1、word胡希恕與馮世綸六經方證辨證治療痹證探頤建立經方醫學理論體系與修學體系是我們的責任與使命【按語】一位反復感冒久治不愈的學生，為了自救救人，毅然在西醫本科畢業后轉學中醫，潛心胡希恕經方醫學，在自身得以痊愈的同時，還獲評北中醫優秀畢業生。這來之不易的一切，都源于其對理想和學術的虔誠和不懈努力。在此，我們再一次為中醫祝福，為左黎黎同學祝福！胡希恕與馮世綸六經方證辨證治療痹證探頤左黎黎，X家瑋【摘要】經方治療痹證不是辨病論治，也不是某一經驗方，而主要依據癥狀反響進展六經方證辨證，即根據患者的癥狀特點，先辨六經，繼辨方證，求得方證對應而治愈病。文章結合臨床常用方證闡釋了胡希恕先生提生的“痹證多在少

2、陰，但痹證六經均有的治療思路，同時結合馮世綸教授的臨證驗案對此思路進展了進一步的分析。【正文】胡希恕先生是近代著名的經方大師，最先提由傷寒論體系不同于黃帝內經，傷寒論中的六經來自八綱，而非黃帝內經中臟腑經絡的六經，胡老在臨床中有其獨特的辨證思維體系，即先辨六經，再辨方證，強調“方證是辨證論治的尖端，將經方運用得由神入化，臨床療效卓著。馮世綸教授是胡希恕先生親傳弟子，多年來一直專注于經方研究，整理總結了胡希恕先生對經方的研究成果，并考證經方理論體系的形成。在臨床中，繼承了胡老“先辨六經，再辨方證獨特的辨證思維體系，且在胡老以方類證、以病位類證的根底上，對傷寒雜病論中的方證進展了六經類證的探討，從

3、醫五十余年，精通內、外、婦、兒、皮膚各科，尤擅男科，活人無數。本文試圖探討總結胡老、馮老運用六經方證辨證治療痹證的臨床經驗，以資后學學習借鑒。【痹證多在少陰】在胡希恕先生倡導的六經八綱經方醫學理論體系中，認為在疾病開展過程中，邪正分爭的動態癥狀反響分類，以病位和病性的統一為標識，即六經病證按病位分表、里、半表半里，按病性分陰與陽，如此太陽病證為表陽證，陽明病證為里陽證，少陽病證為半表半里陽證，少陰病證為表陰證，太陰病證為里陰證，厥陰病證為半表半里陰即無論何種癥狀反響，在病位不由于表、里、半表半里；在病性不由于陰和陽，三而六之，形成了六經辨證體系，也即八綱的表現。據此，假如病位集中表現于表的即可

4、稱之為表證，揭示了機體欲借發汗的機轉，自體表以解除疾病而未得解除的抗病機制病機。假如病性為陽太過，如此為太陽病；病性為陰不與，如此為少陰病。痹證急性初起多為表陽證，屬太陽病，而患者在找中醫看病時，大多已過了痹證急性發作期，很多都是短如此幾年長如此數十年病史的痹證患者，此時患者的機體往往呈現生衰退、抑制、虛弱等這類不與陰性的癥狀反響。因此，痹證在中醫臨床中更多見到的是病位在表、病性為陰性的表陰證，即少陰病證。故胡希恕先生提由“痹證多在少陰的論斷。傷寒論第174、175條，金匱要略痙濕喝病脈證治第二第23、24條“傷寒八九日，風濕相拎，身體疼煩不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，假

5、如其人大便硬小便自利者，去桂加白術湯主之，“風濕相拎，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之如此痛劇，汗由短氣小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。這兩條論述的即是屬于痹證中少陰病或是以少陰為主兼有太陰病的X疇。根據上述條文與臨床經驗，胡老創立了桂枝加術附湯，即桂枝湯再加上蒼術、附子，治病在少陰或兼有太陰的痹證，即表虛寒證見關節疼痛、汗由惡風、小便不利者。胡老臨床治療痹證術多用蒼術，附子不用生附子用炮附子。假如惡風特別明顯，加黃黃；假如兼有心悸，加茯苓。胡老特別強調黃黃在治療表虛、表濕方面的作用，稱其為皮膚的營養劑，古人云：“邪之所湊，其氣必虛，表虛如此濕停于表，表虛不恢復如此濕亦難去。黃

