1、首次病程記錄年*月*日患者？姓名？，？性別？，？年齡？，以“口渴多飲3個月”為主訴，于* 年*月*日*時*分由以“消渴”之診斷收入院。現病史：患者無明顯誘因于3個月前出現口渴、多飲、乏力、小便頻數，體重下 降約3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來診，門診查隨機血糖L,心電圖示: 竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區。病后無發熱及惡心、嘔吐，現患 者：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠 欠佳。既往史：既往“高血壓病”病史近 5年，血壓最高可達180/110mmHg平素口服 “依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmH左右；否認“冠心病”病史，無

2、肝炎、 結核等傳染病病史，無外傷、手術及輸血史。過敏史：無藥物及食物過敏史。查體:體溫：°C脈搏：次/分呼吸：次/分血壓:/mmHg神清，語明，發育正常，營養中等，扶入病室，查體合作。舌質暗，苔白，脈 沉細。全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑；無皮疹及出血點；無 肝掌及蜘蛛痣；周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓痛；雙 瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌物； 口唇無發紺；伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈回流征陰性，頸 動脈搏動正常，氣管居中；甲狀腺無腫大，質地正常，無壓痛，隨吞咽活動良好， 未聞血管雜音。雙側

3、胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，無胸膜摩 擦音；心音低鈍,節律規整，心率*次/分,未聞及額外心音，各瓣膜聽診區未聞及病 理性雜音，無心包摩擦音。腹軟,無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙 側腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛及叩擊痛，四肢關節 活動自如，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙足背 動脈搏動減弱，雙膝關節以下皮溫減低， BM： m輔助檢查：隨機血糖：L心電圖示：竇性心律，正常心電圖中醫辨病辯證依據：患者以“口渴多飲3個月”為主訴入院，現癥見：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳

4、，舌質 暗，苔白，脈沉細，四診合參，證屬氣陰兩虛兼血瘀之消渴。癥因患者平素飲食不 節，損傷脾胃，運化失司，積熱內蘊，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛故見口渴多飲，氣 虛運血無力而見血瘀，故見下肢麻涼， 舌脈均為上述病機之征。此病病位在肺、胃、 腎，證屬本虛標實之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標。中醫鑒別診斷：此病可與外感熱病之口渴相鑒別，兩證均見口渴多飲，但后者多見發熱、惡心等外感表證，故可結合舌脈鑒別。西醫診斷依據：1、病史：既往“高血壓病”病史近5年。2、癥狀：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，尿頻量多。3、查體：Bp160/100mmHg雙足背動脈搏動減弱，雙膝關節以下皮溫減低，BMI:4、輔助檢查：

5、隨機血糖L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。西醫鑒別診斷：患者年老起病，病程較短，可應用口服藥控制，無酮癥酸中毒 傾向，故可與1型糖尿病相鑒別。中醫診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫診斷：型糖尿病糖尿病周圍神經病變級高血壓病極高危診療計劃：1、內科二級護理、低鹽低脂糖尿病飲食、監測血糖、血壓。2、完善相關檢查。3、中醫治則：益氣養陰、活血化瘀方藥：“六味地黃丸合生脈飲”加減。黃芪15克麥冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克 茯苓15克 山藥15克 澤瀉15克 山茱萸15克 五味子10克上方日一劑水煎，早晚兩次溫服。 上方日一劑水煎，早晚兩次溫服。4、予靜點中藥制劑改善循環、擴張血管， 予賴脯胰島素

6、皮下注射控制血糖， 配 合營養神經、降壓治療，用藥詳見醫囑。5、調攝起居、節肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。6囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預防低血糖發生。7、向患者及家屬交代病情及相關收費。住院醫師:*年*月*日*:*責任主治醫師查房記錄患者？姓名？，？性別？性，？年齡？，以“口渴多飲3個月”為主訴，以“消 渴”之診斷收入院。神清，語明，發育正常，營養中等，扶入病室，查體合作，舌質暗，苔白，脈沉細。血壓：160/100mmHg雙足背動脈搏動減弱，雙膝關節以下皮溫減低，BMI: m。輔助檢查：隨機血糖L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達180/110mmHg平

