1、日照市人民醫院婦產科日照市人民醫院婦產科張引民張引民宮頸癌 宮頸癌世界第三大女性惡性腫瘤中國女性第二大最常見的惡性腫瘤宮頸癌流行趨勢宮頸癌在全世界范圍內都很常見，尤其是在未行篩查的國家。估計每年有530,000例新發病例，28%來自中國，275,000例患者死于該病 (2012年） 在過去的30年中，由于宮頸細胞學篩查的廣泛應用，美國宮頸癌的發病率降低了50%以上。有研究估計50%的宮頸癌患者從未行宮頸細胞學檢查大多數宮頸癌發生于從未篩查或篩查不充分的女性有10%在診斷宮頸癌之前的5年內未行篩查宮頸癌背景宮頸癌篩查的必要性宮頸癌在我國仍然是最常見的婦科惡性腫瘤之一。婦女中第二位常見惡性腫瘤 。

2、年輕婦女宮頸癌及其癌前病變的發生率有明顯上升趨勢。宮頸癌發病率高的國家HPV持續感染的發生率約為10-20%。在宮頸癌發病率低的國家HPV持續感染的發生率僅為5-10%。如果能早發現、早治療HPV持續感染及癌前病變，可以預防和根治宮頸癌。宮頸病變篩查的必要性HPV持續感染的發生率約為10-15%；TCT異常的檢出率為5-10%。宮頸癌篩查對象the general population（一般人群、普通人群）Special populations（特殊人群）Adolescent women Pregnant womenPostmenopausal womenHIV-infected womenI

3、mmunosuppressed women機會性篩查是指當一個婦女由于其他原因來到健康服務機構時進行檢查，獨立于有組織的或以某人群為基礎的項目外進行,醫務人員可以在咨詢中推薦進行篩查或由婦女自己提出。集中篩查（人群篩查/普查）有組織的對某人群進行檢查或以某人群為基礎的檢查項目機會性篩查優點：經濟、無需集中篩查所需要的動員費用，患者順應性好。瑞典一項研究顯示：機會性篩查比集中篩查發現宮頸原位癌的幾率增加25%。（Br J Cancer，1995）敖梅紅等研究：機會性篩查每篩查出一例病理陽性患者費用6552元，集中篩查為：32335元。差距4.94倍，有統計學意義。順應性：機會性篩查98.66%，

4、集中性篩查65.47%。（中國婦幼保健，2009年）宮頸細胞學檢查：傳統細胞學（巴士涂片），液基細胞學HPVDNA檢測(HC2，分型檢測）臨床檢查(醋酸試驗 / 碘試驗后肉眼觀察)其他：陰道鏡、熒光鏡、初善儀、尿代謝物測定、分子標志物測定等中國宮頸癌篩查及早診早治指引中國宮頸癌篩查及早診早治指引20032003年年8 8月月30313031日日 北京北京 中華癌癥基金會中華癌癥基金會 宮頸癌篩查方案宮頸癌篩查方案(1)(1)高危高危HPVHPV檢測檢測 + + 液基細胞學檢查液基細胞學檢查HPVHPV陰性陰性CytoCytoASCASC- -USUSHPVHPV陽性陽性CytoCytoASCA

5、SC- -USUSHPVHPV陰性陰性CytoCytoASCASC- -H HHPVHPV陽性陽性CytoCytoASCASC- -H H陰道鏡檢查陰道鏡檢查/ /多點活檢多點活檢+ +ECCECC隨訪隨訪（次（次/35/35年）年）隨訪隨訪（次（次/ /年）年）相應治療相應治療(+)(+)( () )宮頸宮頸癌篩查方案篩查方案(2)(2)高危高危HPVHPV檢測檢測+ +傳統巴氏涂片傳統巴氏涂片HPV陰性CytoASC-USHPV陽性CytoASC-USHPVHPV陰性陰性CytoCytoASCASC- -H HHPVHPV陽性陽性CytoCytoASCASC- -H H陰道鏡檢查陰道鏡檢查

