1、第六章 衛生總費用第一節 衛生總費用概述衛生總費用：衛生總費用是衛生費用核算結果，是以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區在一定時期內（通常指一年）全社會用于醫療衛生服務所消耗的資金總額。衛生總費用的基本特點：、衛生總費用是一種信息工具、衛生總費用是一個全社會的概念、在動態中了解和把握衛生總費用、衛生總費用是與衛生政策有關的基礎性研究之一 衛生總費用研究目的和意義、為制定和實現衛生發展戰略目標提供宏觀經濟信息、為調整和制定衛生經濟政策服務、適應經濟體制轉變的需要、為區域衛生發展和引進外資提供衛生費用信息支持、為政策執行者提供次國家級的衛生經濟信息、滿足國際比較的需要第二節 衛生費用

2、核算基本框架和原則一、衛生費用核算基本概念衛生總費用核算（NHA）：也稱國民衛生帳戶，是采用國民經濟核算方法，以整個衛生系統為核算對象，建立衛生費用核算指標和核算框架，專門研究衛生系統的資金運行過程。衛生總費用核算是國民經濟核算體系（SNA）的重要組成部分，是國民經濟核算在衛生領域的進一步延伸。 二、衛生費用核算口徑、一般口徑：衛生費用核算應包括所有以促進、恢復或維持健康為基本目標的活動所發生的費用。、時間口徑：a 明確各項特定活動所發生的時期b 區分衛生服務活動和相應費用支付發生的時間、 空間口徑：全國公民或居民的衛生活動，即包括暫時居住在國外的公民或居民的衛生服務費用。但不包括外國公民的衛

3、生費用。三、衛生總費用核算框架A衛生費用來源核算（來源法） 根據衛生資金的籌集渠道與籌集方式，收集和整理衛生總費用數據，核算全社會衛生資金投入總量與內部構成的方法。反映一個國家或地區在一定時期內（通常為1年），為開展衛生服務活動從全社會籌集的衛生資金總額，分析與評價在一定經濟發展水平條件下，該區域內政府、社會、居民個人對健康的重視程度和費用負擔情況，以及衛生籌資模式的主要特征和衛生籌資的公平合理性。B衛生費用機構流向核算（機構法）從機構角度出發，核算一個國家或地區在一定時期內，從全社會籌集到的衛生資金在各級各類衛生機構的分配，屬于衛生費用核算體系的第二個層次。其運行主體是衛生機構，分析和評價衛

4、生資源配置的合理性。C衛生費用功能核算（功能法）根據衛生服務活動的功能進行劃分，測算消費者接受各類衛生服務時發生的費用。是衛生費用核算的第三個層次，其結果反映衛生費用在不同功能服務中的分布。運行主體是消費者（包括政府和個人），反映消費者對不同類型衛生服務的利用程度和費用水平。D衛生總費用矩陣平衡核算四、衛生總費用核算基本原則a政策相關性（應用性）b數據可比性c 可靠性d時效性e操作的可行性f制度性與連續性五、衛生總費用核算數據收集方法a充分利用與開發現有資料b現場典型調查c現場訪問調查d建立費用監測點第三節 中國衛生總費用核算方法衛生總費用籌資來源法 衛生總費用機構流向法 衛生總費用實際使用法

5、一、衛生總費用籌資來源法：某地區在一定時期內（通常指一年），為開展衛生服務活動從全社會籌集的衛生資源的貨幣總和，它是從衛生籌資角度分析與評價衛生資金運行。 衛生費用籌資總額：是指一個國家或地區在一定時期內，為開展衛生服務活動從全社會籌集的衛生資金總額，它是從籌資角度分析與評價衛生資金運動。根據資金來源：稅收、社會健康保險、商業性健康保險、個人現金支付。國際上將衛生總費用分為廣義政府衛生支出和私人衛生支出根據籌資機構的性質：A、一般政府衛生支出 狹義的政府衛生支出 社會醫療保障支出B、私人衛生支出 商業健康保險 家庭現金支付根據籌資機構的性質：一般政府衛生支出：狹義的政府衛生支出、社會醫療保險支

6、出私人衛生支出：商業健康保險、家庭現金支付狹義政府衛生支出也稱”稅收為基礎的衛生支出“，指中央政府對衛生的支出，但不包括政府對社會保障的財政投入。我國從出資者角度，將衛生總費用指標體系分為三部分1、政府衛生支出：各級政府用于醫療衛生服務、醫療保障、行政管理事務、人口與計劃生育事務等各項事業的經費。包括上級財政撥款和本地區各級財政撥款，還包括其他政府性基金對衛生的投入。醫療衛生服務支出：指政府財政用于補助各類衛生機構提供相關衛生服務的經費。醫療保障支出：反映政府用于各類醫療保障項目、對基本醫療保險基金補助、殘疾人康復以及財政對下崗失業人員的醫療保險補貼的支出。行政事務管理支出：反映政府用于衛生相

7、關的行政事務管理的支出，主要包括醫療衛生管理事務支出、醫療保險管理事務支出及食品和藥品監督管理事務支出。人口與計劃生育事務支出：反映政府對人口與計劃生育的支出2、社會衛生支出：政府外的社會各界對衛生事業的資金投入。包括：社會醫療保障支出、商業健康保險費、社會辦醫支出、社會捐贈援助、行政事業性收費收入。社會醫療保障支出：反映各類社會醫療保障項目當年籌集的資金總額，但不包括政府對其直接投入和補助商業健康保險費：反映城鄉居民家庭成員自愿參加各種形式的商業健康保險，當年所繳納的保費總額，包括財產保險中的健康險保費和人壽保險中的健康險保費。社會辦醫支出：反映除政府外的社會各界對各級各類醫療衛生機構的直接

