1、嚴(yán)重遺傳性疾病與婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn)（教案）主講人：包頭市婦幼保健所 殷淑珍第一節(jié)、 嚴(yán)重遺傳性疾病的含義 一、 遺傳性疾病的概念和特點(diǎn)(一) 遺傳性疾病的概念遺傳性疾病是指某些疾病的發(fā)生，有一定的遺傳因素引起。即由于生殖細(xì)胞或受精卵里遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能異常引起的疾病。例如基因突變或染色體畸變引起的疾病。通常這種遺傳物質(zhì)按一定方式傳給 子代。如果親代把控制遺傳性疾病的致病基因或畸變?nèi)旧w傳給子代，子代按這種信息發(fā)育，根據(jù)遺傳信息的特征，表現(xiàn)出不同的疾病，這些疾病就稱為遺傳性疾病。（二）遺傳性疾病的特點(diǎn)1.患者和其表現(xiàn)型正常的同胞之間有一定的數(shù)量比關(guān)系。例如單基因遺傳病中，常染色體顯性遺傳性疾病，如果父

2、母一方是患者，（雜合體），其子女患病風(fēng)險(xiǎn)為50%，常染色體隱性遺傳性疾病，如果父母雙方是雜合體，其子女患病風(fēng)險(xiǎn)為25%。多基因遺傳性疾病患者一級(jí)親屬患者風(fēng)險(xiǎn)為1%-10%。， 2.無(wú)血緣關(guān)系的家庭成員之間，互相沒(méi)有影響，如夫妻。3. 遺傳性疾病一般以“垂直方式”出現(xiàn)。父母?jìng)鹘o子女，子女再傳給他們的子女，一代一代傳遞。4.同卵雙生比異卵雙生同一種病的患病率（發(fā)病一致率）大得多。例如先天性幽門(mén)狹窄，同卵雙生患病率為67%，異卵雙生患病率只有3%。（三）遺傳性疾病的分級(jí)遺傳性疾病的種類很多，其危害程度的差別也很大。根據(jù)患者的社會(huì)功能和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，將遺傳性疾病分為三級(jí)：第一級(jí)：患者全部喪失自主生活能力和

3、工作能力。如重度智力低下、遺傳性痙攣性截癱、假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良等。第二級(jí)：患者有一定自主生活能力和一定工作能力。如先天性聾、精神分裂癥、白化病、血液病、軟骨發(fā)育不全等。第三級(jí)：對(duì)患者健康有一定影響的遺傳性疾病，但不影響生活能力和工作能力。如銀屑病、魚(yú)鱗癬、多指等。此外有些遺傳性疾病經(jīng)治療，臨床癥狀基本可以改善。如唇裂、腭裂、髖關(guān)節(jié)脫位、先天性心臟缺損、腹股溝斜疝等，也屬于第三級(jí)遺傳性疾病。二、 遺傳性疾病與非遺傳性先天疾病的識(shí)別要點(diǎn)（一） 遺傳性疾病的一般表現(xiàn)1. 一般有家族聚集性。2. 不同年齡均可發(fā)病。3. 患病時(shí)間長(zhǎng)，久治不愈。4. 患者均為血緣關(guān)系親屬。5. 排除有明確的后天因素造成

4、的嚴(yán)重疾病。（二） 非遺傳性先天疾病的一般表現(xiàn)1. 無(wú)家族聚集性。2. 出生時(shí)即表現(xiàn)。3. 患者不一定全為有血緣關(guān)系的親屬。4. 母孕期較長(zhǎng)期接觸不良環(huán)境因素。5. 父母有不良嗜好，如酗酒、嗜煙。6. 母孕期服藥不當(dāng)。7. 母孕期感染風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體或其他致畸病原體。8. 孕婦患慢性病，如糖尿病、高血壓、慢性腎炎等，或較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)高熱。三、 遺傳性疾病的一般體征如有下列體征之一者，可能為遺傳性疾?。?. 精神狀況異常。2. 智力低下。3. 特異面容，五官異常。4. 先天聾啞。5. 先天性視力低下。6. 先天性眼畸形。7. 先天性四肢、手、足畸形伴功能異常。8. 先天性頭顱畸形，小頭

