1、慢性腎功能衰竭上海市第一人民醫院徐琴君一、病因及之病機理：慢性腎功能衰竭（Chro nic Ren al Failure CRF,簡稱慢性腎衰）由原來每年每 100 萬人口中約有 100 人左右新發病，至今已發展為每年的約 240 人左右新發病且需作腎臟替代治療。 它是各種腎臟疾病進行性惡化的結果。致終末期時，主要表現為體內代謝產物潴留，水與 電解質、酸堿平衡失調以及出現全身各系統癥狀。其原發病中以慢性腎小球腎炎、慢性腎 孟腎炎，小管間質腎炎、遺傳性腎病（如遺傳性腎炎、多囊腎等），繼發性腎臟疾病常見于糖 尿病腎病、高血壓腎動脈硬化、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、多發性骨髓瘤、高尿 酸血癥、各

2、種藥物和重金屬中毒等。長時期尿路梗阻如尿路結石、前列腺肥大、神經性膀 骯及尿道狹窄等均可導致慢性腎衰。慢性腎功能衰竭可分為腎功能不全代償期，失代償期及腎功能衰竭期。（一） 腎功能不全代償期：腎單位損害程度未超過正常的50%，腎小球濾過率 （GlomerularFiltratio n RateGFR）以肌酐清除率為代表計算。肌酐清除率（Creat inine Clearanee rat Ccr）其計算公式為：（140年齡）x體重（Kg）寧（72x血肌酐（mg/d1）。女 性需乘以 0. 85。CCr 50m1/min血肌酐v178umol/L（2.0mg / d1）血尿素氮v9mmol/ L（2

3、5mg /d1）臨床上無腎功能不全癥狀，又稱腎功能儲備減退期。（二） 腎功能不全失代償期：CCr： 2550m1/min血肌酐178umol/min （2.0mg/d1）血尿素氮9mmol/ L （25mg/d1）臨床出現輕度消化道癥狀和貧血，又稱氮質血癥期。（三） 腎功能衰竭期CCrv25ml/min血肌酐 445umol/min （5.0mg/d1）血尿素氮20mmol/L （55mg /d1）臨床上出現水、電解質、酸堿代謝失衡以及全身各系統癥狀，又稱為尿毒癥期。當Ccr降至 10m1/min 以下時達腎功能衰竭的極期又稱尿毒癥晚期或終未期。慢性腎功能衰竭進行性惡化的發病機理：（一） 健存

4、腎單位血液動力學改變：腎臟疾病進行性加重.導致一定數量腎單位破壞。為維持機體正常需要，腎單位、腎 小球毛細血管內高灌注、高濾過、高內壓，腎小管處理濾過液過度增加，腎單位代償性肥 大，腎小球毛細血管不斷受損，發生腎小球硬化，至終全部腎單位損害。（二）腎小球毛細血管通透性改變：由于腎小球基底膜受損，膜通透性改變，尿蛋白濾出質與量發生改變，不僅使系膜細 胞及基質過度增生，腎小管回吸收負荷增加，小管基質受損破裂，導致腎小球硬化、腎小 管萎縮。（三）脂質代謝異常：實驗證實極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）能與腎小球基底膜（GBM）的多價 陰離子結合，使 GBM 帶負電荷減少，損害腎小球濾

5、過功能。大分子蛋白進入系膜后，系膜 基質產生過多，成為局灶性節段性腎小球硬化的前奏。臨床上也發現高脂血癥加速腎小球 硬化。（四）腎小管高代謝：近年來尚發現慢性腎衰時，殘存腎小管尤其是近端腎小管代謝亢進，細胞內鈣流增 加，殘余腎單位氧自由基產生增多，自由基清除劑生成減少，脂質過氧化作用增強，導致 細胞和組織損傷，腎單位損害進行性加重而喪失功能。尿毒癥發病機理：（一） 尿毒癥毒素：慢性腎衰晚期所出現的尿毒癥癥狀，有些是與水、電解質和酸堿平衡失調有關，但 有不少癥狀與體內蓄積的多種物質有關。尿毒癥患者體內約有200 種以上的物質高于正常人。其中包括小分子（分子量小于 500d）的如尿素、胍類、酚類及

6、腸道細菌代謝產物 等。中分子物質（分子量 500 5000d）近年來爭論較多，而大分子物質（分子量在 5000d 以 上）主要是內分泌激素如生長激素、甲狀旁腺素、促皮質激素（ACTH）、胰島素、胰高血糖素、胃泌素、腎素，部分低分子量蛋白如核糖核酸酶、B2微球蛋白、溶菌酶、B2糖蛋白等。當這些物質在體內濃度升高均可能有毒性作用。（二）矯枉失衡學說（Trade-off hypothesis）70 年代初 Bricker 提出，當慢性腎衰時，體內某些物質的蓄積，并非全部由于腎臟清 除減少所致，而是由于體內某些物質蓄積，造成體內代謝失衡，機體為了適應和矯正這 種失衡，而出現一系列變化，則又出現新的不平

7、衡。以慢性腎衰時甲狀旁腺素（PTH）升高，磷代謝異常為例：由于“健存”腎單位排磷量代謝性增加，以維持體內正常血磷濃 度，但當病程進一步發展，“健存腎單位不斷減少至不能代償時，則血磷升高，人體為 糾正磷潴留，則甲狀旁腺素分泌功能亢進，以促進腎臟排磷，血中PTH 增加，進而發生纖維性骨炎、轉移性鈣化及神經系統毒性作用。而PTH 升高過多，本身成為一種毒性物質，這是體內自身“矯枉失衡”的結果。二、臨床表現：慢性腎衰的病變較為復雜，可累及人體各臟器系統及代謝。主要表現：（一） 胃腸道癥狀：食欲不振、上腹飽脹、惡心嘔吐、腹瀉、口腔粘膜潰瘍，尿臭 味，嚴重時消化道出血等，胰腺炎也時有發生。維持性血液透析患