8、投入社會捐贈援助：反映非營利性機構籌集或醫療衛生機構接受的，直接用于醫療衛生服務或救助家庭醫療費用的資金，主要來自國內外社會各界的捐贈，但不包括用于基本建設的資金。行政事業性收入：反映衛生行政事業單位收取的各項行政事業性收費，主要來自企業等單位所交納的各項費用，應剔除已經實施收支脫鉤和歸并預算管理的行政事業性收費。3、個人現金衛生支出：城鄉居民用在接受各類醫療衛生服務時的直接現金付費。二、衛生總費用機構流向法定義：指某地區在一定時期內（一年），從全社會籌集到的衛生資金在各級各類衛生機構分配的總額，它反映了衛生資金在不同部門、不同領域和不同層次的分配。機構法衛生費用核算范圍包括各級各類醫療機構、

9、公共衛生機構、藥品及其他醫用品零售機構、衛生行政和醫療保險管理等機構的費用。我國機構法衛生費用核算指標分類：醫院費用、門診機構費用、藥品及其他醫用品零售機構費用、公共衛生機構費用、衛生行政和醫療保險管理機構費用、其他衛生費用。三、衛生總費用實際使用法：衛生總費用使用總額 運動主體是消費者，包括政府和個人分析與評價衛生資源利用的受益情況，以及完善資源使用的公平性和合理性指標分類：治療服務、康復服務、長期護理服務、輔助性衛生服務、門診醫療用品、預防和公共衛生服務 、衛生行政和醫療保險管理。數據來源與測算方法：1. 費用監測點現場調查 2. 成本估算法 3. 服務人口法第四節 衛生總費用分析與評價一

10、、衛生總費用分析與評價的層次1、從宏觀經濟角度看，衛生總費用反映的是全社會的衛生保健總需求2、對衛生領域的經濟運行過程進行主導分析，主要是籌資主導分析和衛生資源利用的主導分析。籌資主導分析重點分析衛生籌資結構，反映不同籌資來源在衛生總費用中所占比重，及對衛生總費用的發展變化的影響。衛生資源利用的主導分析反映各類衛生保健需求對衛生費用的決定關系。3、對衛生經濟運行中存在的主要問題進行分析4、對衛生總費用變化趨勢進行短期預測和展望。二、衛生總費用分析評價的基本方法1、衛生總費用分析評價指標 科學分析指標的建立對于提高衛生總費用分析水平，深化對衛生經濟運行規律的認識是非常重要的。但是，分析指標的建立

11、并不容易。2、經濟周期分析方法 著重于經濟發展的動態過程，從時間上考察各種經濟變量的特征，分析各種經濟關系及其變化規律，及變量間相互作用影響的統計分析方法。3、預警監測方法 提高分析的時效性，研究衛生總費用預警監測方法，建立衛生總費用預警系統，是衛生總費用研究的重要內容之一4、短期計量經濟模型 為加強衛生總費用宏觀分析，還要建立為之服務的計量經濟模型。三、衛生總費用籌資分析評價（一）衛生總費用籌資水平1、衛生總費用（衛生籌資總額）反映一個國家或地區衛生資金籌集總量的重要指標，用于評價全社會衛生投入水平。可用當年價格和可比價格表示。當年價格：也稱現行價格，指報告期內的實際市場價格。可比價格：扣除

12、了價格變動因素的影響，可對衛生籌資總額進行不同時期的比較。2、人均衛生總費用 消除人口增長因素對衛生總費用絕對值的影響，反映人均衛生費用享受水平的重要指標。3、衛生總費用占國內生產總值百分比衡量世界各國衛生事業與國民經濟是否協調發展的最綜合的評價指標。反映一定時期和經濟水平下，國家對衛生事業的投入力度衛生服務彈性系數：指衛生總費用增長率同GDP增長率之間的比值。研究結果表明：無論經濟合作與發展組織（OECD）的GDP處于什么水平，衛生總費用與GDP間的彈性系數都大于1從整體趨勢看，衛生總費用增長略快于國民經濟增長。二、衛生總費用籌資機構1、政府衛生支出占衛生總費用百分比：反映政府各部門對衛生工

13、作的重視程度，體現政府在衛生領域中的重要作用。2、社會衛生費用占衛生總費用百分比：衡量社會各界對衛生服務貢獻程度，反映多渠道籌集衛生資金的作用程度。3，居民個人衛生支出占衛生總費用百分比：衡量城鄉居民個人對衛生費用負擔程度的指標和公平程度。第十章 醫療保險與醫療保險市場第一節 保險概述一、風險及其防范處理（一） 風險的概念及特征1.風險（risk）的一般含義是指某種事件發生的不確定性，不只是指損失的不確定性，還包括贏利的不確定性2風險的種類按產生的原因分類： 自然風險 社會風險 經濟風險 政治風險按性質分類 純粹風險 投機風險按保險標的分類 財產風險 人身風險 責任風險 信用風險按經濟單位分類

14、 個人風險 家庭風險 企業風險風險的特征： 1）客觀性 風險是一種不以人的意志為轉移的客觀存在，是不可避免的。正是因為風險的客觀存在，決定了保險的必要性 2）偶然性：對于某一個企業、團體或個人，事先則無法知道風險是否降臨自己的頭上，風險具有偶然性，才有了保險存在的必要和發展的可能。 3）可測性：可依據大數法則和概率論對風險發生的頻率和損失程度加以預測。（二）風險事故與風險損失1、風險事故的發生風險事故是指造成損失的直接原因或條件根源：自然現象 社會經濟變動 人或物本身引起的2、風險損失：是指經濟價值的意外減少或滅失，是風險事故造成的直接后果按其內容可分為： 直接的物質損失、經濟收入的損失、賠償