5、或大頭。9. 發(fā)育遲緩。10.先天性骨骼畸形。11.四肢震顫、痙攣、麻痹、共濟(jì)失調(diào)。12.肌張力異常，過(guò)高或過(guò)低。13.肌肉萎縮或假性肥大，肌肉萎縮多表現(xiàn)在四肢、肩胛骨、腰部，假性肥大多表現(xiàn)在四肢。14.嚴(yán)重貧血，救治無(wú)效。15.明確的非感染性肝、脾腫大。16.皮膚病變，或顏色異常，救治無(wú)效。四、嚴(yán)重遺傳性疾病的概念和特點(diǎn)（一）嚴(yán)重遺傳性疾病的概念嚴(yán)重遺傳性疾病的是指由于遺傳因素先天形成，患者全部或部分喪失自主生活能力，后代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不宜生育的遺傳性疾病。第一級(jí)和第二級(jí)遺傳性疾病都屬于嚴(yán)重的遺傳性疾病。嚴(yán)重遺傳性疾病的篩選依據(jù)為：全部或部分喪失自主生活能力;存活時(shí)間長(zhǎng);有生育能力；

6、患病率高。（三） 從指導(dǎo)婚育角度講，可分為以下五種情況。1. 致死性的嚴(yán)重遺傳性疾病。致死性的嚴(yán)重遺傳性疾病是指這些疾病的患者存活不到生育年齡即死亡。例如：假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）為X連鎖隱性遺傳，4-6歲發(fā)病，一般20歲左右死亡；染色體18三體綜合癥，一般1歲以內(nèi)死亡，個(gè)別患者活到15歲；貓叫綜合征（染色體5P-）最大活到15歲；粘多糖型（MPS）2-4歲發(fā)病，10歲前死亡；MPS型2-4歲發(fā)病，青春期前死亡；MPS型2-4歲發(fā)病，20歲前死亡；這些遺傳性疾病患者存活不到生育年齡即死亡。對(duì)整體人群素質(zhì)影響不大。2. 遲發(fā)型嚴(yán)重遺傳性疾病。遲發(fā)型嚴(yán)重遺傳性疾病患者出生時(shí)無(wú)異常表現(xiàn)，發(fā)育到

7、一定年齡才表現(xiàn)出癥狀，患者有生育能力尤其是許多遲發(fā)的常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病年齡晚或發(fā)病時(shí)間很長(zhǎng)，例如慢性進(jìn)行性舞蹈癥發(fā)病時(shí)間從25歲到60歲；遺傳性痙攣性共濟(jì)失調(diào)（Mane型）一般20-40歲發(fā)病，少數(shù)患者50-60歲才發(fā)??；面肩厷型肌營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病時(shí)間從15歲到60歲之間。成年型多囊腎一般35-45歲出現(xiàn)癥狀，遲的到70歲以后才表現(xiàn)；這些疾病的患者未發(fā)病以前仍能結(jié)婚和生育。3. 慢性進(jìn)行性的嚴(yán)重遺傳性疾病。有許多遺傳性疾病表現(xiàn)是進(jìn)行性的，開(kāi)始時(shí)病情較輕，以后逐漸加重，病情發(fā)展緩慢，不了解這種嚴(yán)重遺傳性疾病的患者，在他們病情未加重以前仍能結(jié)婚和生育。例如少年型家族性進(jìn)行性脊肌萎縮癥，一般1

8、7歲以后發(fā)病，肌陣攣性癲癇10-20歲發(fā)病，型顯性遺傳的腓骨肌萎縮癥，10-25歲發(fā)病等。4. 表現(xiàn)度不同的嚴(yán)重遺傳性疾病。有的患者表現(xiàn)的比較輕，有的患者表現(xiàn)的比較重，例如成骨發(fā)育不全，Marfan綜合癥，面肩厷型肌營(yíng)養(yǎng)不良，患者本人表現(xiàn)較輕，但結(jié)婚后生育的子女可能為重型患者。5. 嚴(yán)重遺傳性疾病的致病基因攜帶者。嚴(yán)重遺傳性疾病的致病基因攜帶者就是本人攜帶致病基因，但不發(fā)病，他們可能生出遺傳性疾病的患兒。例如假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）、血友病A、紅綠色盲等。有些是致死性X連鎖隱性遺傳，攜帶者是女性，她們本人不發(fā)病，但可生出男性患兒和女性攜帶者。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是不完全外顯的常染色體顯性遺傳性