8、者胰腺腺泡擴張，胰 腺管周圍纖維化。（二）血液系統：1 .貧血：由于紅細胞生成素（Erythropoietin EP0）減少，紅細胞壽命縮短。鐵、葉 酸及蛋白質攝入減少，血中尚存在抑制紅細胞生成的物質，鋁中毒等多種因素導致正色 素、正紅細胞型貧血。2. 出凝血機制障礙：可表現為皮下出血、鼻衄、月經過多等出血傾向，可能與出血時間延長，血小板 破壞增多，血小板功能異常有關。部分患者易出現血液凝固現象，系患者血中毗因子和 纖維蛋白增高所致。3. 白細胞異常：白細胞計數可正常，部分患者粒細胞及淋巴細胞減少，中性粒細胞趨化、吞噬和 殺菌能力減弱。故尿毒癥患者易發生感染。（三）心血管系統：1.高血壓： 大

9、多數為水鈉潴留所致容量依賴型高血壓，占8090%。這類患者應用降壓藥物不易控制，而清除體內潴留的水鈉才能使血壓恢復正常。而由腎素一血管緊張素一醛固酮活性增高的腎素依賴型高血壓僅占510%，需使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療有效。血管活性物質對高血壓也有一定影響。2心功能不全：心功能不全與患者體內水鈉潴留、高血壓、貧血、尿毒癥性心肌 病等多種因素有關。患者可出現心臟擴大、心動過速、心律失常、奔馬律、肺底濕性羅 音、頸靜脈怒張、肝腫大等心力衰竭癥狀。3尿毒癥性心包炎：系尿毒癥毒素所引起。臨床表現左側胸痛，隨呼吸加重。心 前區可聞及心包摩擦音，嚴重時可發生心包填塞。血壓下降，脈壓差變小，末

10、梢循環不 良，頸靜脈壓力增高和血性心包積液等癥狀。4動脈粥樣硬化：主要表現為高甘油三脂血癥及血膽固醇增高。可能是由于甘油 三脂清除減少，脂蛋白酶功能缺陷，致使極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白代謝紊亂，因 而易發生動脈硬化。（四）神經肌肉系統癥狀：由于尿毒癥毒素，尤其是中分子物質的潴留，可引起 中樞神經系統及周圍神經病變。患者可出現失眠、反應淡漠、記憶力減退、精神異常、 譫妄、幻覺、昏迷等，尚可出現四肢麻木、燒灼感、不寧腿綜合癥、肌肉疼痛、四肢抽（五）腎性骨病：由于缺乏活性維生素 D3、繼發性甲狀旁腺功能亢進、營養不良、鋁中毒或鐵負荷過重均可導致腎性骨病，包括纖維性骨炎、尿毒癥性軟骨病、骨質 疏松、

11、骨硬化癥等。（六）呼吸系統表現：酸中毒時呼吸深而長，代謝產物及毒素潴留可發生尿毒癥性支 氣管炎、肺炎、胸膜炎、胸腔積液等癥狀。（七）代謝失調：1 體溫過低：主要由于 Na+-K+-ATP 酶活性降低，體溫調節功能異常等因素所 致。2碳水化合物代謝異常：由于毒素對胰島素的作用，致使胰島素功能異常，患者 可出現類似糖尿病患者的糖耐量曲線。3高尿酸血癥：當腎小球濾過率降低至 20m1/min 時，可出現尿酸排泄障礙，而 發生血尿酸增高，部分患者出現痛風癥狀。4. 蛋白質和氨基酸代謝異常：慢性腎衰時，蛋白合成速率/蛋白質分解速率VI，嚴重時機體蛋白質不足，當用必需氨基酸治療后，蛋白質分解速率明顯下降、

12、蛋白 合成速率/蛋白分解速率的比值升高。（八）水、電解質與酸堿平衡失調：1 .失水或水潴留：由于腎小管濃縮尿液功能減退，可出現多尿。患者厭食、惡心嘔吐及腹瀉 或利尿劑應用均可導致失水，但更多的患者因腎臟排尿功能減退、飲水過多或補液不 當而致水潴留，表現為水腫、血容量過多、高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫等嚴重 后果。2. 鈉平衡失調：失鈉：某些患者為失鹽性腎病或原發病為腎小管性間質性腎病均可造成失鈉過多：多數腎衰病人氯化鈉排泄受阻，當體內鈉過多時，細胞外液增加，可出現高血壓、 浮腫、心力衰竭等。3. 高鉀血癥：當腎小球濾過率降低，腎功能衰竭進入后期，出現少尿與代謝性酸中毒和組織高分 解狀態可出現高鉀血癥，導致肌無力、麻痹、心律失常或心臟驟停。4. 鈣代謝失衡：由于腎組織不能生存 1, 25-（OH）2D3（活性維生素 D3），鈣吸收減少，而發生低鈣血癥。5.高磷血癥：根據“矯枉失衡”學說，PTH 升高可促進腎臟排磷，但由于 GFR 減少，血磷仍繼 續升高，此時應予以限制含磷食物以及使用碳酸鈣，有降低血磷，升高血鈣的作用。6.鎂與鋁：當 GFR 下降可出現高鎂血癥，患者有嗜睡、言語障礙、心動過緩、傳導阻滯，透 析后可改善。長期攝入鋁制劑以及透析用水含鋁量過多導致鋁在體內蓄積。鋁中毒可引起腦病及 小細胞性貧血。7.酸中毒：當 GFR 下降至 10m1/mi