1、結核病流行病學調查方法研討會      關鍵詞：結核病 由世界衛生組織結核病研究培訓合作中心和中華醫學會結核病學分會組織的“結核病流行病學調查方法研討會”，于1999年4月1718日在北京召開。來自全國各地近40名代表與會，就2000年第四次全國結核病流行病學調查（流調）的調查方法、調查內容等問題進行了熱烈討論。會議由中華醫學會結核病學分會、衛生部結核病控制中心端木宏謹主任主持。會議邀請了韓國結核病研究所、內蒙古自治區結核病防治所、哈爾濱市結核病防治所的專家分別介紹了韓國1965年開始的7次結核病流調、內蒙古1998年結核病流調和哈爾濱市199

2、7年結核病流調的經驗，并聽取了北京大學、中日友好醫院的統計學專家對調查方法的建議。現將主要內容簡介如下：一、第四次流調的目的我國曾于1979、1985、1990年先后進行了3次全國結核病流調，基本掌握了我國的結核病疫情，為政府決策和干預措施的實施提供了參考。歷次全國結核病流調的作用是肯定的，但也有代表提出流調也有負面影響，例如投入的人力、物力很多，流調后如不及時采取有效的干預措施則達不到流調的真正目的。隨著90年代全球結核病疫情的回升，結核病問題已引起人們的普遍關注，特別是我國90年代相繼實施了世界銀行貸款中國結核病控制項目和衛生部結核病控制項目，有必要再進行一次全國結核病流調，以準確掌握現有

3、的結核病疫情，客觀評價世界銀行和衛生部結核病控制項目等干預措施的效果，以及為21世紀我國和WHO的結核病控制策略提供科學依據。二、第四次流調的調查方法我國前3次結核病流調采用的是隨機分層整群抽樣方法，考慮到完全隨機抽樣方法在實際工作中的困難（如抽到的調查點地形復雜調查工作難以進行等），有代表提出第四次流調不必采用完全隨機的方法。北京大學的統計學家建議，可將完全隨機抽樣改為有控制的限額抽樣。關于調查的樣本量，端木宏謹主任向代表們介紹了韓國7次流調、國內教材和我國前3次流調有關樣本量的計算方法。雖然有部分代表建議有條件的省、市、自治區可適當增加樣本量，以盡可能反映當地的結核病流行情況及為當地的結核

4、病控制策略提供依據，但為了提高本次流調的精確度，避免人力、物力投入過多，根據目前國內的實際情況，多數代表主張各地應從大局出發，通過本次流調掌握全國的結核病疫情和干預措施的效果即可，建議適當減少樣本量。具體調查的樣本量尚需會后反復論證。關于調查點，北京大學統計學家建議可考慮增加調查點數、減少各調查點人數，保留第三次流調部分點，增加新點。三、第四次流調的調查內容衛生部結核病控制中心趙豐增研究員向代表們介紹了本次流調擬調查的項目，供大家討論。從總的情況來看，為保持連續性，調查項目與第三次流調沒有大的改動，擬增加有關社會、經濟因素對結核病的影響和結核病控制工作的衛生經濟學評價。現將討論的熱點問題擇要介

5、紹如下：1.要否調查感染率和發病率？在我國的前3次流調中，均對未接種卡介苗者通過PPD試驗調查了感染率。會上有代表提出，由于我國絕大多數人均接種過卡介苗，未接種卡介苗的人群結核分支桿菌感染率不能代表正常人群，因此本次流調應該取消有關感染率的調查。但也有代表提出，感染率的調查應該保留，例如貴州的卡介苗接種率就很低，查出的感染率是有代表性的。結核病的發病率是衡量結核病疫情的一個重要流行病學指標，遺憾的是目前在全世界都是一個空白，往往只能通過新登記率來估計，使其準確性受到一定影響。有代表提出作為結核病大國，我國能否為全球的結核病控制工作做出新貢獻，利用本次流調機會，增加發病率調查的內容。但有代表認為

6、，要調查發病率，就要增加樣本量，同時增加人力物力，目前還很困難。有人建議，可嘗試將流調點作為監測點，以取得結核病的發病率資料。2如何篩選結核病患者？對15歲以下兒童，一般先行PPD試驗，陽性反應者再進入成人篩選程序。問題是PPD陽性反應標準如何界定？是以反應硬結5mm還是以反應硬結10mm為準？有代表提出，反應硬結5mm的兒童很多，實際意義不大，建議采用反應硬結10mm為PPD陽性標準。對于成人，一般先進行X線檢查，由于胸透的可信性較差，有人建議本次流調中取消胸透這一程序，可直接采用攝縮影片或攝胸部大片，問題是攝縮影片或胸部大片成本較高。對胸片檢查有異常陰影者，第四次流調技術領導小組的專家們建

