1、第九章中藥的合理應(yīng)用第一節(jié)合理用藥概述-是一個(gè)相對(duì)的概念一、基本概念合理使用中藥，是指運(yùn)用 中醫(yī)藥學(xué)綜合知識(shí)及管理學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床用藥。 X安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì) 地使用中藥或中成藥。X二、目的與意義1. 最大限度地發(fā)揮藥物治療效能。2. 最少的支岀，冒最小的風(fēng)險(xiǎn)，得到最好的治療效果。3. 最有效地利用衛(wèi)生資源，減少浪費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4. 方便患者使用所選藥物。 B三、基本原則-缺一不可1. 安全（減少不良反應(yīng)）首位。2.有效。3.簡便4.經(jīng)濟(jì)X用藥不濫，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，并有利于環(huán)境保護(hù)X四、執(zhí)業(yè)藥師的作用1. 指導(dǎo)臨床合理用藥。2.與醫(yī)、護(hù)人員密切合作，為廣大患者和藥品的使用者，提供更直接的

2、藥學(xué)服務(wù)。3. 在藥學(xué)信息咨詢服務(wù)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、審查與監(jiān)督處方不合理用藥、向患者宣講相關(guān)的用藥知識(shí)等工作。 X五、不合理用藥的主要表現(xiàn)1. 辨析病證不準(zhǔn)確，用藥指征不明確。2. 給藥劑量失準(zhǔn)，3. 療程長短失宜，4. 給藥途徑不適，5. 服用時(shí)間不當(dāng)，6. 違反用藥禁忌，7. 同類重復(fù)使用。8. 亂用貴重藥品。用量過大或過小。用藥時(shí)間過長或過短。未選擇最佳給藥途徑。不利于藥物的藥效發(fā)揮。有悖于明令規(guī)定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服藥時(shí)的飲食禁忌及證候。X六、不合理用藥的后果1. 浪費(fèi)醫(yī)藥資源2.延誤疾病的治療3.引發(fā)藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病的發(fā)生 4.造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛七、保證合理用藥的主

3、要措施1. 努力研習(xí)中醫(yī)藥學(xué)2.準(zhǔn)確辨析患者的病證3.參辨患者的身體狀況 4.確認(rèn)有無藥物過敏史5. 選擇質(zhì)優(yōu)的飲片6.合理配伍7.選擇適宜的給藥途徑及劑型 8.正確掌握劑量及用法9.制定合理的用藥時(shí)間和療程10.嚴(yán)格遵守用藥禁忌11.認(rèn)真審方堵漏12.詳細(xì)囑告用藥宜忌13.按患者的經(jīng)濟(jì)條件斟酌選藥必考第二節(jié) 中成藥的聯(lián)合應(yīng)用一、中成藥的合理聯(lián)用（一）中成藥之間的配伍應(yīng)用1. 兩種功效相似產(chǎn)生協(xié)同作用-作用增強(qiáng)附子理中丸+四神丸歸脾丸+人參養(yǎng)榮丸腦立清膠囊（片）+六味地黃丸2. 功效不同的中成藥配伍同用，一藥為主，一藥為輔，輔藥能夠提高主藥功效。 二陳丸燥濕化痰為主藥，輔以平胃散同用，可明顯增

4、強(qiáng)二陳丸燥濕化痰之功。 烏雞白鳳丸為主藥，輔以香砂六君子丸，增強(qiáng)主藥的養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。3. 中成藥配伍應(yīng)用，其中一種藥物能夠明顯抑制或消除另一種中成藥的偏性或副作用。舟車丸 四君子丸金匱腎氣丸-麥味地黃丸、生脈散或參蛤散同用。4. 也有些中成藥之間的配伍應(yīng)用是因?yàn)椴糠旨膊〉闹委煴仨毑捎貌煌委煼椒ā?nèi)服艾附暖宮丸，外貼十香暖臍膏，共奏養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、暖宮散寒之效；內(nèi)服六神丸，外用冰硼散吹喉 ，共奏清熱解毒、消腫利咽之效。（二）中成藥與藥引的配伍應(yīng)用酒 活血行經(jīng)姜發(fā)表注凝小棗-消散開胃大棗-寧心利心燈心-發(fā)散諸邪勿住蓮實(shí)-清心養(yǎng)胃和脾外感風(fēng)寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉-生姜、大棗-煎湯送服 增強(qiáng)散風(fēng)寒、和脾胃