6、黃使正氣充足于表，使濕亦無處可停。因此，當患者由現惡風明顯，表虛不固的情況時，重用黃黃。桂枝加術附湯方證是胡老臨床應用機會最多的方證，常見的風濕、骨刺、骨質增生，辨證屬少陰證的均有療效。此外，胡老在臨床中常用治療以少陰證為主的痹證方證還有葛根加術附湯和桂枝芍藥知母湯兩個方證，馮老在繼承胡老治療痹證經驗的根底上，在臨床中常用于治療以少陰證為主的痹證方證還有二加龍牡加苓術湯方證。【具一】葛根加術附湯，即葛根湯再加上蒼術、附子而成。葛根湯由自傷寒論第31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。葛根湯本屬治太陽病的方證，如陷入表陰證即少陰病，如此應加附子以溫陽解表，為治葛根湯證而變為少陰證者。

7、故本方證用于以少陰病為主而兼有太陰病的痹證，癥狀表現為發熱無汗、惡寒明顯、身重、項背強痛的慢性關節炎等。臨床中即使未見項背強痛，亦可依據六經辨證的思路運用本方。【其二】桂枝芍藥知母湯方生自金匱要略中風歷節病脈證并治第五第8條：“諸肢節疼痛，身體危羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。馮老將本方證歸屬少陰陽明太陰合病證，辨證要點為：關節疼痛、肢體腫而氣沖嘔逆者4150o胡老曾運用該方加石膏治愈多年未解的風濕熱。本方還可與桂枝茯苓丸合用治療下肢脈管炎。故本方證用于以少陰病為主兼有陽明太陰病的痹證，癥狀表現為關節疼痛變形、腳腫明顯、伴有氣沖嘔逆的這一類慢性類風濕疾病。【具三】二加龍牡

8、加苓術湯，即桂枝龍骨牡蠣湯方加上白薇、附子、蒼術、茯苓而成。桂枝龍骨牡蠣湯方生自金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六第8條：“夫失精家，小腹弦急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛甚遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸君動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。小品方云：“虛弱浮熱汗生者，除桂加白薇、附子，名曰二加龍骨湯，是該證的變治。二加龍牡加苓術湯方證為桂枝加附子湯治在少陰，白薇、龍骨、牡蠣治在陽明，蒼術、茯苓治在太陰。故本方證用于以少陰病為主而兼有陽明太陰病的痹證，癥狀表現為關節腫痛變形、易汗由、盜汗、心悸、舌紅、口干的這一類慢性類風濕疾病。臨床中假如見到服該方后惡心嘔吐的，多是白薇的味道不好造成，馮老

9、在臨證中如此將白薇換成知母。【痹證六經均有】經方治療痹證不是辨病論治，也不是某一經驗方，而是根據癥狀反響辨六經，辨方證，求得方證對應而治愈病。雖然胡希恕先生稱“痹證多在少陰，但實質上痹證亦可見于少陰以外的方證。以下是總結生的一些胡希恕先生臨床常用的合病方證。1、太陽陽明合病一一麻杏慧甘湯方證麻杏慧甘湯方由自金匱要略痙濕喝病脈證治第二第21條：“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗由當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁慧枝甘草湯。馮老將本方證歸屬太陽陽明合病證，辨證要點為：周身關節痛、發熱、身重或腫者4164。臨床中各種急、慢性風濕病，或無名熱，急、慢性腎炎，骨關節病等均可運用本方

10、。故本方證常用于治療急性風濕熱，癥見一身關節疼痛、發熱、身重或腫者，太陽陽明合病的濕熱痹證。2、太陽少陽合病一一柴胡桂枝湯方證柴胡桂枝湯方由自傷寒論第146條：“傷寒六七日，發熱，微惡寒、支節煩痛、微嘔、心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。金匱要略腹滿寒疝宿食病脈證治第十附方二：“外臺柴胡桂枝湯方治心腹卒中痛者。馮老將本方證歸屬太陽少陽合病證，辨證要點為：半表半里熱證而見口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、納差的小柴胡湯證與發熱、汗由、惡風、脈浮緩的桂枝湯證同時并見者4292太陽病轉屬少陽柴胡湯證，外證未去如此與柴胡桂枝湯。外感重證往往于發病之初，即常見太少并病或合病，又條文中有“支節煩痛之治，如此