6、/ /多點活檢多點活檢+ +ECCECC隨訪隨訪（次（次/35/35年）年）隨訪隨訪（次（次/ /年）年）相應治療相應治療(+)(+)( () )宮頸宮頸癌篩查方案（篩查方案（3 3）肉眼觀察肉眼觀察(VIA) + 碘試驗碘試驗VIA陽性陽性VIA陰性陰性活檢病理檢查活檢病理檢查相應治療相應治療定期隨訪定期隨訪雙鏈DNA無包膜病毒 環狀DNA 病毒顆粒直徑為5055nm。 依靠宿主細胞進行復制、轉錄和翻譯 不存在血液、唾液HPV與宮頸癌HPV與宮頸癌18型相關型16型相關型HPV與宮頸癌1976年，Meisels和Fortin光鏡觀察到挖空細胞-HPV感染1977年，Laverty在電鏡中觀察

7、到宮頸癌活檢組織中存在人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV) 顆粒1982年Zur Hausen提出假設1983年分離出HPV16,181984年克隆HPV16，181989年左右，Johns Hopkins 大學教授Keerti Shah和他的同事經過多年的大規模流行病學研究，發現99.7%的宮頸癌與HPV感染有關，證實了宮頸癌與HPV感染有直接關系迄今為止，已發現160多種致病性HPV其中約30余種型別與生殖道感染有關 約20余種型別與腫瘤有關與宮頸癌相關的14種高危型型別為：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68宮頸

8、癌篩查只需檢測14種高危型HPV,ASCCP明確指出STD篩查中無需檢測低危亞型HPV與宮頸癌HPV是一種極為常見的病毒，高達75%的女性在一生的某一階段會感染HPV。HPV與宮頸癌高危型HPV持續感染是宮頸癌及其癌前病變宮頸上皮內瘤變（CIN）的主要病因，且宮頸病變程度越重，高危型HPV 感染率越高。HPV陰性者幾乎不會發生宮頸癌。造成宮頸癌及癌前病變的高風險HPV亞型有14種，其中HPV16、HPV18兩種病毒株的風險最高，可導致70%85%的宮頸癌病例。HPV與宮頸癌HPV16、18和45型這3種HPV亞型在不同病理類型宮頸癌（包括宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌）組織中的陽性率均位居前3位。且這

9、3種HPV亞型在宮頸腺癌組織中的陽性率高達94%，高于宮頸鱗癌。（38個國家8977例宮頸癌石蠟切片）HPV與宮頸癌HPV的靶細胞是具有增生能力的基底細胞正?；准毎细灿谐墒斓慕腔毎琀PV無法感染轉化區細胞具有類似基底細胞的增生能力又缺乏角化細胞的保護，易受HPV侵襲HPV感染后，體液免疫產生抗體，后T-淋巴細胞介導的細胞免疫清除多為一過性感染HPV16nL1: 主要主要衣殼蛋白，衣殼蛋白，是疫苗的是疫苗的主要成分主要成分 L2: 次要衣殼次要衣殼蛋白，是市售蛋白，是市售抗體的主要識抗體的主要識別位點別位點E4：結合并破壞細胞角蛋白網，形：結合并破壞細胞角蛋白網，形成挖空細胞的外觀成挖空

10、細胞的外觀E2：負性調節：負性調節E6和和E7，維持，維持凋亡和細胞周期凋亡和細胞周期的調控。的調控。通常在病毒發生通常在病毒發生整合（病毒整合整合（病毒整合時會破壞時會破壞E2基基因的結構）時失因的結構）時失活活HPV 的主要致癌基因的主要致癌基因n E6 通過抑制通過抑制 p53而阻斷凋亡而阻斷凋亡n E7 通過抑制通過抑制pRB使細胞周期失控使細胞周期失控XHPV與宮頸癌DNA 環雙鏈打開環雙鏈打開HPV DNA 整合入人體DNA后示意圖Human gDNAHuman gDNAL2L1LCRE6E7E1E2HPV DNAE6、E7為兩種致癌蛋白編碼，為兩種致癌蛋白編碼，它們是高危型它們是

11、高危型HPV導致細胞導致細胞變性的主要原因變性的主要原因細胞惡性轉化，發展為癌細胞惡性轉化，發展為癌前病變，繼而發生宮頸癌前病變，繼而發生宮頸癌L1、L2為兩種病毒外殼為兩種病毒外殼蛋白編碼，在預防蛋白編碼，在預防HPV的的疫苗中使用了疫苗中使用了L1在在DNA轉錄整合到人體轉錄整合到人體DNA時時L1區可能丟失區可能丟失HPV感染最終致癌的機理模式HPV為種子，共刺激因子為營養，子宮頸移行帶為土壤HPV與宮頸癌在10多歲或20多歲的年輕女性，HPV感染非常常見，隨年齡增長感染率下降。大多數年輕女性，尤其是小于21歲者，她們的免疫系統能在8個月內有效清除感染，85-90%女性能在平均8-24個