5、；跌打損傷、風(fēng)寒濕痹-黃酒或白酒-三七粉、云南白藥、三七傷藥片、腰痛寧-以行藥勢，直達(dá)病所;便秘 麻子仁丸 蜂蜜沖水送服- 潤腸和中；滋陰補(bǔ)腎法-六味地黃丸 淡鹽水送服 入腎。二、中成藥聯(lián)用的配伍禁忌 1.含“十八反”、“十九畏”藥味中成藥的配伍禁忌-驅(qū)風(fēng)散寒一附子大活舞丸川貝枇吧露抵痹沖劑天麻丸JII人參再造丸利膽排石片丁香純陽正氣丸膽寧片璉痰止咳無粒甘瑩通宣理丸 2015A 2.含有毒藥物中成藥的聯(lián)用大活絡(luò)丹與天麻丸合用，兩者均含附子；朱砂安神丸與天王補(bǔ)心丹合用，兩者均含朱砂；復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸，兩者均含有冰片。 2015A3.不同功效藥物聯(lián)用的辨證論治和禁忌如附子理中丸與牛黃解毒片

6、 聯(lián)用，附子理中丸系溫中散寒之劑，牛黃解毒片性質(zhì)寒涼，二者不可聯(lián)用; 附子理中丸與黃連上清丸、金匱腎氣丸與牛黃解毒片等合用，均屬不注意證候的不合理用藥。4. 某些藥物的相互作用問題含麻黃的中成藥忌與降血壓的中成藥 聯(lián)用。可產(chǎn)生拮抗作用。含朱砂的中成藥，如磁朱丸、更衣丸、安宮牛黃丸等與含還原性溴離子或碘離子的中成藥如消癭五海丸、內(nèi)消瘰癘丸等 長期同服，在腸內(nèi)會(huì)形成有刺激性的溴化汞或碘化汞，導(dǎo)致藥源性腸炎，赤痢樣大便。第三節(jié)中西藥的聯(lián)合應(yīng)用一、中西藥聯(lián)用的特點(diǎn)1.協(xié)同增效黃連、黃柏+四環(huán)素、呋喃唑酮（痢特靈）、磺胺甲基異噁唑一一治療痢疾、細(xì)菌性腹瀉；金銀花+青霉素一一耐藥性金黃色葡萄球菌的殺菌作用

7、；丙谷胺+甘草、白芍、冰片一一消化性潰瘍，并已制成復(fù)方丙谷胺（胃丙胺）； 甘草+氫化可的松抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)方面。丹參注射液、黃芪注射液、川芎嗪注射液等+低分子右旋糖酐、能量合劑提高心肌梗死的搶救成功率; 丹參注射液+間羥胺（阿拉明）、多巴胺等一一能加強(qiáng)升壓作用，還能減少對(duì)升壓藥的依賴性； 生脈散、丹參注射液+萇菪堿一一病態(tài)竇房結(jié)綜合征。2. 降低毒副反應(yīng)甘草與呋喃唑酮一一既可防止其胃腸道反應(yīng)，又可保留呋喃唑酮的殺菌作用。氯氮平+石麥湯（生石膏、炒麥芽）一一消流涎。碳酸鋰+白及、姜半夏、茯苓等復(fù)方中藥一一使許多有胃腸道疾患的白細(xì)胞減少癥患者接受治療。3. 減少劑量 珍菊降壓片珍珠層粉、野菊花、槐

8、花米、氫氯噻嗪（雙克）降壓。鹽酸可樂定減少劑量。地西泮+苓桂術(shù)甘湯一一地西泮減少服藥劑量。B二、中西藥聯(lián)用的藥物相互作用（一）在藥動(dòng)學(xué)上的相互作用1. 影響吸收（1） 影響藥物透過生物膜吸收 記憶西藥四個(gè)紅富士 ：鞣質(zhì)（大黃、虎杖、五倍子、石榴皮），中成藥牛黃解毒片（丸）、麻仁丸、七厘散等不宜與口服的四環(huán)素、紅霉素、士的寧、利福平 等同用。藥物碳（蒲黃炭、荷葉炭、煅瓦楞子）不宜與生物堿、酶制劑同服。果膠（六味地黃丸、人參歸脾丸、山茱萸等）不宜與林可霉素（潔霉素）同服。（2）影響藥物在胃腸道的穩(wěn)定-寧可四個(gè)紅富士四環(huán)素類抗生素+含金屬離子如Ca2+、Fe2 +、Fe3+、A13 +、Mg2+等（

9、如中藥石膏、海螵蛸、自然銅、赤石脂、滑石、明磯，中成藥牛黃解毒片等）一一從而降低四環(huán)素在胃腸道的吸收。生物堿（如麻黃、顛茄、洋金花、曼陀羅、萇菪等 ）+紅霉素、洋地黃類強(qiáng)心苷藥物 -中毒。2. 影響分布-鏈慶（年輕）卡卡高薪安家 堿性中藥如硼砂、紅靈散、女金丹、痧氣散等+氨基糖苷類抗生素如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡上星等排泄減少，吸收增加；鞣質(zhì)類化合物的中藥+ 磺胺類藥物一一血液及肝臟內(nèi)磺胺類藥物濃度增加；銀杏葉與地高辛 中毒。 3.影響代謝 （1）酶促反應(yīng)-美酒+煙中藥酒劑、酊劑+ 苯巴比妥、苯妥英鈉、安乃近、利福平、二甲雙胍、胰島素一一半衰期縮短，藥效下降；中藥酒劑、酊劑+三環(huán)類抗