15、責任的損失、額外費用損失（三）風險的防范與處理：1風險避免 對某項風險直接設法避免，或者根本不去做那些可能發生風險的是最徹底解決方法，實際運用有局限性2保留與承擔 當某種風險不能避免或因冒此風險可能獲得較大利益時，個人或單位本身自愿保留和承擔可能發生的風險損失。3風險預防和控制 指事先針對性地采取各種措施，以降低風險的發生頻率，減少風險損失機會。即常說的防災防損和減損。4風險集合 集合同類危險的多數單位，使之相互協作，提高各單位應付風險能力5風險轉移 指個人或單位采用各種方法把風險轉移出去，避免自己承擔損失。分為直接轉移和間接轉移兩種。直接轉移：將與風險有關的財產或業務直接轉移給其他人或團體間

16、接轉移：僅將財產或業務的有關風險轉移二 保險及其特征1、保險：是以契約的形式確立雙方經濟關系，以多數單位和個人交納保險費所建立起來的保險基金，對保險合同規定范圍內的災害事故所造成的損失，進行經濟補償或給付的一種經濟形式。保險的特征：1）經濟性：保險是一種經濟保障活動2）商品性：保險體現了一種等價交換的經濟關系，也就是商品經濟關系。即 保險人出賣保險、投保人購買保險的關系3）互助性：保險具有“一人為眾，眾為一人”的互助特性。4）契約性：從法律上看，保險是一種契約行為。 5）科學：保險是一種科學處理風險的有效措施。三、保險的要素及種類（一）保險的要素：保險關系的確立必須具備五大要素 1）可保風險的

17、存在 2）多數人同質風險的集合與分散 3）保險費率的厘定 4）保險基金的建立 5）保險合同的訂立理想的可保風險具備條件：1、風險必須是純粹風險 2、風險必須具有不確定性 3、風險必須使大量標的均有遭受損失的可能 4、風險必須有導致重大損失的可能5、風險不能使大多數保險對象同時遭受損失6、風險必須具有現實的可測性（二）保險的常見分類保險按經營主體劃分為公營保險和私營保險。按經營保險的目的，可將保險分為營利保險和非營利保險。按投保單位分類，保險可分為團體保險和個人保險。按保險標的將保險分為財產保險、人身保險、責任保險和信用保證保險四大類。按承保的風險分類，保險分為單一風險保險、綜合風險保險和一切險

18、。按風險轉嫁形式分類，可將保險劃分為原保險、再保險和共同保險。按保險金額分類，可將保險分為超額保險、低額保險和全額保險。按實施方式將保險劃分為自愿保險和強制保險兩類。四、保險的職能和作用保險的職能： 基本職能：1）補償損失;2）經濟給付職能 派生職能：1）防災防損職能；2）融資的職能保險融資的內容主要包括：銀行存款 購買有價證劵 購買不動產 各種貸款保險的作用：宏觀作用：1）保障社會再生產的正常運行; 2）有利于商品流通的順暢 3）有助于財政收支計劃和信貸收支計劃的順利實現 4）有利于對外經濟貿易發展，有利于平衡國際收支微觀作用：保險的微觀作用是指保險對企業家庭和個人所起的保障，包括幫助企業及

19、時恢復生產、安定群眾生活、促進企業公平競爭以及促進個人和家庭消費的均衡五、保險合同（一）保險合同的特點保險合同是經濟合同的一種。它既有經濟合同的一般屬性，也有自己的特殊性。1保險合同的一般屬性保險合同是承諾合同保險合同是雙務合同保險合同是有償合同保險合同是附合合同2保險合同的特殊性保險人履行補償合同的義務是不確定的。當事人之間以對價進行經濟往來。簽約一方可以是自然人。保險合同的可廢性。（二）保險合同的種類以合同的經濟性質為標準：補償、給付以合同承保的危險范圍為標準：特定、綜合以合同簽訂人為標準：原、再保險合同以保險期限為標準：定期、預約以保險價值為標準：定值、不定值（三）保險合同的要素:保險合

20、同的主體：保險合同的當事人 保險合同的客體：保險標的及其可保利益 保險合同的內容：合同雙方當事人的權利和義務的具體化保險合同內容：保險責任、保險金額、保險費率、保險費、保險期限、賠償方式、被保險人義務、爭議處理、保險條款第二節 醫療保險一、疾病風險與醫療保險（一）疾病風險的特殊性疾病風險:狹義上是指由于人身所患疾病引起的風險 廣義上則包括人身的疾病、生育及傷害等所引起的風險疾病風險的特殊性：1危害的嚴重性2普遍性和多樣性3復雜性4社會性5誘因的多樣性（二）醫療保險概念醫療保險：是為公民提供因疾病所需醫療服務費用補償的一種保險。廣義的醫療保險 也稱健康保險（health insurance）：不