9、疾病，有些致病基因攜帶者（男女均可）本人不發(fā)病，但可能生育患兒?？傊瑖?yán)重遺傳性疾病的情況比較復(fù)雜，要分析不同情況，進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。尤其是2、3、4、5類嚴(yán)重遺傳性疾病在婚前醫(yī)學(xué)檢查時(shí)要特別注意。五、遺傳性疾病的類型和遺傳方式（一）遺傳性疾病的類型1.單基因遺傳性疾病。由一對(duì)致病核基因控制的疾病。2.多基因遺傳性疾病。由兩對(duì)或兩對(duì)以上致病核基因控制一種遺傳性疾病。3.染色體疾病。有染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)畸變引起的疾病。4.線粒體遺傳性疾病。有線粒體致病基因突變引起的疾病。5.體細(xì)胞遺傳性疾病。有體細(xì)胞基因突變引起的疾病。（二）遺傳性疾病的遺傳方式1.常染色體遺傳性疾病的遺傳常染色體顯性遺傳性疾病的遺傳

10、：致病基因?yàn)轱@性基因，在常染色體上，按分離定律的顯性遺傳規(guī)律傳遞。常染色體隱性遺傳性疾病的遺傳：致病基因?yàn)殡[性基因，在常染色體上，按分離定律的隱性遺傳規(guī)律傳遞。2.X連鎖遺傳性疾病的遺傳X連鎖顯性遺傳性疾病的遺傳：致病基因?yàn)轱@性基因，在X染色體上，按伴性遺傳定律的顯性遺傳規(guī)律傳遞。X連鎖隱性遺傳性疾病的遺傳：致病基因?yàn)殡[性基因，在X染色體上，按伴性遺傳定律的隱性遺傳規(guī)律傳遞。3. Y連鎖遺傳性疾病: 致病基因在Y染色體上，按伴性遺傳定律的規(guī)律傳遞。4. 多基因遺傳性疾病的遺傳多基因遺傳性疾病的致病基因是顯性基因，為微效基因，有累加作用。等位基因的分離基本按分離定律分離。但是多基因遺傳性疾病的致

11、病基因與環(huán)境因素的共同作用，與致病基因數(shù)量有關(guān)，所以多基因遺傳是數(shù)量遺傳。5.染色體病的遺傳染色體數(shù)目畸變是生殖細(xì)胞發(fā)生時(shí)同源染色體不分離引起的。染色體結(jié)構(gòu)畸變是生殖細(xì)胞發(fā)生時(shí)，染色體之間片段交換、斷裂、丟失、易位等引起的。所以染色體病一般按分離定律遺傳。6.線粒體遺傳性疾病的遺傳線粒體遺傳病的致病基因在線粒體內(nèi)，只有卵子內(nèi)有，因此，線粒體遺傳病由母系遺傳。7.體細(xì)胞遺傳病的遺傳體細(xì)胞遺傳病一般是由體細(xì)胞基因突變引起的。不遺傳給下一代。第二節(jié) 遺傳性疾病的家系分析一、 家系分析的概念家系分析是遺傳性疾病診斷的一個(gè)非常重要的方法。根據(jù)詢問(wèn)病史時(shí)獲得的患者家族病史資料，應(yīng)用遺傳學(xué)的理論，對(duì)一個(gè)家系

