）人員 結構、房屋設施和儀 器設備均符合規定要 求工作人員具備輸血、檢 驗、醫療、護理等專業知 識，并接受相關理論和實 踐技能的培訓和考核。檢驗科、科教 科、護理部檢驗科輸血、檢驗、 醫療、護理

36、等 相關理論培 訓實踐技能培 訓4.18.3.2開展對臨床醫師輸血 知識的教育與培訓， 促進臨床合理用血C為臨床醫師、護士提 供輸血知識的教育與培 訓，每年至少一次。檢驗科、科教 科、護理部、 醫務科43全院醫 護輸血知識教 育培訓1年1 次4.18.5.3有臨床輸血過程的質 量管理監控及效果評 價的制度與流程C為患者輸血的護士須 經輸血過程的全方位培 訓。檢驗科、科教 科、護理部44 全院護 士輸血過程全 方位培訓（血 液管理制度、 輸血過程）4.18.5.5 ()有輸血不良反應及其 處理預案，記錄及時、 規范C 1、監測輸血的醫務人 員經培訓，能識別潛在的 輸血不良反應癥狀。2、 由輸血科

37、(血庫)主任對 相關人員進行確定識別 輸血不良反應的標準和 應急措施的再培訓與教 育。B科室能按照制度和流 程要求檢查落實情況，對 存在問題及時整改。有職 能部門對相關人員進行 培訓與教育后考核的記 錄。檢驗科、科教 科45全院醫護人 員、檢驗科 輸血不良反 應、應急處理 培訓、再培訓；十九、醫 院感染 管理與 持續改 進4.19.2.1有醫院感染管理培訓 計劃、培訓大綱和培 訓教材，實施全員培 訓C 1、有針對各級各類人 員的醫院感染管理培訓 計劃、培訓大綱和培訓教 材。2、有培訓責任部門， 有針對不同人員的培訓 內谷，并有考核記錄。B 1、落實培訓計劃，有 完善的培訓、考試及考核 管理，相

38、關資料完整。2、鼓勵將培訓及考核成 績納入個人績效考核評 價中。A 對培訓效果進行追 蹤與成效評價，培訓后的 醫務人員醫院感染預防 與控制知識與技能達到 崗位要求。感控科、科教 科46全院職 工醫院感染管 理培訓計劃、 培訓大綱和培 訓教材。 不同人員不同 內容考核4.19.4.1執行手衛生規范，實 施依從性監管C定期開展手衛生知識 與技能的培訓，并有記 錄。感控科、科教 科47全院手衛生知識及技能培訓4.19.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓C對臨床醫務人員和微 生物實驗室或檢驗部門 的人員進行預防多重耐 藥菌感染措施的培訓制 度、培訓計劃及落實措 施。B有對培訓效果追蹤總 結，多重耐藥菌感

39、染預防 和控制有效。感控科、科教 科48全院醫護、 微生物室，檢 驗科預防多重 耐藥菌感染措 施的培訓制 度、培訓計劃 及落實措施4.19.6.1有抗菌藥物合理使用 的管理組織，有管理 制度C開展抗菌藥物合理使 用相關知識培訓和考核， 有記錄。感控科、科教 科同前4.19.7.1根據國家法規，結合 醫院的具體情況，制 定全院和不同部門的 消毒與隔離制度C有對醫務人員進行相 關知識、消毒與隔離技術 的教育與培訓，有培訓考 核記錄。感控科、科教 科49全院醫務人 員消毒與隔離 技術培訓、考 核二十、血 液凈化 管理與 持續改 進4.20.1.2醫、護、技崗位設置 滿足醫院功能與任務 要求C醫師、護

40、士和技師應 具短期培訓經歷（例如， 有3個月以上三級醫院 血液透析工作經歷或培 訓經歷）。醫務科、護理 部4.20.2.2有血液透析患者登記 及病歷管理制度C病歷書寫規范，有培 訓與教育。醫務科血液透析科病 歷書寫規范培 訓4.20.2.3有設備的操作規范與 設備維護制度C有設備的操作規范， 使用者經過培訓。醫務科、設備 科血液透析科設 備操作規范、 維護制度培訓4.20.2.4有緊急意外情況與并 發癥的緊急處理預案C 1、有緊急意外情況（停電、停水、火災、地 震等）的處理預案。有常 見并發癥（透析中低血 壓、肌肉痙攣、惡心和嘔 吐、頭痛、胸痛和背痛、 皮膚瘙癢、失衡綜合征、 透析器反應、心律

41、失常、 溶血、空氣栓塞、發熱、 透析器破膜、體外循環凝 血）的緊急處理流程。2、 對上述內容有培訓，相關 人員均能熟練掌握。醫務科、保衛 科、總務科、 科教科血液透析科醫 護緊急意外情 況處理預案； 常見并發癥緊 急處理流程培訓4.20.6.2對從事血液透析器復 用的人員資質有規定C從事血液透析器復用 的人員必須是護士、技術 員或經過培訓的專門人 員。復用人員經過充分的 培訓及繼續教育，能理解 復用的每個環節及意義， 能夠按照每個流程進行 操作，并符合復用技術資 格要求。醫務科、護理 部血液透析科透 析器復用制度 及各個流程培 訓二十三、 病 歷（案）管 理與持 續改進4.23.1.2制定病案