21、僅包括補償因疾病給人們帶來的直接經濟損失，也包括補償疾病帶來的間接經濟損失，對分娩、殘疾、死亡也給予經濟補償，以至支持疾病預防、健康維護等。狹義的醫療保險：是對醫療費用的保險。二、醫療保險的基本類別:可分為社會醫療保險和商業醫療保險兩大類。共同之處在于：兩者都具有互助共濟、分擔風險、保障生產、安定生活的功能。社會醫療保險和商業醫療保險的區別:社會醫療保險一般由政府組織籌劃和經營，屬于勞動和社會保障范疇，社會醫療保險制度是醫療保障制度的核心；商業醫療保險則由私人企業或經營性企業自主經營，屬于一種金融活動，是人身保險的一個細小分支。社會醫療保險由國家通過立法強制實施，國家法律規定范圍內應該投保的個

22、人或單位均須參加，不以個人及其用人單位的主觀意志為轉移，保險的繳費額度、待遇、項目、償付標準等，也是由國家或地方政府的法律、法規統一規定；商業醫療保險的投保是自愿性的，它遵循誰投保、誰受保的原則，在投保的個人或用人單位遭受意外損失時，依據有關保險合同獲得經濟賠償。社會醫療保險一般是非營利性的，它不以營利為目的，而是以實現法律規定和社會政策為目的，在社會醫療保險的運作上雖然也需要借助于專門的計量方法和手段，但不是以經濟效益的高低決定保險的項目以及給付額的高低；商業醫療保險一般不涉及社會目的，它是由專門的保險機構按照商業原則自主經營，自負盈虧，自我發展，其運營的根本目標是利潤。社會醫療保險一般實行

23、多方籌資的原則，保險基金來自用人單位和職工個人繳納的保險費以及國家補貼，個人繳納的多少與保險給付的多少不呈正相關；商業醫療保險則是在自愿投保的基礎上，由個人繳納保費，個人繳納保費的多少視險情而定，保險人向被保險人支付保險金的資金，全部來源于投保人繳納的保險費所形成的保險基金，投保人個人投保的多少與給付的多少呈正相關。三、社會醫療保險的特征：（一）保障內容的特殊性:以勞動者的身體健康和疾病醫療作為特定的保險內容（二）保障過程的特殊性:醫療保險的主要手段是提供專門且復雜的醫療技術服務，實施過 程需要醫療方及醫藥方的直接介入（三）與其他社會保險的關聯性:醫療保險制度與社會保險體系中其他一切險種都交織

24、在一 起（四）服務頻度高:由于疾病風險發生率高，因而醫療保險的服務頻度高（五）待遇的均等性:在醫療保險中，勞動者只要取得享受醫療保險的資格條件，則享受規 定的醫療服務待遇四、醫療保險的待遇（一）對勞動者提供的醫療保險待遇項目1醫療服務 包括門診、檢查、醫治、給藥、整容、住院等在內的各種醫療服務的提供，是醫療保險的主要內容2疾病津貼 指勞動者患病后的生活費用，一般用現金形式支付，與勞動者病前工資水平相關3病假 勞動者領取疾病津貼期間享受的病假待遇（二）對勞動者家屬提供的醫療保險待遇1、補助 指向勞動者撫養的親屬患病時給付必要數額的現金補助，總的原則是低于疾病津貼，給付形式有固定金額制及按患者本人

25、疾病津貼的一定比例支付等。2、醫療服務 還向勞動者撫養的家屬提供醫療服務五、醫療保險的社會作用:1提高勞動生產率，促進生產的發展;2減少勞動者的收入差別，體現社會公平性;3維護社會安定;4促進社會文明與進步第三節 醫療保險需求一、醫療保險需求概念（一）醫療保險需求含義1、定義：是指醫療保險消費者在一定的時期內，一定醫療保險價格（費率）水平上，以一定的貨幣支付能力為基礎，愿意并且能夠購買醫療保險商品的數量。2、醫療保險需求的形成條件消費者有購買醫療保險的意愿 消費者有購買醫療保險的支付能力（二）醫療保險需求的表現形式:體現在物質方面的需求，即有形的經濟保障形式：人們在因病接受醫療服務時，對醫療費

26、用的損失要求得到賠償體現在精神方面的需求，即無形的心理保障形式：消費者購買醫療保險可以有效轉移疾病風險，心理上感到安全，消除參保人因病致貧或患病給個人或家庭帶來的經濟負擔的心理壓力二、醫療保險需求的影響因素：1疾病風險 疾病風險是醫療保險產生、發展的前提2醫療保險價格 其他條件不變時，醫療保險需求會隨著醫療保險費率的上升而減少，隨著醫療保險費率下降而增加，這就是醫療保險需求規律。3消費者收入 收入很高或很低的消費者對醫療保險的需求相對不大。 收入高的消費者，因疾病導致的財富損失和購買醫療保險所導致的財富損失對其財富總量影響不大收入低的消費者，較高的醫療保險費超出他們的經濟承受能力，從而降低他們

27、對醫療保險的需求4醫療服務供給 若醫療機構提供的醫療服務的種類和質量不能滿足消費者對醫療服務的需求，就會影響他們對醫療保險的需求。5醫療費用負擔方式 醫療費用的自付比例越低，人們參保的積極性越高6其他因素 消費者年齡，職業，受教育程度，保險意識和健康狀況第四節 醫療保險供給一、醫療保險供給的概念（一）醫療保險供給的含義：是指醫療保險機構在一定的時期內、一定的醫療保險費率（價格）水平下，愿意并且能夠提供的醫療保險量（二）醫療保險供給的形成條件：1醫療保險機構有提供醫療保險服務的愿望2醫療保險機構必須具備一定的醫療保險服務的提供能力二、醫療保險供給者行為在市場經濟條件下，商業性醫療保險供給者的行為

