1、糖尿病的胰島素強化治療思考胰島素強化治療的目標是什么？一、胰島素的研發進步趨勢從研發的過程來看，整個過程是從動物胰島素到人胰島素，最后發展到胰島素的類似物，按來源可以分為人胰島素、動物胰島素和人胰島素類似物三種。二、胰島素強化治療的目標（一）治療目的1、緩解高血糖引起的癥狀2、預防大血管和微血管并發癥3、防治嚴重代謝紊亂4、改善生活質量，延長壽命血糖控制的目標范圍，根據不同的患者治療不同的目標，分為良好，一般，較差。良好要求空腹在4.4 到6.1范圍，非空腹血糖餐后要求在4.4-8.0之間，糖化血紅蛋白要求少于6.5；一般的控制目標，空腹在7以下，餐后在10以下，糖化血紅蛋白在6.5到7.5；

2、較差的，空腹不超過7以上，餐后超過10以上，糖化血紅蛋白將超過7.5以上。如圖：血糖控制的靶目標除了血糖控制之外，強化控制還要包括血脂的控制和血壓的控制。分為良好，一般和較差三等。控制較好的血脂，要求總膽固醇在4.5以下，低密度在2.5以下，高密度大于1.1，甘油酸質在1.5以下；一般的，總膽固醇在4.5到6，低密度脂膽固醇在2.5到4.4之間，高密度在0.9到1.1，甘油酸脂在1.5到2.2；較差的，總膽固醇超過6，低密度質蛋白大于4.5， 高密度蛋白小于0.9，甘油酸脂超過2.2；要求控制良好的標準是收縮壓小于130，舒張壓小于80毫米汞柱，控制在一般舒張壓收縮壓在130到160之間，舒張

3、壓在80到95這樣的范圍，如果收縮壓超過160，舒張壓超過95，就認為血壓就控制的比較差。如圖：糖尿病控制目標三、胰島素強化治療的必要性及帶來的益處（一）糖尿病并發癥與HbA1c水平的相關性觀察一些臨床醫學的DCCT研究，它是針對1型糖尿病，隨著糖化血紅蛋白的升高，它的慢性病發癥，例如視網膜病變，腎病，神經病變，都隨著糖化血紅蛋白升高而升高，風險也都是增加的。 （二）為什么要強化治療?一些臨床研究證實，例如UKPDS證實，糖化血紅蛋白每下降百分之一，至死和非至死性的心梗就要下降百分之十四；至死和非至死性的腦血管意外，要下降百分之十二；微血管終點現象近百分之三十七；白內障摘除數呢可以下降百分之十

4、九；其它周圍血管疾病導致的節制的死亡要下降到百分之四十三；心衰下降百分之十六；而且這一個受益是在病程之間任意時間點。 (三)HbA1c 強化達標的意義無論從任何一點開始，HbA1c每下降一點，糖尿病相關的風險比都隨之下降除了這些慢性病發癥之外，和糖尿病相關的一些死亡和相關的終點，也是明顯下降的。而且這些相關的和非相關的風險也是在你病程當中任意的一點開始，糖化血紅蛋白每下降百分之一，它都能夠獲得收益。（四）UKPDS后續隨訪10年：強化降糖顯著降低新診斷糖尿病患者血管并發癥及死亡風險在UKPDS結束之后，再回訪發現，雖然強化治療組合的糖化血紅蛋白水平已經沒有明顯差異，但是強化治療組的心

5、梗事件仍然是下降的，對照組下降了百分之十五；微血管事件，與對照組織相比，下降百分之二十四；死亡風險下降百分之十三，提示早期的強化治療對糖尿病患者將來的愈后是有非常重要的意義。（五）STENO-2：進一步證實強化血糖控制減少微血管并發癥的發生研究就證實，強化的血糖治療能夠減少微血管并發癥的發生，無論是糖尿病、腎病、腎網膜病變還是自主神經病變、外周神經病變，標準治療組發生率都比強化治療組要高的多。（六）STENO-2后續研究：強化降糖可以減少血管并發癥的發生通過全面的治療之后，不僅是微循環事件、心血管死亡、還是心梗的發生在強化治療中是明顯下降的，所以通過這些綜合的一個強化治療，可以得到更加全面的收

6、益。啟示 強化降糖達標是必要的：可以減少血管并發癥的發生，尤其確證可減少微血管并發癥的發生. 強化治療越早越好！四、胰島素長期強化治療的適應癥及方案（一）胰島素強化治療適應癥所有的一型糖尿病都適合胰島素強化治療，其它的在急性并發癥的情況下或者急性應急狀態下也是需要進行強化治療，包括兩型糖尿病和兩型糖尿病患者通過其它口服降糖藥治療無效的，或者因為血糖過高，伴有其它并發癥的，伴有肺結合這些感染癥狀都可以進行強化胰島素治療。（二）胰島素強化治療的方案1、胰島素泵治療 胰島素泵的原理：模擬胰島細胞生理功能，24小時連續動態補充胰島素，輸注方式分為基礎量和餐前量。 基礎量：持續微量輸注，模擬人體正常的胰