12、月內將病毒負荷減低至檢測不到的水平在這些人群中，隨著感染的清除，大多數宮頸病變也能自然消退對10,090例12-18歲女性進行宮頸抹片檢查，422例標本報告LSIL（5.7%），僅55例標本為HSIL(0.7%)青春期女性HPV感染與通常的認識不同， 30-65歲的婦女，HPV感染的自然病程不隨年齡改變。對于30歲及以上女性，無論年齡，新近獲得HPV感染都有同樣低的持續存在的可能。大于30歲女性中檢測出的HPV感染更可能反應的是持續感染。因此，隨年齡增加發生高度鱗狀上皮內瘤變（HSILs）的幾率升高。生育年齡女性HPV 感染HPV 感染的臨床結局世界范圍內，每年有6.3億的HPV個體感染者，平

13、均感染期限為8個月，80%的感染在一年之內被清除 而呈持續感染達兩年以上的病例僅有9%Transient infectionHPV infectionPersistent infectionLow-Grade DysplasiaCIN1High-Grade DysplasiaCIN2/3InvasiveCancer1 yearOver 2 years2-5 years4-5 years9-10 yearsHPV檢測作為宮頸癌篩查的優勢1、所有宮頸癌篩查方法中，HPV檢測的臨床敏感性最高，對于CIN2的病變，HC2的臨床敏感性可以達到94%；2、HPV檢測具有高的陰性預測值，對于CIN2的病變，

14、 HC2的陰性預測值可以達到99%；3、對于按指南進行HPV檢測，結果為陰性的婦女，可以將篩查間隔延長至每3年一次。4、HPV檢測可以預測無宮頸病變婦女患宮頸癌的風險。（可預測18年）高危HPV檢測HPV檢測用于宮頸癌的篩查目的1、篩查出宮頸癌及癌前病變；2、找出有宮頸癌及癌前病變高風險的婦女；3、篩查的目的不是檢測HPV病毒。高危HPV檢測的應用HPV檢測方法PCR分型檢測：具體型別DNA檢測 HC2，CareHPV：陽性，陰性 Cervista：A9，A7，A5/6 Cobas4800:16，18+其它12種HPV-mRNA檢測 APTIMA 常用宮頸癌篩查方法的時序常用宮頸癌篩查方法的時

15、序HPV感染感染病毒基因病毒基因整合入細胞整合入細胞機體識別機體識別免疫反應免疫反應感染細胞感染細胞異常增生異常增生癌前病變癌前病變宮頸癌宮頸癌HPV-DNA(基因基因)檢測檢測病毒培養免疫(抗體)診斷細胞學診斷細胞學診斷光學成像診斷光學成像診斷（TruScreen、OCT）HPV-E6/E7mRNAVIA/VILIHPV檢測方法高危HPV檢測的應用對細胞學ASCUS的婦女，決定是否需要行陰道鏡（分流檢查）對30-65歲以上女性，與細胞學一同進行宮頸癌篩查（聯合篩查）指南支持在30-65歲接受細胞學和HPV聯合篩查的女性中，如果細胞學陰性，而HPV高危型檢測陽性，則可以使用HPV分型檢測高危H

16、PV檢測的應用TCT(ASCUS)HPV(-)=TCT(-)ASCUS分流檢查高危HPV檢測的應用ASCUS分流檢查 Hc-2檢測HR-HPV DNA檢出ASCUS中病理結果為CIN及其以上級別病變靈敏度：89.83%，特異度：53.78%，陽性預測值：49.07%，陰性預測值：91.43%資料來源：山東大學齊魯醫院 日照市人民醫院中國醫師進修雜志，2011高危HPV檢測的應用HPV-16的致癌潛能最高，導致世的致癌潛能最高，導致世界范圍內約界范圍內約55-60%的宮頸癌。的宮頸癌。HPV-18的致癌性次之，導致的致癌性次之，導致10-15%的宮頸癌。的宮頸癌。其他的約其他的約10種亞型與剩余