28、與其他產品供給者的行為是一致的，其目標都是追求利潤最大化。供給者的經濟行為就是在各種限制條件下為追求利潤最大化而采取的行動。保險供給者在追求利潤最大化過程中表現出以下幾種特有的經濟行為：保險供給者可以通過“風險選擇”的方式，盡量吸收收入高、支付能力強，且身體健康的人群參保，擴大保費收入與醫療費用補償之間的差額，從而獲得更大利潤。醫療保險機構會采取多種方式來提高醫療服務供需雙方的費用意識，達到控制醫療費用的目的。人們對醫療服務的需求不斷增長，醫療服務的手段和技術不斷進步，現有資源無法滿足人們提供所有的醫療服務。因此，醫療保險機構通常對承保的內容加以限制。醫療保險機構還表現出金融機構所特有的行為規

29、范，即把積累的暫時不需要償付的保險基金用于短期貸款以及流動性較強的投資和一部分中長期投資，以此降低其積累的保險基金的機會成本，增加盈利；同時，也為降低保險費提供了物質條件。 醫療保險供給的影響因素：1醫療保險費率 醫療保險的供給與保險價格呈正相關關系2醫療保險成本 醫療保險成本與供給之間呈反向變動的關系3承保能力 保險機構能夠提供醫療保險這種商品的能力。承保能力要素包括：保險經營資本 純保險收入 保險機構數量及分布 保險從業人員的數量和素質 保險業的工作效率4保險業的信譽程度 保險業在社會上享有一定信譽，則會吸引更多人來參保，也促進醫療保險供給的增加5醫療保險供給的難易程度6醫療服務供給 合理

30、利用醫療服務，可增強醫療保險基金的補償能力，從而擴大醫療保險供給；相反，參保患者對醫療服務的過度利用，浪費衛生資源，還會削弱醫療保險基金的補償能力，從而減少醫療保險的供給。第五節 醫療保險市場一、醫療保險系統（一）醫療保險系統的構成：指醫療保險提供方、被保險人、醫療服務提供方和管理方所組成的醫療保險基本運行系統（二）醫療保險系統中各方之間的利益關系1保險方與被保險方 保險方向被保險方收取保險費、確定醫療服務范圍、組織醫療服務、確定醫療費用的補償形式和補償水平。影響這種聯系的主要因素是保險的模式、保障的范圍、醫療費用補償的方式等。2被保險方和醫療服務提供方被保險方向醫療服務提供方選擇自己所需的醫

31、療服務，并支付一定的費用（醫療費用中要求被保險人個人支付的部分），醫療服務提供方為其提供服務。影響這一聯系的主要因素是被保險方選擇服務的自由程度，以及醫療費用個人自付的比例。3保險方與醫療服務提供方保險方通過一定的支付形式向醫療服務提供方支付醫療費用，同時對醫療服務提供方所提供的醫療服務的質量進行監督。影響這一聯系的主要因素是承保的范圍和費用的支付方式。4政府與各方政府與各方的關系主要體現在政府作為管理方對醫療保險系統的其他三方（保險方、被保險方和醫療服務提供方）的行為進行監督和管理。政府一般通過政策、法律、行政和經濟手段等來協調和保障三方的利益。影響這一關系的主要因素是政府管理和監督的政策、

32、手段和干預的程度。二、醫療保險供求關系 三種狀態（一）醫療保險供給與需求的均衡醫療保險供給與需求的均衡是指在一定的價格水平上，醫療保險的供給量與醫療保險的需求量相等。在均衡狀態下，消費者通過購買一定數量的保險產品可以實現效用的最大化；保險方通過提供相應數量的保險供給能夠獲得利潤最大化。包括總量平衡和結構平衡醫療保險供求總量平衡是指醫療保險供給規模與醫療保險需求規模基本平衡醫療保險供求的結構平衡是指醫療保險供給的結構與醫療保險需求的結構相匹配，包括醫療保險供給的具體險種與醫療保險消費者需求險種的適應性、醫療保險費率與醫療保險消費者繳費能力的適應性等。（二）醫療保險供給大于需求醫療保險供給大于需求

33、是指在一定時期內醫療保險的需求量保持不變或變小，而供給量相對增大，使原有的均衡被打破的狀態。（三）醫療保險供給小于需求醫療保險供給小于需求是指在一定時期內醫療保險的供給量保持不變或變小，而需求量相對增大，使原有的均衡被打破的狀態。三、政府在醫療保險市場中的作用：（一）醫療保險市場失靈：1. 疾病風險和醫療消費的不確定性 疾病風險是普遍存在的，參保人員患病后的醫療消費由于醫療服務提供者的壟斷地位而具有極強的被動性，因此，在醫療保險支出管理中，需要對醫療服務提供者以及醫藥衛生服務的項目和內容進行監管。2醫療保險的準公共產品性質 醫療保險對于參保人群而言，是一種準公共產品。醫療保險的準公共物品屬性決

34、定了營利性組織不能充分、有效率地提供醫療保險，而必須有非市場機制的介入。政府組織通過取代私人之間的市場交易來解決準公共物品消費中無人付費的問題，同時也解決了該物品由市場提供而帶來的社會不公平問題。3醫療保險的外部性 外部性是指產品的私人消費或生產產生的社會溢出收益或成本。醫療保險對社會而言存在正外部性，這是與疾病的負外部性緊密聯系在一起的。由于醫療保險具有正外部性，所以其私人收益小于社會收益。在單純的市場機制下存在著醫療保險供給不足的情況，政府干預醫療保險市場就成為一種必然的選擇。4醫療保險市場中的信息不對稱 在醫療保險市場中，參保人、醫療保險機構和醫療服務機構各自追求的目標不同信息不對稱使得

