1、ACGBarrett食管最新診療指南概述胃食管反流病（GERD在世界范圍內發病率逐年上升，其中10%15%發生Barret食管（BE）。后者因與食管腺癌（EAQ密切相關，其診治受到廣泛關注。2015年11月，美國胃腸病學會（ACG）在AmJGastrolenterol雜志上在線發布了更新的BE臨床診治指南，對該病診治提供了更多的循證依據，尤其是對需要篩查的高危患者范圍規定以及內鏡治療的新內容更是亮點。該指南共有45條推薦意見，分為診斷、篩查、監測、治療（藥物、內鏡、手術）、內鏡治療后續處理、內鏡培訓等幾個方面。采用GRADE系統,證據等級分為：高、中等、低、極低四級，推薦等級分為：強烈、有條件

2、二級（詳見表1）。部分內容解讀及循證依據1. BE診斷的建立突起長度50歲、男性、吸煙、中心型肥胖、白種人。飲酒并不是危險因素，甚至可能是保護因素。BE患者的一級親屬更易罹患。BE患者發生異型增生及EAC的危險因素包括：年齡、BE的突起長度、中心型肥胖、吸煙、非管體類抗炎藥（NSAID9/質子泵抑制劑（PPD/他汀類藥物使用不足。BE不同階段與癌變的關系：無異型增生者癌變率約%/年，輕度異型增生（LGD）%/年，重度異型增生（HGD）7%/年，90%的BE患者并非死于EAG3. BE的治療近年來成瘤性BE的內鏡治療方面進展迅速，與上一版相比，本版指南的最大變化在于治療。化學預防：目前大部分BE

3、患者存在癥狀性GERD使用PPI可以控制癥狀，即使無GERD的BE患者，也有研究顯示持續PPI治療可降低癌變風險。加之PPI目前價廉、安全，因此推薦使用。盡管有研究表明NSAIDs有預防食管癌的作用，但鑒于其副作用可能致命，且內鏡治療能有效預防LGD癌變，因此本指南不推薦使用NSAIDS內鏡治療：近10年來，內鏡治療技術的進展大大拓展了BE的治療人群，這也要求內鏡醫師更好地掌握循證研究成果進行內鏡治療決策。內鏡治療前應進行內鏡下BE粘膜評估以盡可能檢出有無癌變，必要時對可疑區域行EMR。如排除異型增生可隨訪監測；對存在LGDHGD者應行內鏡消融術以徹底消除IM。EAC患者則根據侵犯深度以及是否

4、有高危因素決定治療方案。手術治療：BE患者行抗反流手術預防EAC的研究資料有限且結果矛盾，因此不推薦手術治療。但食管切除術對相應分期的EAC患者不可替代。表1:ACG新版Barrett食管臨床診療指南推薦項目BE的診斷1 .內鏡下見橙紅色粘膜從胃食管連接處 （GEJ突入食管1cm活檢證實有腸上皮化生 （IM）時應診斷BE（強烈推薦，低級別證據）2 .齒狀線正常或齒狀線變化1cm時不應活檢。（強烈推薦，低級別證據）3 .存在BE時，內鏡醫生應依據Prague分類法描述化生程度，包括環周和舌4 .內鏡報告中應報告膈裂孔、胃食管連接、鱗狀柱狀上皮連接的位置。（有條件推薦，低級別證據）5 .疑診BE時

5、應至少隨機取活檢8塊，盡量提高IM檢出率。突出片段較短（12cm）者無法取8塊活檢，應至少環食管周每1cm活檢4塊，舌狀BE每1cm活檢1塊。（有條件推薦，低級別證據）6 .疑診為BE,組織學無IM,應在12年內復查內鏡以篩查BE。 （有條件推薦，極低級別證據）BE的篩查1 .篩查人群應為男性、存在長期（5年）和/或頻繁（每周）反流癥狀（燒心、反酸），以及有2項或以上危險因素者。危險因素包括：年齡50歲、白種人、中心型肥胖（腰圍102cm,腰臀比）、吸煙史、家族BE/EAC史（一級親屬）o（強烈推薦，中等級別證據）2 .由于發生EAC可能極低，不推薦在女性中篩查BE但對存在多項危險因素個體可考

6、慮。危險因素包括：年齡50歲、白種人、長期或頻繁GERD中心型肥胖（腰圍88cm,腰臀比）、吸煙史、家族BE/EAC史。（強烈推薦，中等級別證據）3 .不推薦在普通人群中篩查BE（有條件推薦，低級別證據）4 .在篩查前，應考慮患者總體生存預期。如果診斷BE合并異型增生，需定期內鏡檢查及治療，需與患者溝通并討論。（強烈推薦，極低級別證據）5 .非麻醉鼻胃鏡可替代常規上消化道內鏡用于BE篩查。（強烈推薦，低級別證據）6 .首次內鏡排除BE,不推薦復查內鏡以確定BE如果存在反流性食管炎（LABD級），則在PPI治療812周后復查內鏡了解食管炎愈合情況及排除潛在的BE（有條件推薦，低級別證據）BE的監