7、素口服“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80m mH左右；否認“冠心病”病史。依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結果，患者診斷如下：中醫診斷 ：消渴，氣陰兩 虛兼血瘀癥；西醫診斷：1、2型糖尿病，2、3級高血壓病，極高危。治療以益氣養陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點中藥制劑改善循環、擴 張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營養神經、降壓治療，調攝起居、 節肥膩酒食、戒躁怒、適量活動；囑患者隨身攜帶糖果、點心等，預防低血糖發生。根據患者的病史和查房結果，陳貴杰責任主治醫師同意目前對該患者的診斷和治療方案，同時提出如下查房意見：1、因患者平素飲食不節，損傷脾胃，運化失司，積熱內蘊，日久耗氣

8、傷陰，氣 陰兩虛，氣虛運血無力而致血瘀之消渴諸癥。本證當與陰虛火旺之癭病相鑒別，二 者都可見口渴多飲，但后者兼見頸前喉結旁結塊腫大，故可資鑒別。2、此患者年老久病，建議予眼底、動脈血管超聲檢查。3、治療上仍予賴脯胰島素控制血糖，同時予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀類藥 物調脂、穩定斑塊，做好心腦血管病的一級預防。責任主治醫師：年*月*日患者輔助檢查回報：血常規示：白細胞*10A9/L, 紅細胞*10A12/L ;尿常規 示：尿糖，尿蛋白，白細胞 ，尿隱血 ；生化示:葡萄糖mmol/L，膽固醇 mmol/L，甘油三脂 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L，尿素氮 ，肌酐 ummol/L，鉀

9、 mmol/L ;血流變示：項偏高；余未見明顯異常。予口服，繼續鞏固治療。住院醫師：*年*月*日*：*主任醫師查房記錄患者？姓名？，？性別？性，？年齡？，以“口渴多飲3個月”為主訴，以“消 渴”之診斷收入院。神清，語明，發育正常，營養中等，扶入病室，查體合作，舌質暗，苔白，脈沉細。血壓：160/100mmHg雙足背動脈搏動減弱，雙膝關節以下皮溫減低， BM： m。 輔助檢查：隨機血糖L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。生化示:葡萄糖L,甘油三 脂L,既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達180/110mmHg平素口服“依那普 利片”降壓，血壓控制在150/80m mH左右；否認“冠心病”病史

10、。依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結果，患者診斷如下：中醫診斷 ：消渴，氣陰兩 虛兼血瘀癥；西醫診斷：1、2型糖尿病，2、3級高血壓病，極高危。治療以益氣養陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點中藥制劑改善循環、擴 張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營養神經、降壓治療，調攝起居、 節肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。根據患者的病史和查房結果，劉大山主任醫師同意目前對該患者的診斷和治療 方案，同時提出如下查房意見：1、此病病位在肺、胃、腎，證屬本虛標實之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標。 病因為素體陰虛，五臟柔弱，加之后天耗損、化源不足而致病，治療過程注意標本 兼顧。2、調整中藥方劑，加用黃芪、黃精藥量

11、，以增強養陰之力，予黃芪50g,黃精50g, 余藥同前。3、根據患者理化檢查結果，補充診斷為：血脂異常。主任醫師：入院記錄姓名：？姓名？出生地：遼寧性別：？性別？現住址：年齡：？年齡？民族：婚況：職業：發病節氣：主訴：口渴多飲3個月單位：入院時間：記錄時間：病史陳述者：患者及家屬可靠程度：可靠現病史：患者無明顯誘因于3個月前出現口渴、多飲、乏力、小便頻數，體重下 降約3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻涼，今來診，門診查隨機血糖L,心電圖示: 竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區。病后無發熱及惡心、嘔吐，現患 者：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠 欠佳

12、。既往史：既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達180/110mmHg平素口服 “依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmH左右；否認“冠心病”病史，無肝炎、 結核等傳染病病史，無外傷、手術及輸血史。個人史：出生于鐵嶺市，并長期居住，未到過其他有流行病和傳染病的地區；無 吸煙及酗酒史；否認工業毒物，粉塵，放射線接觸史；否認重大精神創傷史；否認 冶游史。月經史：過敏史：無藥物及食物過敏史。婚育史：適齡結婚，配偶及子女均體健 。家族史：否認家族遺傳性疾病病史。以上病史屬實并對病史負責患者或代理人簽字：體格檢查體溫：C脈搏：70次/分呼吸：18次/分血壓:160/100mmHg一般情況：神色：