7、議本次流調同時進行3次痰涂片和細菌培養，對伴有咳嗽、咳痰3周以上者，一律攝胸片并同時進行3次痰涂片和細菌培養。但有代表指出，以前流調采用的是2次痰涂片，可疑者是指咳嗽、咳痰2周以上者，如本次流調中采用的標準與以前不同，會直接影響患者的檢出率和調查結果，應引起重視。還有代表提出，以前的流調結果活動性結核病患病率太高，與涂陽患病率相差太大，活動性結核病患者存在過診問題，本次流調中對活動性結核病應有科學的判定標準，以減少誤差。3流動人口如何處理？隨著我國改革開放政策的進一步實施，流動人口逐年增多，給結核病的控制工作帶來了很大困難，同時給流調工作增加了難度。為保證流調結果的真實性，許多代表建議本次流調

8、應重視流動人口問題。內蒙古代表建議，可否將外出連續3個月以上者不列入應檢人口。哈爾濱代表建議將居住半年以上的外來人口列為調查對象。韓國代表在介紹韓國的結核病流調時，也提到了對人口流動問題的處理辦法。他們的做法是，調查時人在哪即在哪接受調查。許多代表傾向于韓國的做法，認為這樣能較好地解決流動人口問題，降低漏檢率。4要否同時調查結核病合并HIV/AIDS和糖尿病情況？有關結核病易合并HIV/AIDS和糖尿病的問題，早已引起人們的關注。有代表提出，本次流調可否考慮將結核病合并HIV/AIDS和糖尿病情況納入調查內容，至少部分有條件的地區可以考慮。衛生部結核病控制中心李拯民主任醫師向代表們列舉了我國周

9、邊一些國家結核病合并HIV/AIDS情況, 從統計數字來看，這些國家結核病合并HIV/AIDS問題還是很嚴重的，我國的HIV/AIDS疫情也逐年升高，提示了解我國的結核病合并HIV/AIDS情況十分必要。而部分代表認為，雖然了解結核病合并HIV/AIDS和糖尿病的情況十分重要，但還是不納入本次流調內容為好，可考慮做一些特殊調查，若調查的內容過多，會影響調查的精確度，沖淡本次流調的主題。5耐藥性測定應選擇哪種方法？我國在第三次流調時增加了耐藥性測定的內容，當時用的是絕對濃度法。由于目前WHO推薦使用比例法，有代表建議此次流調改用比例法。但由于實際工作中發現比例法也存在一些問題，且兩種方法的測定結

10、果會有差異，為保持測定結果的可比性，有人建議繼續采用絕對濃度法。也有人提出本次流調可考慮同時采用絕對濃度法和比例法，既考慮了前后的可比性，又增加了新的方法。但由于同時采用兩種方法必然會增加流調的費用，有代表提出可考慮以絕對濃度法為主，有條件的地區才同時采用比例法。6如何解決患者的治愈判定標準不統一問題？以前我國的結核病治療主要采用12個月療法，而90年代后逐漸采用6個月短程化療。現有的結核病患者治愈標準主要依據痰菌檢查結果，只要菌陽患者療程結束時痰菌陰轉或菌陰患者完成療程，即可判定患者治愈。而按以前的標準，完成療程時即使痰菌陰轉，若患者仍有病灶如空洞，則不應算作治愈。如果患者的治愈判定標準不同

11、，必然會影響到結核病患病率的比較以及結核病干預措施效果的評價。有代表建議，可做一次小規模的預調查，將據不同標準得出的結果進行比較，獲得校正系數，通過科學    的校正使先后進行的調查結果具有可比性。四、第四次流調可能遇到的問題由于目前的國內大環境與前3次流調時有所不同，代表們意識到本次流調可能會遇到一些新的問題。例如目前人們的市場意識加強，象結核病流調這樣重在社會效益的活動能否得到社會各方面的大力支持、調查的經費能否得到落實是一個問題。特別是如果本次流調不考慮各省、市、自治區的結核病疫情，可能會影響當地政府增加投入的積極性。由于我國的結核病宣傳教育工作效果還不顯著，許多人對結核病還缺乏了解，可能有些人會對流調漠不關心，從而影響受檢率；一部分患者可能會隱瞞或虛報病情，從而影響調查結果的真實性。另外，如果有些調查方法和標準前后不一致，也會給調查結果的分析和干預措施效果的評價帶來一定困難。本次研討會雖為時不長，但內容豐富，討論熱烈，代表們各抒己見，會間始終洋溢著“百花齊放、百家爭鳴”的良好學術氣氛。負責第四次流調的領導、組織和技術工作的專家們認真聽取了與會代表的意見和建議，表示會后將繼續就大家的意見和建議進行討論、論證，以保證第四次流調的科學性、準確性和可操作性。會間中華醫學會結核病學分會還召開了常委會擴大會議，就今明兩年