7、測1 .只有在充分討論監測的利弊后才能對患者進行監測。（強烈推薦，極低級別證據）2 .應使用高分辨率、高清晰的白光內鏡進行監測。（強烈推薦，低級別證據）3 .除了電子色素內鏡，不推薦常規使用其他高級顯像技術。（有條件推薦，極低級別證據）4 .無異型增生者內鏡檢查應在四個象限間隔2cm活檢，既往有異型增生者則間隔1cm活檢。（強烈推薦，低級別證據）5 .粘膜異常應分別取材活檢，最好行EMR。如因2節型BE無法行EMR,應轉診至三級醫療中心。（強烈推薦，低級別證據）6 .活檢不應在內鏡下明確存在糜爛性食管炎的區域取材，應待強效的抗反流治療使粘膜愈合后進行。（強烈推薦，極低級別證據）7 .BE存在各

8、種級別異型增生，需要2名病理醫生（至少一名是胃腸道病理專家）讀片以避免觀察者間差異。（強烈推薦，中等級別證據）8 .目前不推薦另外使用生物標志物進行危險分層。（強烈推薦，低級別證據）9 .無異型增生的BE患者，內鏡監測應每35年進行1次。（強烈推薦，10 .初次診斷為BE的患者不需要在1年內復查內鏡來監測異型增生。（有條件推薦，極低級別證據）11.患者異型增生診斷不明確時，應在優化的抑酸藥物治療36月后復查胃鏡。如確定了異型增生，推薦監測間隔為12個月。（強烈推薦，低級別證據）12 .如果明確存在LGD,無嚴重合并癥，可首選內鏡治療，亦可考慮每隔12個月行胃鏡監測。（強烈推薦，中等級別證據）1

9、3 .存在HGD時，必須內鏡治療，除非存在嚴重合并癥。（強烈推薦，高級別證據）治療1 .BE患者應接受每日1次的PPI治療，不推薦常規每日2次PPI,除非反流癥狀或食管炎控制不佳。（強烈推薦，中等級別證據）2.阿司匹林及其他NSAIDs不作為抗月中瘤的常規用藥，其他可能的化學預防藥物因缺乏充分證據，目前不常規推薦。（有條件推薦，高級別證據）3 .BE區段存在結節狀病變應行EMR切除病變作為初步的診治策略，對EMR切除標本的組織學評定決定下一步治療。如果存在HGD粘膜內癌（IMC）,應對殘余BE區域進行內鏡消融術。（強烈推薦，高級別證據）4 .如果EMR切除病變標本邊緣存在月中瘤，提示有殘存月中

10、瘤，應考慮手術治療、全身治療及進一步的內鏡治療。（強烈推薦，低級別證據）5 .無異型增生BE患者由于發生EAC可能性極低，不推薦使用內鏡消融治療（強烈推薦，極低級別證據）。確定存在LGDHGD者可選擇內鏡下根治術。6 .對T1a期EAG內鏡治療是首選。（強烈推薦，中等級別證據）7 .T1b期EAC應先進行多學科討論。對上述患者，內鏡治療可作為食管切除術的替代方案，尤其是月中瘤淺表（sm1）、高分化、無淋巴血管侵犯、以及手術耐受性差者。（強烈推薦，低級別證據）8 .未證實EUS或其他顯像方法對結節型BE患者在EMR前進行分期對治療有益。由于可能造成分期過高或過低，上述檢查方法的結果不能替代EMR

11、進行月中瘤分期。（強烈推薦，中等級別證據）9 .T1b期由于淋巴更易受侵，EUS對評估局部淋巴結及淋巴結取材具有一定價值。（強烈推薦，中等級別證據）10 .存在異型增生而無結節性病變的BE患者擬行內鏡消融術，射頻消融術是目前最佳內鏡消融方法。（強烈推薦，中等級別證據）11 .抗反流手術不應做為BE患者預防月中瘤的方法，而應用于充分的藥物治療后反流癥狀控制仍不滿意的患者。（強烈推薦，高級別證據）12 .EAC伴粘膜下浸潤，尤其是中、深度浸潤（T1b,sm23）患者，推薦行食管切除術，并考慮新輔助化療。（強烈推薦，低級別證據）13 .T1a或T1b的sm1腺癌患者，若分化差、淋巴血管侵犯、EMR切

12、除不完全應考慮及早手術和/或多學科治療。（強烈推薦，低級別證據）內鏡切除后處理1.成功的內鏡治療及完全清除腸化（CEIM）后，仍需繼續內鏡監測以便及早發現復發的腸化和/或異型增生。（強烈推薦，低級別證據）2. HGD及IMC患者CEIM后，第1年推薦每3個月進行內鏡監測，第2年3. LGD者CEIM后第一年每6個月進行1次內鏡監測。以后每年1次。（有條件推薦，低級別證據）4. CEIM后隨訪監測期間，應用高清晰白光內鏡及NBI仔細觀察食管壁及GEJ（分別從順行及逆行方向），以檢出復發的IM和/或異型增生。（強烈推薦，低級別證據）5.治療復發的化生和/或異型增生應遵循消融前治療化生/增生的指南。（強烈推薦，低級別證據）6. CEIM后藥物抗反流的目標是控制反流（使反流癥狀少于每周1次）和/或內鏡下可見的食管炎。（有條件推薦，極低級別證據）內鏡根除治療：訓練及教育計劃開展內鏡消融術的內鏡醫師應具備EMR能力。（強烈推薦，極低級別證據）總結本指南與以往顯著不同之處包括：1.擴大內鏡消融術應用于LGD,這是基于高質量的一級證據，證明治療后發展為月I癌的可能