35、醫療保險制度的建立、運行和發展必然會面對道德損害和逆向選擇的難題必須由政府強力介入，逐步推行并嘗試建立有效的醫療保險籌資和運行機制來應對醫療保險市場的失靈（二）醫療保險市場的政府干預： 1政府對醫療保險供給的干預 市場機制下的商業醫療保險難以滿足廣大民眾的醫療保險需求，政府通過建立社會醫療保險等方式參與醫療保險供給，可以彌補市場機制下的供給不足問題。a緩解醫療保險市場信息不對稱問題b規范醫療保險市場主體的行為c直接或間接完善醫療保險供給2 政府對醫療保險籌資干預主要表現:a通過立法確定籌資目標 b承擔主要的籌資責任 c對弱勢群體進行救助3政府對醫療保險市場的監管在醫療保險市場中，存在著嚴重的信

36、息不對稱。要想保證醫療服務提供的合理性，政府必須建立科學合理的醫療保險籌資和支付方式以及運行機制，引導醫療保險市場參與各方自覺遵守行為規范，并對醫療保險市場進行嚴格有效的監督管理。四、醫療保險中的道德損害和逆向選擇（一）道德損害1、醫療保險道德損害：由于醫療保險的第三方付費而引起的消費者或醫療機構態度和行為 上的變化2、道德損害的后果: 浪費了大量資源會導致醫療保險費提高，抑制醫療保險需求和供給3、道德損害的應對策略:采取相應的費用支付機制，限制醫療服務提供量強化個人醫療費用分擔機制，增強消費者費用意識及時掌握被保險人的動態、加強保險機構的經濟化、法制化管理等（二）醫療保險逆向選擇：1、概念：

37、也是由信息的不對稱引起的，是指由于消費者個人比保險機構更了解自己的疾病風險情況，他們在健康時，往往參加醫療保險的意愿不強；而有病時，則更愿意參加保險。2、逆向選擇的后果: 參保者多為高風險者，導致醫療保險失去了風險共擔的作用 保險費較高 保險機構面臨經營風險3、逆向選擇的應對策略:強制參加保險 團體保險按人群的年齡、性別、職業和健康水平精確計算不同價格水平下的保險費等第十三章 公共衛生服務投入與支付第一節 公共衛生概述一、公共衛生概念目前公認的是被世界衛生組織（WHO）采納的由Winslow 1920年提出的定義，即：公共衛生是通過有效組織的社會努力來預防疾病、延長壽命、促進健康的科學和藝術；

38、有組織的社會努力包括改善環境衛生，控制傳染病，開展以個人衛生為原則的健康教育，組織醫護人員提供疾病的早期診斷和預防性治療服務，建立社會體制以保證每個社會公民都享有維持健康的生活標準。公共衛生具體任務：針對整個人群，并以此作為公共衛生工作的起點，從具體人群出發確定公共衛生問題和需要優先解決的問題，設計并實行干預措施，實現創造保障公眾健康的社會條件和滿足公共健康要求。傳統公共衛生部門負責三大任務：健康教育、預防傳染病（免疫接種、疾病篩查和治療）及衛生執法監督二、公共衛生研究內容：現代公共衛生最主要的任務可概括為疾病預防（disease revention）、健康促進（health promotio

39、n）和健康保護（health protection）。第二節、公共衛生體系與服務模式1、公共衛生體系定義：廣義的公共衛生體系是指為全體人民健康提供公共衛生服務的各種組織機構的總稱。狹義的公共衛生體系主要指公共衛生服務的提供機構和提供者。2、國外公共衛生服務模式（1）國外公共衛生服務主要模式：將公共衛生服務與小病治療打包，由政府提供經費保障；將公共衛生與基本醫療服務（含大病、小病）打包，由政府免費提供；設立相對獨立的公共衛生服務體系。（2）國外公共衛生體系特點：強調政府的公共職責；公共衛生投入由國家財政負擔；完整的公共衛生體系；公共衛生與初級衛生保健相融合。3、中國公共衛生體系與服務模式：（1）

40、中國公共衛生服務體系：我國的城市和農村公共衛生服務供給都以醫療與預防保健三級網為中心。城市公共衛生服務體系主要由兩大類機構組成：疾病預防控制中心和衛生監督中心。農村衛生服務體系包括縣、鄉鎮、村級衛生機構。中國公共衛生服務模式：中國公共衛生服務一直遵循傳統模式，即政府作為公共衛生服務的組織者和提供者，既制訂公共衛生服務規劃，又直接提供公共衛生服務。改革公共衛生服務模式：加強法制建設和執法監督；改革政府在公共衛生領域的職能；按照“財權、事權對等”原則。第三節 公共衛生體系的投入與支付公共衛生體系投入是指政府為開展各項公共衛生活動，通過公共財政為疾病預防控制機構和公共衛生提供者籌集所需資金的過程，它

41、包括財政投入途徑、總量和分配狀況三個問題。一、國外公共衛生體系投入策略公共衛生體系投入策略也稱公共衛生籌資策略（一） 背景情況（二）衛生籌資策略增加衛生投入和公共衛生費用的支出；達到健康保險的全民覆蓋和加強社會安全網建設；發展包括社會健康保險的預付制；加強法律規制和功能干預；改進衛生籌資循證決策的發展和執行；監測和評價。（三）衛生籌資策略的執行需要集中下列方面1、要有一個中、長期的穩定水平的衛生籌資投入2、在優先的衛生規劃項目上有可持續性的財政保證3、減少衛生服務的自付費用4、衛生服務的可及性和籌資的公平性5、資源的配置和衛生服務利用的效率和效果二、國外公共衛生體系的支付方式：對公共衛生提供者

