1、英國社區衛生服務制度及啟示?150?旦匿壹衛生經分冊2004年第21卷第四期(總第84期)英國社區衛生服務制度及啟示中山大學公共衛生學院(510080)黃存瑞葉文彬江蘇職工醫科大學(210029)李國鴻內容摘要二戰以后,強調家庭醫學與健康促進的社區衛生服務制度在英國產生,該制度對于提高衛生資源使用效率和衛生服務公平性,控制醫藥費用的過快增長,起到了積極重要的作用.本文對英國社區衛生服務制度的產生,特點與存在問題等進行了分析,并對我國應如何開展社區衛生服務工作進行了探討.一,引言衛生改革是世界性難題.如何有效地進行醫療衛生體制改革,實現以較低成本獲得較高產出,最大限度地維護和保障人民的健康水平,

2、是世界各國都共同面臨的難題.在眾多醫療衛生服務的開展過程中,強調家庭醫學和健康促進為主的社區衛生服務,是以全科醫師為骨干,合理使用社區資源和適宜技術,以解決社區主要衛生問題的有效,經濟,方便,連續的基礎衛生服務.近幾十年其在世界范圍內得到迅速發展.國際國內相關研究表明,社區衛生服務是減少區域衛生資源浪費,確保提供低成本,經濟有效的慢病干預措施及老年人醫療衛生保健的最佳途徑,是實現"人人享有衛生保健"的基礎,是國際衛生服務的大趨勢;對于衛生資源的合理配置,提高衛生資源的使用效率和衛生服務的公平性,控制醫藥費用過快增長,也起到重要作用.英國是社區衛生服務的發源地,在經過長期運作

3、和不斷完善之后,積累了非常豐富的經驗,形成一套較為完善的制度,對保障英國民眾的健康發揮了巨大作用.二,英國社區衛生服務制度1.產生背景早在19世紀,德國的學者F.Tonnies在其所著的社區與社會一書中首先提出"社區"一詞,他認為社區有相對獨立的社會管理體系和服務設施,是相對獨立的地域性社會,是伴隨著人類社會的發展而逐漸形成的一種社會形態.從社會學角度看,社區是人們日常生活和工作的基本環境,對社區成員具有凝聚作用,在心理上有一種潛移默化的歸宿感,責任感和趨向性.英國是經濟發達的老牌資本主義國家,也是現代醫學發祥地之一.二戰期間,英國把全社會的醫療資源作為保障力量投入到了戰爭

4、中,為軍人和民眾免費提供醫療服務.二戰后,英國政府曾試圖退回到戰前的醫療保障制度體系,但在當時一些國家普遍推行高福利的社會經濟政策壓力下,戰時形成的全民醫療保障制度被繼承下來.最終,作為戰后新秩序的設想之一,英國把戰時形成的醫療制度規范化,提出建立國家衛生服務制度的口號.1945年,議會批準了國家衛生服務法,在法律中規定實行由政府稅收統一支付初級衛生服務,社區衛生服務和醫院專國外醫學衛生經濟分冊2004年第21卷第四期(總第84期)科醫療服務.1948年該法律正式實施,并宣布建立國家衛生服務制度(NationalHealthService.簡稱NHS),宗旨是根據病人的需求提供免費的醫療服務.

5、這一制度使英國醫療衛生體制實現了歷史性的變革,也拉開了社區衛生服務的帷幕.早期的社區衛生服務是相對醫院服務而言的,人們習慣于把非住院醫療服務稱之為社區衛生服務.2O世紀5O年代后期,由于醫療技術的進步,使社區衛生服務首先在精神病康復治療領域發展起來.并逐漸擴大到老人,孕產婦,兒童和殘疾人等重點人群的醫療衛生服務領域.其后,由于一直存在醫療衛生服務提供總量不足而需求不斷上升的矛盾,政府采取把有限的衛生資源向脆弱人群傾斜的政策,給予老人,孕產婦,兒童,殘疾人和精神病人等優先提供服務,這在很大程度上促進了現代社區衛生服務的發展.1976年工黨政府發表英格蘭衛生服務與個人社會服務的優先權白皮書,充分肯

6、定了社區衛生服務的重要意義.1986年,國家審計委員會發表"使社區衛生服務成為現實"的報告,提出將預防保健服務從醫院轉移到社區,一部分甚至轉移到家庭,這也使得社區衛生服務的范圍進一步拓展.英國發展社區衛生服務,在提高人民健康水平和控制衛生費用上都取得了顯著效果.根據WHO出版的20O0年世界衛生報告數據:英國的衛生系統總成就全球排名第九,孕產婦死亡率和嬰兒死亡率是全世界最低的國家之一,而衛生總費用在1997年占GDP的比重僅為5.8,是發達國家中最低的.2.制度概況英國政府一直把社區衛生服務作為國家衛生服務系統的基石.社區衛生服務承擔著居民的各項初級衛生保健工作,其內容包括

7、傳染病,慢性非傳染性疾病以及意外傷害的預防,健康教育與咨詢指導,社區的現場急救醫療,一般疾病的初級診治,慢性病管理.社區家庭護理.孕產婦保健,兒童保健,老年人保健,重點人群的疾病篩查,社區康復及計劃生育指導等.國家衛生服務制度是以政府財政撥款的計劃指令為基礎的,資金來源于稅收,衛生行政部門把財政資金分配給醫院和全科醫生等醫療衛生服務的提供者.醫院由國家辦.政府指揮運作;全科醫生與政府簽訂合同.在社區為居民提供初級衛生保健服務.NHS規定,每一位居民都需就近選擇一個全科醫生登記注冊,建立穩定的醫療保健關系,該全科醫生負責提供預防,保健及醫療服務,并協調和指導社區護士提供相應的衛生服務,健康指導;

