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文檔簡介

1、智障學生新生入學評估表特殊教育學校智障新生入學評估表序號：評估時間：年月日符號的填寫表示：“”表示是、肯定、很好或通過測試； “×”評 定 說 明否、沒有、差或沒有通過測試； “ ”沒有測試該項； “+”表示需要輔助才能完成。姓出生實足性別年 月 日_歲_ 月名年月年齡醫診斷診斷診斷機構時間結果療診 智障（輕 中 重 ） 自閉癥唐氏殘障類別其他： _斷腦癱發育遲緩 家教( 自教他教 )學前 普通幼兒院( 大班中班 小班時間： _ _年)教育 康復機構經（名稱： _時間： _ _年)歷 隨班就讀學齡( 學校： _年級： _) 特教學校( 學校： _年級： _)致殘先天致殘，原因不明孕期

2、藥物致殘孕期環境污染原因難產致殘意外受傷致殘疾病后遺癥家族家族遺傳病病父母家族里有弱智或聾啞的親人；遺傳備注： _史曾經或現有以下疾病：既往癲癇病腦膜炎精神病病史其他： _多動癥先天性心臟病1氣質性格個性行為品情緒質智障學生新生入學評估表活潑型安靜型封閉型興奮型抑郁型乖巧暴躁內向任性、固執害羞能聽從指令做動作不聽指令、不合作經常破壞物品得不到滿足時常發脾氣多動，注意力不集中有攻擊他人行為有自傷行為備注： _喜歡的活動、興趣表現：_愛好與同伴交往、玩耍表現：_興趣特別害怕或厭惡的事情： _不良的行為習慣或怪癖表現： _會洗臉、洗手會洗澡會刷牙自理獨立進餐會穿便鞋會穿簡單衣服會脫簡單衣服能力能系衣

3、帽獨立入睡獨立小便獨立大便能用蹲廁運動行動困難、需要協助行動困難、但能獨立行走四肢動作協調原地向前跳能力叉腰、下蹲、踢腿拍球、接球個能正確表情表達自己的需求，使用地方語言與人進行句子溝通語言人說話聲小、語言量不多，能說簡單的詞語，如出姓名、年齡、性別等能力能發音困難、吐音不準、語言障礙力執筆正確，會寫字認識常見的漢字認識常見交通工具認識常見水果、食物學習說出常見的顏色知道常見物體功能認識簡單的圖形、物體形狀認識常見的人民幣能力會點數說出物體總數 10 以內的實物加減法常識辨別：有無多少粗細長短胖瘦大小高矮上下左右快慢2智障學生新生入學評估表社居住農村花園小區商住樓租住房其他區環境環社區境理解熱心幫助歧視不管我不了解態度兒童表現家庭教育環境家長教育態度兒童是否獨生子女：是否排行第（），共有（）個小孩兒童在家行為表現：順從反抗被動其他兒童在家溝通語言：東莞話粵語普通話客家話其他兒童在家活動能力表現 :打電話買東西做家務騎單車獨自外出玩耍兒童主要撫養或帶教人：爸爸媽媽爺爺奶奶 外公外婆保姆家庭教師父母的教育方式：民主式權威式溺愛式放任式其他父母的對兒童的期望：高期待低期待無所謂

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