42、的支付：薪金制；對公共衛生機構的支付：總額預付、按人頭支付、按條目預算；對公共衛生機構及個人的支付：按服務項目付費、按績效支付、預防服務賬戶、定期健康就診費用。第四節 中國公共衛生體系的投入與支付目前我國對公共衛生服務的支付模式主要是政府通過各種形式直接購買公共衛生服務，包括公共衛生服務券、按“人頭”進行補償的“定額補助”方式。以合同承包或合同出租及以項目管理形式購買公共衛生服務等模式。城市公共衛生投入策略：合理劃分中央和地方政府的財政責任；建立可持續性公共衛生投入機制；拓寬公共衛生投入渠道；規范對疾病預防控制機構的“收支兩條線”管理。政府對城市公共衛生服務的支付模式：政府直接對機構支付：總額

43、預付；各級政府財政通過專項投入為社區衛生服務中心（站）提供啟動資金；向基層衛生服務機構支付設備經費和運轉經費；對社區衛生服務中心（站）工作人員經費進行投入，包括培訓費用及工資。政府購買服務：按轄區“人頭”進行補償的“定額補助”方式；以合同承包或合同出租的形式購買公共衛生服務；按服務項目支付。農村公共衛生體系投入策略：改革農村公共衛生體系投入模式；拓寬農村公共衛生服務籌資渠道；完善公共衛生資金轉移支付體系；農村公共衛生投入向鄉村醫生傾斜；改革農村公共衛生投入的預算模式；提高農村公共衛生投入效率。農村公共衛生服務支付模式：政府直接支付機構；政府購買基層公共衛生服務；簽訂服務合同，按合同支付；發放“

44、公共衛生服務券”；按績效支付。第五節 突發公共衛生事件應急體系、重大疾病防治項目投入與支付突發公共衛生事件的概念：是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。第十四章 醫療衛生服務成本測算第一節 醫療衛生服務成本測算的目的和意義一、醫療衛生服務成本核算和管理的意義1、有利于合理利用醫療衛生資源。2、有利于提高醫療衛生服務經濟管理水平。3、有利于增強成本節約意識。4、促進現代醫院經濟管理制度的建立。二、醫療衛生服務成本信息的應用1、評價衛生機構的財務狀況。2、評價經濟管理水平。3、評價效率4、評價經濟決

45、策的執行5、制定價格第二節 成本的基本概念成本的概念從消費者角度，成本就是其購買一件商品或接受一項服務所支付的價格；從會計學、經濟學和管理決策的角度，某項產品或者服務的成本就是其生產成本。醫療服務成本從經濟學角度，醫療服務成本是指服務提供者為了產出一定的服務所消耗的所有資源的貨幣總和。其中包含兩個要素：一是生產的產品或者提供的服務單位，二是消耗的貨幣價值。成本測算對象不同，出現了總成本和單元（單位）成本兩個概念總成本：指某個機構或者部門的成本，包括醫院總成本，醫院內科總成本等單元成本：指某個服務單元如門診人次、住院床日、服務項目的成本。（一）按成本的可追蹤性分類 分為直接成本和間接成本1、直接

46、成本：是指能夠明確的追蹤到某一既定的成本對象的成本，或者說是直接用于生產某產品或提供某服務的成本。2、間接成本：是指為生產或者提供服務發生了消耗，但是不能直接追蹤到某既定的成本對象的成本。3、直接成本與間接成本的相對性 劃分取決于成本測算的對象 如：醫院管理人員工資在計算科室成本是間接成本 在計算醫院管理部門成本是直接成本4、直接成本和間接成本的構成以某醫院科室作為成本測算對象直接成本: 科室人員的工資 該科室使用的供應品 該科室專用設備的折舊費該科室直接消耗的購置費、交通費、租賃費等間接成本：通用設備的折舊費 行政后勤人員工資分攤到該科室的費用其他科室分攤到該科室的成本（二）按成本行為分類

47、變動成本、固定成本、半固定成本和半變動成本。變動成本：是指按照醫療衛生服務產出數量的變化，也以固定比例發生變化的成本。固定成本：是指不隨醫療衛生服務產出量變化而變化的成本。最典型的例子是固定資產折舊。半固定成本：是指隨醫療衛生服務產出量變化而發生變化，但是變化并不按照一定比例的成本。半變動成本：是指在某個時間內既包括固定成本元素，也包括變動成本元素的成本。（三）按成本的可控制性分類 可控成本 不可控成本可控成本：是指在既定的時間內，成本責任中心或科室管理者可以控制和影響的成本。不可控成本：是指某個部門不能夠控制的成本。（四）未來成本可縮減成本：是指當衛生機構或者機構內部某個部門規模進行壓縮，或

48、者受到其他外力的作用必須控制成本支出的時，未來能夠縮減的成本。既定成本：如果成本與環境變化沒有關系，這部分成本就稱為既定成本。增量成本：是指因某一具體的管理行為或者決策而引起的成本變化。機會成本：是指在成本值一定和有多種選擇方案的情況下，相對于選擇的方案，所放棄方案的潛在收益。（五）標準成本標準成本：是指為了實現一定的標準產出而需要消耗的標準投入。這里的標準可以分為兩個層次：一是理想的標準，即不考慮現實條件，理論上能達到的標準；二是現實標準，即通過努力可以實現的標準。標準產出：是指在可以利用的資源條件下，能夠生產或者提供的最佳水平的產品和服務。第三節 醫療衛生服務成本測算方法一、醫療衛生服務成