7、島素基礎分泌規律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。 餐前量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。如圖，首先通過基礎率設置根據不同的時間設置所需要的基礎率，在黎明的時候，糖尿病患者往往會有黎明現象，為了防止黎明現象的發生，在這個時間段可以適當的增加基礎率設置，基礎率提高一點；有些患者也可以有規律運動，例如說在某時間段要進行運動那么這個時間可以把基礎量減少甚至設定臨時的基礎量，在餐后因為要進食所以要給餐前的大劑量提供進食所需要的快速項的胰島素的分泌，患者會因為生活規律的影響，可能會吃夜宵或者除三餐之外的其他的一個進餐，這時可以補充大劑量來解決臨時高血糖的問題，通過這樣設置一個整

8、天的胰島素率。胰島素泵治療的好處：胰島素泵治療能夠模仿正常胰島素分泌曲線，有效控制血糖； 低血糖發生減少；與自我監測血糖配合，調整胰島素劑量，滿足生理需要，生活自由度增加。胰島素泵的調節方法：全自動調節：基礎量及餐前量均事先設置好，目前多不采用半自動調節：先設置好不同時段的基礎量，使其自動輸入，而每日餐前量根據具體時間及進餐量臨時設置。胰島素泵用量計算方法：胰島素泵示例 某患者，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調整血糖?？刂颇繕瞬颓?lt;6.1mmol/L，餐后<8.0mmol/L 思考：如何設置胰島素泵的劑量？ 胰島素泵示例：正常中國人

9、基礎胰島素分泌的特點正常中國人基礎胰島素分泌的特點：3點到9點有一個高峰，這是一個黎明現象的出現，逐漸下降在下午4點到晚上8點又會出現小高峰，整體就是這樣的分泌特征，所以根據此特點可以設置我們所需要的基礎率?；A率6段法將基礎率總量除上24設為X，就是平均一個每小時的輸注率，根據這樣分配的比0點到3點系數大概是0.6，就是0.6乘以平均每小時的胰島素輸注量，3點到9點需要量比較高系數是1.2， 9點到中午12點系數是1.0 ，12點到下午4點可以在1.0的基礎量上有增加或者減少0.1左右的單位每小時，因為可能會有繼續下降的，在下午4點到晚上8點時間段基礎需要量又有所上升系數是1.1 ，8點到2

10、4點系數是0.8 ，整體就是這樣的一個基礎率。胰島素泵示例基礎率6段法：所以那個病人基礎總量是24,24小時就是每小時1個單位,所給的藥量就是0點到3點是0.6個單位每小時，3點到9點是1.2個單位每小時，9點到12點是1.0個單位每小時，12點到16點是0.9單位每小時，16點到20點是1.1個單位每小時，20點到24點0.8個單位每小時，餐前大劑量8 u7 u7u，這樣把這個設置好以后輸入泵內一天的調整就完畢了。血糖精細調整三步法 -基礎、基礎、大劑量 第一步：先看四前，調整基礎率。與控制目標相比，高則增加基礎率，低就減少基礎率第二步：30原則，細調基礎率。四前與前一餐后相比，升高超過 3

11、0mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎率第三步：50原則，細調大劑量。 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量胰島素泵示例血糖精細調整三步法 - 基礎、基礎、大劑量第二天的血糖，患者血糖稍微有所下降,早餐前是8.5，早餐以后是14.9，午餐前是11.1，午餐后是16.4，晚餐以前是1.6，晚餐以后是14.3，睡覺前是9.8，3點是8.7，第一步血糖的整體水平離目標值都很高，這個時候我們要考慮到的是加大整體的一個基礎量所以基礎量

12、是肯定不夠的我們就在每個時間段增加0.2到0.4個單位，大劑量暫時不動，所以我們可以看到0點到3點為0.8，3點到9點因為這個時間段比較高，可以再加0.3個單位每小時，也就是1.5，那么9點到12點同樣的也是增加0.3，12點到16點增加了0.2， 16點到20點也增加0.2 ，20點到24點同樣的增加了0.2，大劑量還是8 7 7 。第四天以后血糖降低，早餐前是6.8，早餐以后是11.7， 午餐前是8.8，午餐后是12.2，晚餐前是7.9，晚餐后是10.7，睡覺前是7.5，半夜3點式7.0，第六天血糖非常穩定，早餐前是6.0，達到小于6.1的這個目標，早餐以后是7.7，午餐前是6.1，午餐后

13、是7.7，晚餐前是5.6，晚餐后是7.5，臨睡前只有6.0，所以整個血糖都是達標的而且波動性也很小。2、多次胰島素皮下注射胰島素初始計量的確定按病情輕重估計: 全胰切除病人日需要4050單位；                     多數病人可從每日1824單位起始。 國外主張： 1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過1.0；       &#

14、160;        2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重 胰島素強化治療常用方案餐前短效胰島素，餐前三次都是短效胰島素，睡覺以前給中效的或者長效的胰島素，有些患者睡的比較早那么也可以把中效胰島素和長效胰島素放在晚餐前一期使用。替代治療的方法三餐前短效，在家臨睡前的一次中效。四次注射：R   R   R   NPH   睡前目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療。另有少部分是三餐前短效睡前中效，同時在早餐以前再給一個中效，兩次中效的胰島素那大概占了日劑量的30%到50%，其他的部分那單次短效的胰島素這也是比較符合生理方式的一個給藥方式。五次注射：R     R         R   &