13、神志清楚形態：形體適中，體位自如語聲：明晰有力氣息：平穩舌象：舌質暗，苔白氣味：無特殊氣味脈象：沉細皮膚黏膜及淋巴結：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑，無 皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官：顱型正常，發黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眉毛 無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明， 無潰瘍，眼球無突出，運動自如，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常。耳 廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻翼無扇動，鼻竇區無壓痛，無流 涕及出血。口唇無發紺，舌質淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫 大。頸

14、部：雙側對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲 狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。胸 部：胸廓雙側對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節律規整， 靜脈曲張及皮下氣腫。雙側呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。雙側呼吸運動度 均等,雙側觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感及皮下捻發感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅 音。無胸膜摩擦音。心音低鈍，節律規整，心率70次/分,未聞及額外心音，各瓣膜區 未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。心臟相對濁音界如下：右(cm)肋間左(cm)nIVV注：左鎖中線與前正中線距離約8cm腹 部:腹平軟,雙側對稱，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波，無 皮疹

15、及色素沉著，無瘢痕及疝。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。墨菲氏征陰性， 麥氏點及上、中輸尿管點無壓痛。呈鼓音，移動性濁音陰性。肝區、腎區無叩擊痛。 腸鳴音正常,4次/分,未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒絕肛門及外生殖器檢查脊柱及四肢：脊柱呈生理性彎曲，無畸形,活動自如，棘突無壓痛及叩擊痛。四肢 關節無畸形及腫脹，雙下肢無水腫。神經系統：四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：患者？姓名？，？性別？，？年齡？，以“口渴多飲3個月”為主訴入 院，癥見：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多， 夜眠欠佳查體：160/100mmHg雙足背動脈搏動減

16、弱，雙膝關節以下皮溫減低，BMI:輔助檢查：隨機血糖：L;血常規：尿常規：肝功能：腎功能：胸DR示：胸CT示：頭MR示：腹部超聲示：心電圖：竇性心律，正常心電圖。四診摘要：口渴多飲、疲乏無力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳，神志清楚，語言明晰有力，氣息平穩，舌質暗，苔白，脈沉細。初步診斷：中醫診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫診斷：型糖尿病糖尿病周圍神經病變級高血壓病極高危住院醫師：確定診斷:中醫診斷：消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫診斷：型糖尿病糖尿病周圍神經病變級高血壓病極高危確診醫師：確診日期：*年*月*日補充診斷：中醫診斷：西醫診斷：補充醫師：*補充日期:4年 * 月 *日修正診

17、斷：中醫診斷:西醫診斷:修訂醫師：*修訂日期:4年 * 月 *首次病程記錄2012年02月 7 日 11:00患者，？性別？性，？年齡？，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴， 于2012年02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院。現病史:患者“糖尿病”病史10余年，2年前間斷出現眼瞼浮腫癥狀，未予治療， 后來眼瞼每天浮腫，同時伴乏力、 下肢輕度水腫，除用降糖藥外，未用過其他藥物。 近5天來雙下肢水腫加重，為調整治療方案及治療合并癥入院。現癥見：眼瞼、面部 浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言，夜眠可，大便可，病來無惡心、嘔吐， 無昏迷。既往史：“糖尿病”病史10余年，平

18、素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。否認 肝炎、結核等慢性傳染病史，否認外傷、手術、輸血史，預防接種史不詳。過敏史：否認食物及藥物過敏史。查體：T : C P : 90次/ 分 R : 16次/ 分 BP : 160/100mmHg患者神清語明，發育正常，營養中等，步入病室，自主體位，查體合作。舌 紅，苔滑膩，脈細數。全身皮膚色澤正常，彈性好，無瘀點及瘀斑；無皮疹及出血 點；無肝掌及蜘蛛痣；全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓 痛；雙瞳等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無異常分泌物；口唇發紺，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常， 頸靜脈無怒

19、張，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。質地正常，無壓痛，隨吞咽活動良 好，未聞血管雜音；雙側胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音， 無胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏動正常，心音純，律整，心率 90次/分，未聞額外 心音，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音；腹平軟，腹壁靜脈無 曲張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙腎區無叩擊痛，腸鳴 音正常；脊柱呈生理性彎曲，棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關節活動自如，雙下肢浮 腫、無靜脈曲張，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。BMI: m2.輔助檢查：空腹血糖：mL尿蛋白：1+。中醫辨病辯證依據：患者老年女性，眼瞼、面部浮腫