11、本方可用于治療急性風濕關節炎，或用于感冒后關節痛。故本方證常用于治療急性風濕性關節炎與外感之后由現的關節痛，癥見發熱惡寒、四肢關節痛的太陽表證，同時又有微嘔、胸脅苦滿的半表半里陽證，太陽少陽合病的痹證。假如由現口干舌燥，還可在本方中加石膏以清陽明里熱。3、太陽太陰合病一一防己黃黃湯方證防己黃黃湯方生自金匱要略水氣病脈證治第十四第20條：“風水，脈浮，身重，汗由惡風者，防己黃黃湯主之，金匱要略痙濕喝病脈證治第二第22條：“風濕，脈浮，身重，汗由惡風者，防己黃黃湯主之，金匱要略水氣病脈證治第十四附方：“外臺防己黃黃湯治風水，脈浮為在表，其人或頭汗由，表無他病，病者但下重，從腰以上和，腰以下當腫與陰

12、，難以屈伸。馮老將本方證歸屬太陽太陰合病證，辨證要點為：脈浮、汗由惡風、身重、身半以下腫重者4136。臨床中常用其治風濕風水、表虛汗由而惡風者。故本方證常用于治療表虛特別明顯同時表濕重的風濕性關節炎，癥見脈浮、身重、四肢浮腫、汗由惡風明顯的太陽太陰合病之痹證。4、太陽陽明太陰合病一一越婢加術湯方證越婢加術湯方由自金匱要略水氣病脈證治第十四第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之，金匱要略水氣病脈證治第十四第23條：“里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之，金匱要略中風歷節病脈證并治第五附方：“千金方越婢加術湯，治肉極，熱如此身

13、體津脫，月奏理開，汗大泄，厲風氣，下焦腳弱。馮老將本方證歸屬太陽陽明太陰合病證，辨證要點為：周身浮腫、脈浮、惡風的越婢湯證見小便不利或濕痹疼痛者4168o本方與前面所提到的桂枝芍藥知母湯方證均治療類風濕性關節炎，區別在于本方證除疼痛外，其腫脹可表現為水腫，頭面四肢皆可由現，而前方證多見四肢關節重著腫痛。故本方證常用于治療各種急慢性風濕性關節炎，癥見四肢關節腫脹、疼痛、小便不利、口舌枯燥的太陽陽明太陰合病之痹證。本方加附子、茯苓治療腰腿麻痹、下肢痿弱以與關節疼痛兼有水氣者。5、厥陰太陰合病一一柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證柴胡桂枝干姜湯方由自傷寒論第147條：“傷寒五六日，己發汗而復下之，胸脅滿

14、微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗由，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之，金匱要略瘧病脈證并治第四附方三：“柴胡桂姜湯方，治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。馮老將本方證歸屬典型上熱下寒的厥陰病證，辨證要點為：半表半里虛寒證而見四肢厥冷、口干或苦、心下微結者4307。臨床中不僅用于治瘧，一些慢性病，如見四肢發涼、厥冷而同時有口苦咽干者，或是久久不愈的無名低熱，也可運用本方。當歸芍藥散方出自金匱要略婦人妊娠病脈證并治第二十第5條：“婦人懷妊，腹中疳痛，當歸芍藥散主之，金匱要略婦人雜病脈證并治第二十二第17條：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。馮老將本方證歸屬太陰病證，辨證要點

15、為：腹痛拘急、頭暈心悸、小便不利者4268。臨床中常用于治血虛血瘀與水濕停滯的腹中急痛癥，其人或冒眩，或心下悸，或小便不利而有血虛水盛的表現者。原條文雖說是婦人腹中諸疾痛，而在臨床實際運用中，無論男女只要見到太陰血虛水盛者皆可用之來養血利水。二方合用是胡老長期臨床實踐中總結由來的經驗，因為由現柴胡桂枝干姜湯方證的患者常合并有當歸芍藥散方證。此方也是胡老馮老臨床中常用的合方。故本方證治療的痹證與一般的風濕、類風濕不同，癥見四肢疼、身體疼，不是關節疼，疼痛不劇烈，但持續，甚至麻痹不仁。柴胡桂枝干姜湯方證治在厥陰，當歸芍藥散方證治在太陰，二方合用治療上熱下寒、血虛水盛的厥陰太陰合病之痹證。【驗案舉隅