17、的宮頸癌種亞型與剩余的宮頸癌相關相關分型檢測作為陰道鏡的適應征高危HPV檢測的應用高危HPV檢測的應用高危HPV檢測的應用“歐洲生殖道感染和腫瘤組織（EUROGIN)2007年提出的宮頸癌篩查方案高危HPV檢測的應用Katki HA, et al. Lancet Oncol. 2011;12:663-672.131746名健康女性（年齡30-59歲）來自52個村落隨機分配HPV篩查組（34126名女性）細胞學篩查組（32058名女性）VIA篩查組（34074名女性）對照組（不強制篩查）（31488名女性）篩查結果陽性者，行陰道鏡檢查及直接活檢，對于宮頸癌前病變或宮頸癌者接受適當治療研究開始于2

18、000.1，止于2007.12.31主要報告在8年隨訪過程中，四組宮頸癌的發生率和死亡率Sankaranarayanan R,et al. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1385-94. 高危HPV檢測的應用高危HPV檢測的應用中國HPV 檢測作為初篩匯總分析高危HPV檢測的應用高危HPV檢測的應用農村社區醫療機構宮頸癌及癌前病變篩查適宜技術研究宮頸病變篩查是預防和控制宮頸癌的一項切實可行的公共醫療政策。選擇一種適宜的篩查方案，需要根據不同地區經濟發展程度、醫療資源配置程度、醫務人員專業水平以及篩查人群的差異等。目前VIA/VILI及傳統細胞學檢查均不適宜作

19、為中國農村地區宮頸癌的初篩手段。單獨的高危型HPV檢查適宜作為中國農村地區宮頸癌的初篩手段。細胞學檢查可作為二級分流手段。HPV檢查與細胞學檢查聯合檢測是未來農村地區宮頸癌篩查的理想方法。 資料來源：張友忠教授高危HPV檢測的應用CINII、III治療后隨訪必要性： CINII、III治療后， 復發性/持續性 CINII、III、浸潤癌風險降低 仍比正常人群高治療后長期追蹤 治療后多年，仍可發生復發性CIN、浸潤癌隨訪方法：細胞學 高危型HPVDNA高危HPV檢測的應用 高危型HPV檢測 宮頸病變治療后隨訪 80CINIII錐切后HPV為（）， （）中無持續復發性CIN 79例 CINII、I

20、II錐切后 高危型HPV 轉陰者，無持續復發性CIN 73持續HPV （）有持續復發性CIN 復查至少間隔6個月高危HPV檢測的應用高危HPV檢測的應用宮頸手術后隨訪術后6個月和12個月HPV分型檢測陰性HPV清除病灶切除干凈陽性相同基因型不同基因型HPV未清除病變復發可能新的HPV感染預測受檢者發病的風險度，確定最佳的治療時期Gary M. Clifford et al ; Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(5):115764提示：不同的高危型促進LSIL（低度鱗狀上皮內病變）向SCC轉變的能力有差異。 HPV16，18 的致宮頸癌風險性大于其

21、他高危型HPV。 HPV分型檢測的意義HPV分型檢測的意義 對丹麥哥本哈根11088名登記在冊的婦女進行了為期數年的跟蹤隨訪研究，對受檢人群進行了宮頸細胞涂片檢查、HPV檢測和組織病理檢查。 該研究中假定連續兩次HPV檢測陰性的危險系數為1.0，各種持續感染情況的危險系數是其與1.0的比值。 Susanne K Kjaer,et al. Type specific persistence of high risk human papillomavirus (HPV) as indicator of high grade cervical squamous intraepithelial les

22、ions in young women:population based prospective follow up study. BMJ VOLUME 325 14 SEPTEMBER 2002區分持續（重復）感染與一過性感染區分持續（重復）感染與一過性感染HPV分型檢測的意義HPV分型檢測的意義HPV持續感染的危險性評定持續感染情況（相隔2年）致非典型鱗狀上皮細胞的危險系數致宮頸低度病變的危險系數致宮頸高度病變的危險系數連續兩次檢測都為陰性1.01.01.0第一次第二次都為陽性，但感染型別不同16.873.2192.7第一次第二次都為陽性，感染型別至少有一種是相同的沒有病例117.9813.0區分單一感染和多重感染早期的文獻報道，HPV的多重感染與宮頸癌直接相關。現在越來越多的報道發現，HPV的多重感染與宮頸癌之間，不存在顯著性的關系。潮州宮頸癌篩查工程潮州宮頸癌篩查工程-廣東省婦幼保健院廣東省婦幼保健院 毛玲芝毛玲芝HPV分型檢測的意義一個病人的HPV檢測結果是18、51的多重感染，但隨訪后18型被免疫清除了，只有51型，由于51型的風險低，那么繼續隨