12、中成員的基因型及基因傳遞規(guī)律進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)子代各種基因型頻率，估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。在單基因遺傳性疾病中，家系分析應(yīng)用的主要遺傳規(guī)律是分離定律、X連鎖遺傳定律和家庭法則。二、 家系分析的意義家系分析是遺傳咨詢和群體遺傳學(xué)研究中非常重要的方法之一。通過(guò)大量的家系資料分析，可以確定某種遺傳性疾病的遺傳方式、基因組合和分離定律。根據(jù)夫婦雙方的基因型，預(yù)測(cè)子女的基因型和表現(xiàn)型頻率，估計(jì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)婚育，降低遺傳性疾病的發(fā)病率。三、 家系分析的步驟1. 詢問(wèn)家族病史繪制家系圖。家系分析必須有完整和準(zhǔn)確的家系資料。符號(hào)必須正確資料必須完整，即家系的有關(guān)成員要全，數(shù)目要準(zhǔn)確。先證者及同一家系中其他患者的一級(jí)和二級(jí)親屬

13、必須繪出，性別和數(shù)目要準(zhǔn)確。繪制家系圖常用的符號(hào)序號(hào)符號(hào)符號(hào)寓意序號(hào)符號(hào)符號(hào)寓意1正常男性2正常女性3男性患者34女性患者4567891011121314152. 首先明確某種疾病是否為遺傳性疾病。3. 如果是遺傳性疾病，進(jìn)而確定該遺傳性疾病的類型，即該遺傳性疾病是單基因遺傳還是多基因遺傳，是染色體病，還是線粒體遺傳病。如果不知道該病屬于哪一種遺傳性疾病，可以根據(jù)家系圖做出初步判斷，或者查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料。4. 如果是單基因遺傳性疾病，要進(jìn)一步確定該病的遺傳方式。只有知道了該病的遺傳方式，才能確定每個(gè)成員的基因型。有些建議性疾病有遺傳異質(zhì)性或擬表型，在分析家系是，要查閱有關(guān)資料。5. 根據(jù)遺傳方

14、式，確定家系中每個(gè)成員的基因型。6. 按Bayes理論，估計(jì)可疑雜合體風(fēng)險(xiǎn)及其子女發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。7. 對(duì)家系中每個(gè)成員提出醫(yī)學(xué)意見(jiàn)。第三節(jié) 智力低下的婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn)一、 智力低下的定義什么樣的人才能稱為智力低下？根據(jù)1985年世界衛(wèi)生組織在馬尼拉召開(kāi)的智力低下學(xué)術(shù)會(huì)上給智力低下的定義是：“智力低下這個(gè)術(shù)語(yǔ)包括兩個(gè)基本組成部分，第一，智力功能顯著低于一般水平；第二，對(duì)社會(huì)環(huán)境日常要求的適應(yīng)能力有明顯損害”。根據(jù)這一定義，對(duì)智力低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有三條，缺一不可。1. 智力功能明顯低于同齡兒童平均水平的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。智商（IQ）一般在70以下。2. 適應(yīng)行為缺陷。3. 發(fā)育年齡一般表現(xiàn)在18歲以下。1985

15、年世界衛(wèi)生組織在智力低下，迎接挑戰(zhàn)一文中提出“只有當(dāng)智力功能和適應(yīng)行為都有損害時(shí)，才能考慮智力低下，單有智力功能損害，或單有適應(yīng)行為缺陷，都不能診斷為智力低下”。因此，首先我們對(duì)智力低下的概念要有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)。二、 智力低下的分級(jí)世界衛(wèi)生組織心理衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)（1986）建議智力評(píng)定劃分為四級(jí)。世界衛(wèi)生組織心理衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)（1986）建議智力評(píng)定分級(jí)表分級(jí)智商（IQ）智力年齡（歲）適應(yīng)行為水平輕度50-708-12一級(jí)中度35-492-7二級(jí)重度20-340-3三級(jí)極重度20四級(jí)這四級(jí)的判斷和評(píng)定主要根據(jù)上述三條標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析。三、 智力低下的判別和評(píng)定對(duì)智力低下的判別和評(píng)定要特別慎重。中度、重度、極重度智力低下者能力喪失明顯，容易判別。輕度智力低下的判別和評(píng)定比較困難。最近提出評(píng)定方法著重確定一個(gè)人在日常生活和學(xué)習(xí)方面的實(shí)際能力。所智力低下水平評(píng)定必須依據(jù)三方面的資料：臨床表現(xiàn)、適應(yīng)