16、】1、桂枝加術附湯方證患者某，女，60歲，2016年3月5日初診：右腿痛8月余。自述吹空調引起，坐涼凳子屁股冰，口中和，大便偏干，日一行，苔白膩脈左弦。西醫診斷為坐骨神經痛；中醫診斷為痹證，辨六經屬少陰太陰合病，辨方證為桂枝加術附湯加茯苓大黃方證。處方：桂枝10g,白芍18g,炙甘草6g,蒼術15g,茯苓12g,川附子20g,大黃3g,生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，每日1齊I。2016年3月12日二診：右腿痛早起輕，眠好轉，大便為常，走路時腿痛，苔白脈細弦。處方：上方增川附子先煎45go7劑J,水煎服，每日1齊隊2016年3月19日三診：右虢外側至踝痛，口干微苦，臥如此輕，走路痛沉，眠可，

17、苔白脈細。處方：桂枝10g,白芍15g,知母12g,炙甘草6g,蒼術15g,茯苓15g,生龍骨先煎15g,生牡蠣先煎15g,川附子18g,生姜3片，大棗4枚。7齊L水煎服，每日1齊鼠患者仍在治療中。按患者右腿痛因吹空調引起，坐涼凳子屁股冰，口中和，整體呈現但寒無熱，為少陰；苔白膩，大便偏干，為太陰虛寒造成人體正常津液生成不足而成水飲，而非陽明里熱，脈弦，提示有寒，有水飲，有筋脈拘急。故辨六經屬少陰太陰合病，辨方證為桂枝加術附湯加茯苓大黃方證。桂枝加術附湯的方證應用要點已見于上，那為何加大黃呢？是因于患者疼痛偏于一側，故仿大黃附子湯意而加之。這是胡老治療痹證的獨有經驗，思路來自金匱要略腹滿寒疝宿

18、食病脈證治第十第15條：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯，即用大黃佐以溫性的附子、細辛去偏于一側的沉寒。且因患者疼痛拘攣，故一診白芍用量即用至18g,暗合芍藥甘草湯之意。二診，患者右腿痛早起輕，眠好轉，大便為常，說明方證對應，而疼痛仍有，故增附子增強機能，去寒濕，逐痹痛。三診時，患者由現口干微苦的新癥狀，為輕微的陽明熱，右虢外側至踝痛，為少陰，走路沉，為太陰水飲。故辨六經屬少陰陽明太陰合病，辨方證為二加龍牡加苓術湯加知母方證。由三診的處方可以看出,治療痹證是方證對應，必須根據癥狀反響隨時調整用藥，而不是一方到底，辨病論治。目前該患者仍在治療中。2、二加龍牡加苓術湯方

19、證患者某，女，37歲，2015年3月2日初診：強直性脊柱炎2年，右腿痛20d,2015年2月9日在某某昌樂縣人民醫院核磁CT診為強直性脊椎炎滑膜炎，查血沉54mm/h。汗由不多，口干，虢關節膝關節痛，無關節腫，畏寒甚，夏天也蓋厚被子，四逆，大便黏滯，2-3日1行。苔白膩，脈細弦。中醫診斷為痹證，辨六經屬少陰陽明太陰合病辨方證為二加龍牡加苓術湯方證處方：桂枝10g,白芍15g,白薇12g,炙甘草6g,蒼術15g,茯苓12g,生龍骨先煎15g,生牡蠣先煎15g,川附子先煎30g,生姜3片，大棗4枚。7齊L水煎服，每日1劑。2015年3月10日二診：右腿痛減，口干畏寒減，四逆減，大使日1行，服藥后胃

20、不適欲嘔，舌麻，苔白根膩，脈細。處方：上方去白薇，加知母15g。7劑J,水煎服，每日1齊隊2015年3月24日三診：右腿痛已不明顯，但走路乏力，畏寒減，口干輕，天冷感四逆，大使1-2日1行，苔白根膩，脈細弦。處方：上方加狗脊15g。7劑，水煎服，每日1齊隊2015年4月7日四診：虢關節膝關節痛減，仍怕涼，頭易汗由，口干，大使2日1行，眠差，苔白根膩，脈細。處方：桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,蒼術15g,茯苓15g,生龍骨先煎15g,生牡蠣先煎15g,狗脊15g,川斷15g,川附子先煎30g,生姜3片，大棗4枚。7和J,水煎服，每日1齊上2015年4月21日五診：虢關節痛減，走路多如此膝關