10、抑郁藥鹽酸氯米帕明、丙咪嗉、阿米替林及多慮平等一一增加不良反應(yīng)。 （2）酶抑反應(yīng)鞣質(zhì)的中藥（大黃、山茱萸、訶子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、側(cè)柏葉等）+淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳酶生使酶的效價(jià)降低。單胺氧化酶抑制藥呋喃唑酮、異煙肼-結(jié)合病首選、影響代謝、丙卡巴肼、司來吉米+麻黃堿成分的中成藥如大活絡(luò)丹、千柏鼻炎片、蛤蚧定喘丸、通宣理肺丸等一一引起頭痛、惡心、呼吸困難、心律不齊、運(yùn)動(dòng)失調(diào)及心肌梗死等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高血壓危象和腦出血。4. 影響排泄一和氫離子有關(guān)-有關(guān)酸堿性 （1）增加排泄 堿性中藥如煅牡蠣、煅龍骨、紅靈散、女金丹、痧氣散、烏貝散、陳香露白露片等+酸化藥物諾氟沙星、呋喃妥因、

11、吲哚美辛、頭抱類抗生素一一 排泄加快，使作用時(shí)間和作用強(qiáng)度降低；紅霉素+含山楂制劑用一一失去抗菌作用。冰硼散+青霉素與磺胺類藥物一一抗菌作用降低。有機(jī)酸成分的中藥如烏梅、山茱萸、陳皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女貞子等+堿性藥物如氫氧化鋁、氫氧化鈣、碳酸鈣、枸櫞酸鎂、碳酸氫鈉、氨茶堿、氨基糖苷類抗生素一一降低或失去藥效。 （ 2）減少排泄有機(jī)酸成分的中藥，如烏梅、山茱萸、陳皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女貞子等+磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、利福平、阿司匹林等酸性藥物一一引起結(jié)晶尿或血尿；有機(jī)酸成分的中藥+大環(huán)內(nèi)酯類藥物肝毒性；有機(jī)酸成分的中藥+利福平和阿司匹林一一排泄減少，加重腎臟的毒副作用。（二）在

12、藥效學(xué)上的相互作用1. 藥效學(xué)的協(xié)同作用香連丸+廣譜抗菌增效劑甲氧芐啶 一一抗菌活性增強(qiáng)2. 藥理作用相加產(chǎn)生毒副作用六神丸、救心丹等含有蟾酥、羅布麻、夾竹桃等強(qiáng)心苷成分的中成藥+洋地黃、地高辛、毒毛旋花苷X等強(qiáng)心苷類一一過量中毒。發(fā)汗解表藥荊芥、麻黃、生姜等及其制劑（如防風(fēng)通圣丸）+解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、安乃近等一一發(fā)汗太過，產(chǎn)生虛脫。3. 藥效學(xué)上的拮抗作用含有甘草、鹿茸的中成藥，如人參鹿茸丸、全鹿丸等+磺酰脲類降糖藥（胰島素、甲苯磺丁脲、格列本脲）一一減弱降 糖藥的藥效。中藥麻黃及含麻黃堿的中成藥，如止咳喘膏、通宣理肺丸、防風(fēng)通圣丸、大活絡(luò)丸、人參再造丸+復(fù)方降壓片、帕吉 林等降壓藥產(chǎn)生拮

13、抗作用。中藥麻黃及含麻黃堿的中成藥+鎮(zhèn)靜催眠藥氯丙嗪、苯巴比妥等一一產(chǎn)生藥效的拮抗。三、中西藥聯(lián)用的例舉1分（一）中西藥合理聯(lián)用的例舉一一協(xié)同增效疾病或作用中藥西藥聯(lián)用失眠癥逍遙散或三黃瀉心湯等催眠鎮(zhèn)靜藥癲癇石菖蒲、地龍苯妥英鈉等抗癲癇藥大山楂丸、靈芝片、癲癇寧（含馬蹄香、石菖蒲、 甘松、牽牛子、千金子等）苯巴比妥止痛芍藥甘草湯等西藥解痙藥治肌無力療效較好補(bǔ)中益氣湯、葛根湯等具有免疫調(diào)節(jié)作用的中藥抗膽堿酶藥強(qiáng)心木防己湯、茯苓杏仁甘草湯、四逆湯等；強(qiáng)心藥地高辛等抗心律失常苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯普萘洛爾-影響分布抗高血壓鉤藤散、柴胡加龍骨牡蠣湯等聯(lián)用甲基多巴、卡托普利等增強(qiáng)對(duì)體位性低血壓癥苓桂術(shù)甘

