1、Prepared on 24 November 2020醫院評審醫務科準備材料目錄 一、依法執業管理：（一）衛生法律法規（見w醫院管理手冊N上冊， P105-152）（-）臨床診療指南XXX病學分冊，人衛版，2009年（三） 臨床技術操作規范XXX病學分冊，軍醫版，2008年（四）XXX科臨床診 療資料1、XXX科前五位單病種診療常規2、XXX系統疾病診療及護理規范 3、XXX科臨床路徑（衛生部2009年版）（五）各級人員崗位職責（見W醫 院管理資料匯編N,上冊，P5298；中冊，P44-111）（六）工作制度（見W 醫院管理資料匯編N,中冊，P44lll）（七）醫務人員檔案（證書）（A） 科

2、室排班表 二、醫療質量持續改進管理：（一）醫院醫療核心制度（見W醫 院管理資料匯編N,中冊，P1443）（-）醫療安全、輸血、病案書寫（見W 醫院管理資料匯編N,中冊，P14-108）（三）醫務科醫療質量管理文件匯總 冊（四）醫務科檢查結果及反饋資料（五）醫療質量管理與持續改進記錄本 1、醫療質量管理實施方案2、主要醫療質量統計指標3、單病種質量及臨床路 徑管理制度4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（六）藥物不良反應登記 本三、醫療安全管理：（一）醫療事故處理條例及法規（見醫療法律法規 手冊）（二）醫療安全應急預案及處理（見醫院管理資料匯編，中冊）（三）XXX科醫療安全管理制度1、危急值報告

3、制度及危急值記錄本2、XXX 系統急危重癥應急預案及流程3、XXX科醫療知情同意書4、醫患溝通技巧手 冊（四）醫療投訴登記表（五）醫療差錯、事故登記表（六）醫療安全管理 小組活動記錄本（七）醫療安全教育記錄本（八）科室消防安全制度及培訓 記錄（見護理部分）四、醫院感染管理：（一）醫院感染管理規范（見W醫院 管理資料匯編N,中冊，P112-203）（-）院感管理文件及檢查結果匯總冊（三）XXX科醫院感染管理文件1、XXX科院感管理小組組成及分工職責2、 北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）3、醫院感染控制標準操作規程（四）科室醫院感染管理手冊1、科室院感管理知識培訓記錄2、抗菌藥物使 用情況調查

4、登記表3、院感管理質量考核標準及整改措施（五）傳染病登記本（六）多重耐藥菌醫院感染控制登記本（七）醫院感染病例登記本（A）輸血 及不良反應登記本（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）（+）醫院感染控制手冊五、科室醫療技術準入管理：（一）新技術、新項 目相關管理制度（二）科室新技術項目目錄（三）臨床新技術、新項目申報 資料（四）臨床新技術、新項目管理資料（五）新技術、新項目工作記錄本（六）新技術不良反應記錄本六、各種病例討論記錄：（一）危重病例搶救記 錄本（二）疑難病例討論記錄本（三）會診記錄本（四）死亡病例記錄本 七、科室培訓教學及科研：（一）科室在職教育培訓（醫務人員學分登記表）

5、（-）科室業務學習記錄本（三）臨床教學管理制度（見醫院管理資料匯編教學與科研,第一篇）（四）XXX科臨床實習教學文件1、XXX科臨 床實習大綱2、臨床教學計劃、要求、考核（五）醫療科研管理制度及科室項 目資料（六）實習生教學管理文件夾八、科室管理：（一）院、科兩級目標 責任制（二）科室管理文件匯編1、XXX科十二五規劃2、科室人員及變動 情況表及XXX科組織機構示意圖3、2011年XXX科工作總結及2011年科室 發展計劃4、醫德醫風獎懲細則5、臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案6、XXX科醫德醫風培訓講稿7、行 風建設目標責任書8、公民道德建設實施綱要9、科室物品、藥品、器械管理 制度（三）政

6、治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本（四）院領導 行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫務科報告及回復）（五）規范用語（六）病人滿意度調查情況（見護理部分）（七）工休座談會記錄本（見護理 部分）（八）科室大型設備檔案管理，含保養維修記錄（見支氣管鏡室、肺功 能室工作制度）九、醫院醫療相關文件：（一）醫院醫療管理文件、通知（-）醫務科醫療管理文件、通知（三）醫院工作及創“三甲”簡報（四）院刊 十、技術水平：（一）技術項目完成情況匯總表（二）一般專科技術項目： 病例登記表及病歷封面復印件十一、臨床教學實習記錄：（一）實習醫生病 歷書寫考核記錄表（二）胸部檢查考核記錄表（三）胸膜腔穿刺術考核記錄表（四）XXX科臨床實習小講座記錄表（五）XXX科臨床實習小講座課件十 二、抗菌藥物管理：（一）抗菌藥物臨床應用指導原則（二）抗感染藥物臨 床應用指南（王辰主編）（三）貴州省抗菌藥物臨床應用管理規范（四）抗菌 藥物合理使用記錄本1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組2、抗菌藥物合理 使用管理小組工作職責3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定4、醫院抗菌藥 物分級管理制度5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意 見稿）6、關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發2009 38號）7、關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛辦醫政發2009107號）8、醫院關