1、缺血性腦卒中溶栓治療病史體檢病史體檢 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估 處理處理 病史采集病史采集體格檢查體格檢查盡快進(jìn)行盡快進(jìn)行是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出血性腦卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓治療治療? 密切監(jiān)護(hù)基本密切監(jiān)護(hù)基本生命功能生命功能 需緊急處理的需緊急處理的情況情況 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 1、平掃腦、平掃腦CT或或MRI2、血糖、血脂肝腎功能和電、血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)解質(zhì)3、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物4、全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)、全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)數(shù)5、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間(Pr)6、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(

2、1NR)和活和活化部分凝血活酶時(shí)間化部分凝血活酶時(shí)間APn)7、氧飽和度、氧飽和度8、胸部、胸部X線檢查（線檢查（2010）毒理學(xué)篩查毒理學(xué)篩查血液酒精水平血液酒精水平妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧若懷疑缺氧)腰穿腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病于感染性疾病)腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作)胸部胸部X線檢查（線檢查（2014）所有患者都應(yīng)做的檢查所有患者都應(yīng)做的檢查 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查部分患者必要時(shí)可選擇的檢查各種檢查推薦意見(jiàn)(1)頭顱平掃CTMRI檢查(I級(jí)推薦)。(2)在溶栓等治

3、療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CTMRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級(jí)推薦)。(3)血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)。(4)心電圖檢查(I級(jí)推薦)，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(級(jí)推薦)。(5)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(級(jí)推薦)。(6)血管病變檢查(級(jí)推薦)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性起病、急性起病2、局灶神經(jīng)功能缺損（、局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。3、癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性、癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)病灶時(shí)），或持續(xù)24H以上（當(dāng)缺乏影

4、像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）4、排除非血管性病因、排除非血管性病因5、腦、腦CT/MRI排除腦出血排除腦出血溶栓（1）靜脈溶栓：靜脈溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管）血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)成形和支架術(shù)3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)、癥狀出現(xiàn)=18歲歲4、患者或家屬簽注知情同意書、患者或家屬簽注知情同意書3H內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓禁忌癥：禁忌癥：1、近、近3個(gè)月有重大頭顱外傷或卒中史個(gè)月有重大頭

5、顱外傷或卒中史2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4、既往有顱內(nèi)出血、既往有顱內(nèi)出血5、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤6、近期有顱、近期有顱內(nèi)內(nèi)或或椎管椎管內(nèi)手術(shù)內(nèi)手術(shù)7、血壓升高：收縮壓、血壓升高：收縮壓=180mmHg，或舒張壓，或舒張壓=100mmHg8、活動(dòng)性內(nèi)出血、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100109L或其他情況或其他情況10、48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療內(nèi)接受過(guò)肝素治療(Al?Tr超出正常范圍上限超出正常范圍上限)11

6、、已口服抗凝劑、已口服抗凝劑IRN1.7或或PT1.5 s12、目前正在使用凝血酶抑制、目前正在使用凝血酶抑制劑劑or Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常常13、血糖、血糖1/3大腦半球）大腦半球）下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益 1、輕型、輕型卒中卒中or癥狀癥狀快速改善的卒中快速改善的卒中 2、妊娠、妊娠 3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀 4、近、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 5、近、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出

7、血 6、近、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史3-4.5h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對(duì)禁靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對(duì)禁忌癥忌癥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2、癥狀持續(xù)、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡、年齡=18歲歲4、患者或家屬簽署知情同意書、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）內(nèi)靜脈溶栓禁忌）相對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：1、年齡、年齡80歲歲2、嚴(yán)重卒中（、嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分評(píng)分25分）分）3、口服抗凝藥（不考慮、口服抗凝藥（不考慮INR水平）水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有

8、糖尿病和缺血性卒中病史6h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)、癥狀出現(xiàn)=180mmHg或舒張壓或舒張壓=100mmHg，應(yīng)增加，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓治療血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓治療5、鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)、鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置延遲安置6、溶栓、溶栓24h后，給予抗凝藥貨抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦后，給予抗凝藥貨抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn)靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn) （1）對(duì)缺

9、血性腦卒中）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病發(fā)病3 h內(nèi)內(nèi)(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))和和345 h(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予快靜脈給予rtPA溶栓溶栓治療治療使用方法：使用方法：rtPA 09 mgkg(最大劑量為最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其靜脈滴注，其中中10在最初在最初1 min內(nèi)內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn)靜脈溶栓治療推薦意見(jiàn) （2）沒(méi)有條件使用）沒(méi)有條件使用r

10、tPA,且發(fā)病且發(fā)病6h內(nèi)的缺內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如血性腦卒中患者，如不能使用不能使用rtPA可考慮可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者患者使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100萬(wàn)萬(wàn)150萬(wàn)萬(wàn)IU，溶于生，溶于生理鹽水理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注30nih，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者患者(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)級(jí)證據(jù)證據(jù))溶栓（1）靜脈溶栓：）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓、 橋接橋接、機(jī)械取栓、血管、機(jī)械取栓、血管成形成形 和和支架術(shù)支架術(shù)血管內(nèi)介入治療血

11、管內(nèi)介入治療1、動(dòng)脈、動(dòng)脈溶栓溶栓動(dòng)脈溶栓開(kāi)始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（動(dòng)脈溶栓開(kāi)始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（類類推薦，推薦，B級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 動(dòng)脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的動(dòng)脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色急診綠色通道及神通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施（經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施（類類推薦推薦，C級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜適宜患者進(jìn)行動(dòng)患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（脈溶栓（a類推薦，類推薦，B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）。發(fā)病。發(fā)病6 h內(nèi)的內(nèi)的MCA供供血區(qū)的血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合，當(dāng)不適合靜脈溶栓靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)實(shí)施

12、機(jī)械取栓時(shí)，可，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（類推薦，類推薦，B級(jí)級(jí)證據(jù)）。證據(jù)）。 急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)間時(shí)間窗可延長(zhǎng)窗可延長(zhǎng)至至24 h（b類推薦，類推薦，C級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。機(jī)械取栓 推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5 h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 如有靜脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓

13、（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 機(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在6090 min，就診到血管再通的時(shí)間在90120 min（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（類推薦，A級(jí)證據(jù)）；可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置（b類推薦，B級(jí)證據(jù)）。機(jī)械取栓 機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著的狹窄，建議密切觀察，如TICI分級(jí)2b級(jí)，建議行血管內(nèi)成形術(shù)（球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)）（b類推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性基底動(dòng)脈閉塞患者應(yīng)行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查，評(píng)估后可實(shí)施機(jī)械取栓，可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照血管內(nèi)治療試驗(yàn)進(jìn)行（a類推薦，B

14、級(jí)證據(jù)）。機(jī)械取栓應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同達(dá)成決定，至少包括一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（a類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 機(jī)械取栓的麻醉方案要個(gè)體化，盡全力避免取栓延遲（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）。患者選擇推薦 實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評(píng)分9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評(píng)分7分時(shí)，提示存在大血管閉塞（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療（類推薦，B級(jí)證據(jù)）。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分6分或梗死體積70 ml或梗死體積1/3 MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）。單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。進(jìn)展性腦卒中定義及病因尚未清楚一般指卒中發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)缺損癥狀繼續(xù)加重的一個(gè)臨床過(guò)程。即可見(jiàn)于腦梗塞，也可見(jiàn)于腦出血。急性腦缺血性腦卒中的SI