20、，雙下肢水腫，口渴多飲 乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細數。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥 因患者素體陰虛，復因飲食不節，損傷脾胃，積熱內蘊，日久耗氣傷陰，熱灼津液， 故口渴多飲；脾虛運化失司水濕內停，泛溢肌膚，故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣 虛鼓動無力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養，故見乏力；舌紅，苔滑膩，脈細 數均為上述病機之征。本病病位在肺、脾、腎，而關鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。中醫鑒別診斷：須與水腫之陽水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天 因素所致臟腑虧損，發病緩慢，病程較長。后者病因多為風邪，瘡毒，水濕。發病 較急，病程較短，結合舌、脈可鑒別西醫診斷依據：1、病史：“糖尿

21、病”病史10余年2、癥狀：眼瞼、雙下肢水腫。口渴多飲，乏力，懶言。3、查體：眼瞼，雙下肢水腫，BMI：m。西醫鑒別診斷：當與原發性腎病綜合癥相鑒別，前者好發于中老年，常見于病 程10年以上的糖尿病患者，早期可發現微量蛋白尿，以后逐漸發展為大量蛋白尿、 腎病。糖尿病史和眼底特征性改變有助于鑒別。中 醫 診 斷：消 渴 病 腎 病氣陰兩虛西醫診斷：1、糖尿病腎病2、2級高血壓病極高危診療計劃：1、內科二級護理、優質白蛋白、低鹽、低脂糖尿病飲食、監測血糖、監測血壓。2、完善相關入院檢查。3、中醫治則：滋腎固精、益腎培元。方藥：四君子湯合二至丸加減：黃芪20g沙參15g 生地20g枸杞子15g白術15

22、g茯苓15g黨參15g女貞子15g當歸15g 旱蓮草15g上方日一劑水煎，早晚兩次服。擬明日投服。4、予中藥制劑丹參注射液克加入 氯化鈉注射液250ml中每日1次靜點以活血化 瘀、改善循環。甘舒霖30F早10單位，晚10單位餐前小時皮下注射以控制血糖，依那 普利片10毫克每日1次口服以控制血壓。5:調攝起居、節肥膩酒食、戒躁怒、適量活動。6囑患者床頭及身邊備糖果以防范低血糖的發生。7、向患者及家屬交待病情及相關收費。住 院 醫 師：2012年02月08日08:00今日查房，患者一般狀態尚可，神清語明，查體合作，常規處置，待輔助檢查結果 回報后，進一步決定治療方案。住院醫師：2012年02月08

23、 日 09:30 責任主治醫師查房記錄患者？姓名？，？性別？性，？年齡？，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天” 為主訴，于2012年02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院。患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。輔助檢查：空腹血糖：mL,尿蛋白：1+。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結果，目前診斷如下：中醫診斷：消渴病腎病（氣陰兩虛）；西醫診斷：1、糖尿病腎病；2、2級高血壓極高危。治療：治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減， 予中藥制劑丹參注射液克加入250ml氯化鈉注

24、射液中每日1次靜點以活血化瘀、改善 循環。甘舒霖30F早 10單位，晚10單位餐前小時皮下注射以控制血糖， 依那普利片10 毫克每日1次口服以控制血壓。調攝起居、節肥膩飲食、戒躁怒、適量運動。囑患者 隨身攜帶糖果、點心等，預防低血糖的發生。根據患者的病史和查房結果，吳麗娜責任主治醫師提出如下查房意見：1、患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。舌 紅，苔滑膩，脈細數。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥因患者素體陰虛， 復因飲食不節，損傷脾胃，積熱內蘊，日久耗氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲；脾 虛運化失司，水濕內停，泛溢肌膚，故見水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動無力， 水

25、谷精微敷布失司，四肢肌肉失養，故見乏力；舌紅，苔滑膩，脈細數均為上述病 機之征。本病病位在肺、脾、腎，而關鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。2、本癥當須與水腫之陽水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所 致臟腑虧損，發病緩慢，病程較長。后者病因多為風邪，瘡毒，水濕。發病較急， 病程較短。3、治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，建 議加入豬苓、車前子、益母草三味。方劑如下：黃芪20g 沙參15g 生地20g 枸杞子15g白術15g 茯苓15g 黨參15g 女貞子15g當歸15g 旱蓮草15g車前子15g豬苓15g益母草15g方中黨參、白術、茯苓益氣健脾，旱蓮草、女貞子