21、節痛，口干減，近胸前與椎區痛悶，頭汗由，乏力，大使1-2日1行，苔白根膩，脈細。處方：上方加生慧核仁30go7劑，水煎服，每日1齊上2015年5月12日六診：虢關節痛已，走路多如此膝關節痛，口干減，近胸前與椎區痛已，仍汗由多，大使2日1行，月經前期1周，苔白根微膩，脈細。處方：桂枝10g,白芍10g,白薇12g,炙甘草6g,蒼術15g,茯苓15g,生龍骨先煎15g,生牡蠣先煎15g,狗脊15g,川附子先煎30g,生姜3片，大棗4枚。7和J,水煎服，每日1齊上2015年5月26日七診：虢關節痛無，膝關節痛不明顯，走長路后微痛，最近頭汗由多，口中和，晚上惡風，手心由汗，眠差，半夜醒后不易入睡，或心

22、慌，苔白根膩，脈細。處方：桂枝10g,炙甘草6g,蒼術15g,茯苓15g,生龍骨先煎15g,生牡蠣先煎15g,酸棗仁15g。7齊L水煎服，每日1齊上患者服上方7劑后，諸癥皆愈。按患者右腿痛，虢關節膝關節痛，畏寒，四逆，據傷寒論第7條：“病有發熱惡寒者，發于陽也。無熱惡寒者，發于陰也，為少陰；大便黏滯2-3日1行，苔白膩為太陰；口干，為陽明。故辨六經屬少陰陽明太陰合病，辨方證為二加龍牡加苓術湯方證。二加龍牡加苓術湯方暗合桂枝加苓術附湯之意。方中龍骨、牡蠣均為強壯性的收斂藥，白薇為涼性強壯藥，清虛熱止汗，蒼術、茯苓合附子溫陽利水。二診，患者述服藥后胃不適欲嘔，考慮是白薇的味道不好造成的惡心欲嘔，故

23、將白薇換成知母。三診，因患者四逆減不明顯，故加強壯祛風濕藥狗脊。四診，痛減明顯，故白芍減量，因眠差，增量茯苓。五診，加慧核仁，因患者新增胸前與椎區痛悶，且苔白根膩，合慧核附子散治療胸痹。六診，胸痹已,故去慧核仁。七診，患者的虢關節痛無，膝關節痛不明顯，強制性脊柱炎癥狀已不顯，述此次就診主要是想解決失眠的問題，予桂枝甘草龍骨牡蠣湯合苓桂術甘湯加酸棗仁，諸癥皆愈。患者強直性脊柱炎2年，經過7診，服藥2月余，各種臨床癥狀皆消實屬不易，由此可看由經方治病，不受西醫病名影響，謹守六經八綱，臨證中從患者身體反響的癥狀入手，有是證用是方，方藥對證，必能去能取得非凡的療效。3、柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證患

24、者某，女，35歲，2015年4月2日初診：腰椎間盤突生2年。腰痛，易汗由，惡寒，發落多，上周腹瀉，胃皖痛，眠差，心慌，月經量少，口干苦，便秘，幾日一行，干，苔白根膩，脈細弦。中醫診斷為痹證，辨六經屬厥陰太陰合病辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證。處方：柴胡12g,黃苓10g,花粉12g,生龍骨先煎15g,生牡蠣先煎15g,桂枝10g,干姜10g,當歸10g,白芍10g,川茸6g,蒼術15g,澤瀉18g,茯苓12g,炙甘草6g。7劑,水煎服，日1劑。2015年4月9日二診：腰酸痛輕，口苦已，胃皖痛已，汗由不多，惡寒減，脫發少，眠可，心慌已，苔白膩，脈細。處方：上方增干姜15g。7劑，水煎服，日1齊隊2015年4月16日三診：腰痛勞累后明顯，惡寒輕，月經行，量可，口干輕，大便日1-2行，黏，苔白根膩，脈細。處方：上方加防己10g。7劑，水煎服，日1齊隊2015年4月23日四診：腰痛已不明顯，咽痛4d,干咳