49、本測算框架從醫療衛生服務資源投入到服務產出是一個流水式的作業過程，其核心是如何將總的資源（成本）分配到各個部門，如何將各個部門的資源分配到各個服務的單元。這些服務單元構成了對服務對象連續和完整的服務過程醫療衛生服務成本測算主要包括三個大的部分：分別是總成本描述、部門成本測算和單元成本測算。（一）總成本描述 一個機構某個時期（月或年）的總成本往往是既定的或者是已知的總成本描述包括： 數量：用貨幣單位表達 結構：是對成本的要素進行分類（二）部門成本測算總成本向衛生機構各個部門分攤需要解決三個問題：對部門的界定 確定哪些成本需要進行分攤，哪些成本不需要進行分攤如何確定分攤的系數（三）單位成本測算界定

50、產品單元（如何確定分攤系數）確定直接成本科室把間接成本科室的成本分攤到直接成本科室把直接成本科室的成本分攤到各個服務單元二、醫療衛生服務成本測算的要素（一）成本構成成本構成分析是成本測算特別是成本分攤以及進行成本分析的基礎。通常，成本構成可以分為八大類，包括：人力成本、固定資產折舊、材料成本、公務費、業務費、低值易耗品、藥品和其他。1、人力成本 一般有支付給醫療衛生服務人員的所有報酬來計算，報酬包括工資、獎金、補貼、福利和社會保險費。2、固定資產折舊 該成本的測算關鍵是確定合理的折舊率根據固定資產的性質，將其分為兩類：房屋：磚混、鋼混和其他結構 設備：貴重醫療設備、一般設備直接成本科室和間接成

51、本科室的劃分3、材料成本 材料可分為醫用材料和非醫用材料，用材料購入價格計算4、公務費 包括水、電、煤和油等保證正常工作條件的費用，成本用支出費用計算5、業務費 包括差旅、宣傳、辦公用品等費用，支出費用就是其成本6、低值易耗品 貨幣價值較低使用周期較短的物品，成本用支出費用計算7、藥品 藥品本身購入成本 用藥品購入價格計算 藥品經營成本 包括藥品購入成本和藥品運輸、儲存及藥房藥劑人員的成本。8、其他 房屋或設備租賃費、借貸應付利息和壞賬（二）直接成本科室和間接成本科室的劃分（三）確定成本測算單元 確定成本測算單元的基本原則是滿足成本測算和分析的需要。（四）成本分攤系數及其分攤 成本分攤主要有三

52、種方法，分別是階梯分攤法，雙分配法和聯立方程法。目前最常用的是階梯分攤法。 分攤系數：有兩層含義，一是用什么參數分攤成本，即分攤參數；二是分攤的系數值是多少，稱為分攤系數值。 成本階梯分攤法：就是根據醫院內部各個部門或者各部分之間的成本關系，將成本科室分成不同的等級，然后由高等級向低等級逐級分攤。第四節 醫療服務成本分析二、成本差異分析成本差異調查：是成本差異分析的基礎。成本差異調查的方法是以成本測算信息為基礎，將測算信息與預期的目標或者標準相比較，發現哪些成本差異是應當予以解決的。成本差異分析：是比較實際情況偏離標準的一種手段。第十五章 衛生服務價格與價格管理第一節 衛生服務價格概述一、價格

53、的基本概念價格:指商品價值的貨幣表現，是市場經濟正常運轉的經濟杠桿。價格的實質在于：它是市場條件下人們之間交換關系的體現，同時也是各經濟主體經濟利益在市場約束下的分配關系。（一）價格的本質1、價值是決定價格的依據，是價格形成的基礎2、價格不僅受到商品價值的影響，而且也受到貨幣價值的影響3、價格是價值的表現形式，兩者間是形式、現象與本質的關系具體來說，價格是價值的貨幣表現形式，價值是價格的基礎，是價格上下波動的軸心（二）價格的特征同一性 指一種商品的價格同一時間，同一市場上必然趨向同一的特性波動性 由于價值量、貨幣值是變動的，影響供求關系的諸因素是變動的，因而價格也是上下波動的綜合性 價格水平及

54、其變動時國民經濟的綜合反映，從不同側面反映國民經濟的各種屬性。相關性 指各種價格相互之間緊密相連的特性利益調節性 指價格波動調節著社會總勞動力在不同部門的分配社會性 價格反映的是商品交換之間人與人相互勞動的社會關系。二、衛生服務價格的形成主要有三種形式：計劃價格 指導價格 市場價格計劃價格：政府有關部門按照分工管理的權限和審批程序，有計劃地規定或進行調整，未經主管部門同意不得隨意變動，計劃價格主要是針對關系群眾健康和生命安危的基本衛生服務項目，以體現社會公平原則和社會福利原則。指導價格：即政府指導價，或稱浮動價格。指政府有關部門制定出標準價格并規定其波動幅度，單位可根據政府規定的波動幅度，自行確定和調整。市場價格：即醫療機構根據醫療市場供求情況自行決定收費價格。三、衛生服務價格的影響因素1、衛生服務成本 2、衛生服務市場供求關系3、價格政策4、財政補貼5、支付意愿和支付能力四、衛生服務價格的作用：1）標價作用：衛生服務價格是衛生服務價值的一種度量標記，也是服務價值尺度的貨幣表現；2）調節作用：調節服務，合理配置衛生資源的作用；調節交換，獲得合理補償的作用；調節分配，正確處理各方經濟利益關系的作用；調節消費，促使消費