26、滋補肝腎；生地滋陰涼血、 當歸補血活血、黃芪補氣健脾、沙參養陰清肺、枸杞子滋補肝腎，豬苓、車前子、 益母草利水消腫。本方用藥的要點在于方中以黃芪、四君子湯補氣。沙參、枸杞子 旱蓮草、女貞子滋補肝腎、豬苓、車前子、益母草利水滲濕。4、雙足中藥熏洗，具體方劑如下：紅花20g桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、 莪術20g紅花活血通經，祛瘀止痛，桂枝溫通經脈，透骨草祛風除濕，活血療，白芥子 通絡止痛，莪術破血止痛。全方共用以治療糖尿病腎病。煎后大約40C水溫，雙足浸泡20分鐘。主治醫師：2012年02月08 日09:30遵照責任主治醫師查房意見：在原方中加入豬苓、車錢子、益母草3味，增加利 尿消腫

27、的功效，方劑如下：黃芪20g沙參15g 生地20g 枸杞子15g白術15g 茯苓15g 黨參15g 女貞子15g當歸15g 旱蓮草15g車前子15g豬苓15g益母草15g上方1劑水煎，早、晚2次服。雙足中藥熏洗，具體方劑如下：紅花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、莪術20g上方水煎，取汁5000毫升，待水溫至40E時，浸泡熏洗20分鐘。住院醫師:2012年02月 08 日 14:00血常規：白細胞：X 10/L,紅細胞：X 10/L，中性粒細胞百分比：%淋巴細胞 百分比：% 血小板：204X 10/L，血紅蛋白：136g/L。尿常規：尿糖：陰性，尿酮體：陰性，尿隱血：陰性，尿蛋白：

28、1+。血脂：膽固醇：L,甘油三酯：L,高密度脂蛋白：L,低密度脂蛋白：L. 血糖：L。腎功：尿素氮：L，肌酐：卩mol/L，尿酸：卩mol/L,胱抑素：L.離子：鉀：L,鈉：L,氯：L,鈣：L，肝功：谷氨酰氨基轉移酶：L,堿性磷酸酶：94U/L,丙氨酸氨基轉移酶：L.肝炎八項：正常甲功五項：三碘甲狀腺氨酸： mL,四碘甲狀腺氨酸;dL,促甲狀腺激素：mL,甲 狀腺過氧化酶抗體：mL,甲狀腺球蛋白抗體：mL.胸部CT:未見異常。住院醫師：2012年02月 09 日 15:00今日查房，患者自述頭暈、頭痛，測血壓為140/90mmHg予頭痛寧膠囊3粒每日 3次口服，頭痛寧膠囊藥物組成為天麻、首烏、

29、當歸、防風、全蝎。天麻平抑肝陽、 祛風通絡；首烏補益精血當歸補血調經；防風勝濕止痛；全蝎通絡止痛。全方共奏 活血通絡，調經止痛之功。住院醫師：2012年 02 月 10日 15:30今日查房，患者晨起空腹血糖L,早餐后2小時血糖L,午餐后2小時血糖L,將甘 舒霖30R劑量調整為改為早12單位，晚12單位餐前小時皮下注射，繼續監測血糖，及 時調整胰島素用量。住院醫師:2012年02月12日08:00 主任查房記錄患者，？性別？性，？年齡？，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫5天”為主訴， 于2012年02月7日9時30分由門診以“消渴病腎病”之診斷收入院。患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。輔助檢查：空腹血糖：mL,尿蛋白：1+。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結果，目前診斷如下：中醫診斷：消渴病腎病（氣陰兩虛）；西醫診斷：1、糖尿病腎病；2、2級高血壓病極高危。治療：治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減， 予中藥制劑丹參注射液克加入250ml中每日1次靜點以活血化瘀、改善循環。甘舒霖 30R早 10單位，晚10單位餐前小時皮下注射以控制血糖，依那普利片 10毫克每日1次 口服以控制血壓。調攝起居、節肥膩飲食、戒躁