42、管理、使用 等方面的制度、規范、 流程等執行文件。并 對相關人員進行培訓 與教育制疋病案管理、使用等方 面的制度、規范、流程等 執行文件。并對相關人員 進行培訓與教育。病案室病案室病案管理、使 用制度、規范、 流程制度4.2341有病歷書寫基本規 范的實施文件，發 至每一位醫師C 1、病歷書寫作為醫師 崗前培訓的主要內容之 一。2、有病歷書寫的相 關培訓與訓練計劃。B有實施培訓與訓練的 完整記錄、考核資料。A 新員工崗前培訓和 住院醫師三基訓練覆蓋 率95%病歷書寫考核 合格率 95%病案室50全院醫 師病歷書寫培 訓有計劃、有 實施、有考 核崗前培訓4.23.5.1 ()采用衛生部發布的疾病

43、分類ICD-10與手術 操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼C有疾病分類與手術操 作分類編碼培訓計劃。B落實培訓計劃，提供 技術支持，提升培訓與教 育質量。病案室51全院醫 師疾病分類與 手術操作分類 編碼培訓4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各 項信息填寫、錄入正 確可靠C 對相關人員進行培 訓，其熟知住院病歷首 頁”各項信息的定義。病案室52全院醫 師“住院病歷 首頁”填寫培 訓第 六早醫院 管 理一、依法 執業6.1.2.2醫院開展法律法規教 育，有教育評價C 1、有法律法規培訓計 戈V、課程安排及相關資 料。2、每年至少開展2 次法律法規全員培訓。3、 新

44、員工經衛生法律法規 培訓，考核合格后方可上 崗。B進行培訓教育評價， 提高培訓效果。辦公室、醫務 科53全院職 工法律法規培 訓計劃、課程 安排及相關資 料每年至少2 次。崗前培訓6.1.5.1制定完整的醫院管理 規早制度、岡位職責 和診療規范。定期對 職工進行培訓與教 育，提高職工認真履 行本崗位職責及執行 相關規章制度自覺 性。C開展全員培訓教育， 提高員工執行規章制度 及履行本崗位職責的自 覺性。人事科54全院職 工核心制度培 訓定期科室 工作制度、崗 位職責培訓二、明確 管理職 責與決 策執行 機制，實 行管理 冋責制6.2.4.1醫院與科室領導掌握 現行的有關法律法規 和部門規章，并

45、能夠 疋期參加管理技能培 訓，掌握管理技能C 1、醫院定期組織各級 管理人員參加法律法規、 管理知識教育與技能培 訓。2、相關管理人員接 受培訓人數不少于80%, 每人每年不少于12個學 時。人事科55全院各級管 理人員法律法 規、管理知識 培訓 每人每年不少 于12個學時四、人力 資源管 理643.1實行衛生專業技術人 員崗前培訓制度。C 1、有新員工崗前培訓 制度。2、有衛生專業技 術人員輪崗、轉崗的上崗 前培訓制度。3、有指定 的職能部門負責相應的 崗前培訓工作。B 1、有針對不同培訓要 求制定的崗前培訓大綱、 教學計劃。2、有培訓考 核記錄并將考核結果列 入個人技術檔案。3、有 完整的

46、崗前培訓資料。A 有崗前培訓教學質 量評價和崗前培訓的效 果評價，持續改進崗前培 訓工作。人事科56全院崗前培訓大 綱、培訓教學、 考核645.1貫徹與執行中華人 民共和國勞動法等 國家法律法規的要 求，建立與完善職業 安全防護與傷害的措 施、應急預案、處理 與改進的制度，上崗 前有職業安全防護教 育C有職業安全防護的教 育培訓。人事科57全院職 工職業安全防 護培訓崗前 培訓五、信息 與圖書 管理6.5.5.2信息系統專職技術人 員配置合理并有專業 培訓C有人員錄用、教育培 訓、授權審批、人員離崗 和人員考核制度。B專職技術人員每年專 業技術培訓時間不低于 20學時。病案室信息科專業技 術培訓每年專 業技術培訓時 間不低于20學 時。六、財務 與價格 管理6.6.1.1執行相關法律法規， 財務管理制度健全， 財務管理體質和機構 設置合理B定期開展財務管理制 度的培訓與教育，對更新 后財務管理制度有培訓 的記錄。財務科財務科財務管理制度 培訓更新后再培訓6.6.1.2財務管理人員配置合 理，崗位職責明確B有人員業務培訓計劃 和執行記錄。A 重要崗位有輪轉機 制，轉岡前進行新岡位上 崗培訓。財務科財務科業