14、湯、真武湯等甲磺酸二氫麥角胺（血管收縮藥）擴(kuò)張微循環(huán)桂枝茯苓丸、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯血管擴(kuò)張藥降血脂黃連解毒湯、大柴胡湯等抗動(dòng)脈粥樣硬化、降血脂劑利尿木防己湯、真武湯、越婢加術(shù)湯、分消湯等1利尿藥增強(qiáng)抗感染作用枳實(shí)慶大霉素對(duì)支氣管哮喘小青龍湯、柴樸湯等氨茶堿、色甘酸鈉等提高對(duì)老年咳嗽的鎮(zhèn)咳作用麥門冬湯、滋陰降火湯等磷酸可待因消化性潰瘍柴胡桂枝湯、四逆散、半夏瀉心湯等治消化性潰瘍的西藥（H2受體拮抗劑，制酸劑）護(hù)肝利膽作用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、大柴胡湯等二利膽藥聯(lián)用抗菌茵陳蒿及含茵陳蒿的復(fù)方灰黃霉素聯(lián)用抗炎抗變態(tài)反應(yīng)甘草氫化可的松結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎丹參注射液強(qiáng)的松甲狀腺功能亢進(jìn)癥炙甘草湯、加味逍遙

15、散甲巰咪唑甲狀腺功能低下癥四逆湯左旋甲狀腺素止痛延胡索與阿托品制成注射液再加少量氯丙嗪、異丙嗪用于手術(shù)麻醉且術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí) 間長洋金花氯丙嗪、杜冷丁抗癌，中藥有造血及護(hù)肝 作用十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯等西藥抗腫瘤藥增強(qiáng)抗生素治療呼吸系統(tǒng)反復(fù)感染的效果清肺湯、竹葉石膏湯、竹茹溫膽湯、六味地黃丸抗生素類藥抗菌作用單味中藥如黃連、黃柏、葛根等抗生素類藥物治療細(xì)菌性肺炎麻黃青霉素降低不良反應(yīng)（中藥補(bǔ)益類）中藥西藥作用柴胡桂枝湯等西藥抗癲癇藥減少用量及肝損害、嗜睡等副作用六君子湯等抗震顫麻痹藥減輕其胃腸道副作用，但也可能影響其吸收、代謝和排泄抗抑郁藥的中藥方劑抗抑郁藥減少口渴、嗜睡等副作用芍藥甘草湯

16、等解痙藥提高療效的同時(shí)，還能消除腹脹、便秘等副作用木防己湯、真武湯、越婢加術(shù)湯、分消湯等西藥利尿藥減輕因應(yīng)用西藥利尿藥而導(dǎo)致的口渴等副作用。但排鉀性利尿藥不宜與含甘草類的中藥復(fù)方聯(lián)用，以避免乙型醛固酮增多癥。桂枝湯類、人參類方劑激素類藥（強(qiáng)的;松）減少用量和副作用。逍遙散西藥抗癆藥減輕西藥抗癆藥對(duì)肝臟的損害。（二）中西藥合理聯(lián)用的例舉（了解）四、含西藥組分的中成藥品種及使用注意事項(xiàng)（一）含西藥組成的中成藥1. 抗感冒藥中多數(shù)含有對(duì)乙酰氨基酚和馬來酸氯苯那敏，個(gè)別藥中含有安乃近、乙酰水楊酸或維生素C;不含有對(duì)乙酰氨基酚的：重感冒靈片、金羚感冒片、貫黃感冒顆粒；不含有馬來酸氯苯那敏的：強(qiáng)力感冒片、抗感靈片、新復(fù)方大青葉片；2. 補(bǔ)虛藥中含有維生素類，補(bǔ)血?jiǎng)┲泻需F；3. 降壓中成藥，珍菊降壓片中含氫氯噻嗪、鹽酸可樂定等；4. 消化系統(tǒng)中成藥中含抑酸劑：碳酸氫鈉、硫酸鋁、氫氧化鋁；5. 治療糖尿病的中成藥中含格列本脲；6. 止咳平喘中成藥中含麻黃堿、氯化銨及鹽酸克倫特羅等；7. 心腦血管藥中含有維生素 C ；8. 肝膽用藥含有金屬離子；9.理氣理血藥含有鈣。（二）含西藥組分的中成藥使用注意事項(xiàng)1. 含格列本脲的中藥：服用過