8、除急診外,居民去NHS醫院就診必須經過注冊的全科醫生轉診才行.英國社區衛生服務中心一般為二層小樓,使用面積在600800平方米左右.中心人員主要由全科醫生和各種護士組成.全科醫生作為醫療技術骨干,是社區衛生服務人員團隊的支柱;社區護士有治療室內的臨床護士,從事家庭醫療護理的社區護士,從事兒童保健家庭照料的健康訪視員,以及負責心理保健的社區精神心理護士等.此外,在社區里還有一些社會工作者,負責對社區居民及患者的有關社會福利問題進行協調解決.國家衛生服務制度下,政府對全科醫生,專科醫生和醫院的數量與規模進行了嚴格的計劃管理,三者基本保持相對合理穩定的關系.社區衛生服務機構的設置和全科醫生的分布主要

9、根據全科醫生注冊居民的數量來實現,全科醫生與國家衛生主管部門之間是一種合同關系.(1)全科醫生(GeneralPractitioner,簡稱GP):GP是病人就診的第一道大門,能基本解決注冊病人90的健康問題,當在社區解決不了的疑難重癥,則由醫院解決.經過半個多世紀的磨合,英國逐步完善了這種全?152?科醫生與專科醫生分工協作的醫療服務體系.GP的服務內容與工作方式:GP向注冊的居民提供從出生到死亡的全過程,全方位的綜合連續性服務,通過GP病人可以享受到各種基本醫療服務.每個人都可以選擇一個GP注冊,GP與居民之間實行雙向選擇.一般一個家庭都在同一GP處注冊,GP為每個人建立健康檔案.每個GP

10、平均注冊18002000名病人,但最多不超過3800人,最少不低于1800人.GP與當地衛生部門簽訂服務合同,他們的收入取決于注冊居民的數量,工作年限和從事預防保健的工作量等,付款形式也比較靈活.GP可以單獨開展醫療衛生服務,也可以合作開展工作,但大多數是由幾個人合作.因為雖然都是全科醫生,但又各有專長.GP與居民的聯系主要是通過信件或電話,居民都有自己GP的電話號碼,因此很少是面對面的服務.當然,居民也可以預約看GP,或GP為患者進行家訪.GP對注冊居民的服務是全天候的,有24小時為病人服務的責任,因此也十分勞累.對于英國公民來說,一般的常見病都在社區診治,若需要住院,則由全科醫生給病人聯系

11、到醫院預約床位,出院后返回社區衛生服務點鞏固療效.GP的培養:英國十分重視高素質社區衛生人員的教育與培訓.要成為GP,至少要經過9年的醫學教育與崗位培訓.首先,要經過5年的醫學院校學習,畢業后再經過1年的臨床實踐,才可向英國醫學會申請注冊成為醫生.成為注冊醫生后,要成為GP還需經過至少3年的臨床培訓.在這3年里,有18個月在醫院進行臨床實踐,至少要輪轉三個專科,另外18個月在有教學經驗的高年資GP診所學習;或者2年在醫院臨床實踐,1年在GP診所學習.最后要通過皇家全科醫生學院考試,才能取得GP資格.國匿堂_衛生經冊2004年第21卷第四期(總第84期QGP的作用:GP可以選擇在任何社區服務.但

12、每年必須提交工作報告,接受檢查評估.同時,GP注冊后,每年都要參加由皇家全科醫生學院組織的繼續醫學教育活動.聘用期間若出現問題,政府會隨時停止全科醫生的工作.(2)考核與評估英國政府并非簡單地將資金投人社區醫療點,它對社區衛生服務機構的作用有著明確的規定.要求每一位全科醫生對注冊人員的健康狀況比較了解,有病能及時給予咨詢,診斷,治療,并要承擔計劃生育,免疫接種,婦保,兒保,體檢等服務,還要加強預防保健.政府對醫療系統,包括社區衛生服務機構,進行著非常嚴格的監控.由議會決定每年在各個行業的專家庫中抽調部分人員組成考核評估組,這些人員包括資深的醫生,護士,藥劑師及與醫療無關的社會各界人員.他們是受

13、法律保護的臨時法人,不受衛生部門的管理,制約,完全獨立.他們首先認真審閱被檢查者的申報材料(包括社區衛生服務機構的規章制度,培訓計劃,維修,設備,環境等),然后召集社區衛生服務機構的員工,病人,病人家屬,周邊單位及社會各界人士等,召開各種座談會,對社區衛生服務機構的舒適度,醫護人員的服務態度,臨床效果等情況進行詳細而周密的調查了解.般檢查一個社區衛生服務機構為四天,結合各方面的情況綜合打分.并根據以上評估結果定出:紅色社區醫療點:停辦或兼并;橙色社區醫療點:整改36個月,再次嚴格評估;綠色社區醫療點:推廣經驗并予以獎勵.目前,英國把每年對醫院和社區衛生服務點的隨機抽查評估和國家審計署結合在一起

14、工作,這更加大了檢查的力度.(3)經費的籌集與劃撥英國政府非常重視社區基層衛生工作,根據合同中規定的目標,社區衛生服務機構衛國醫學衛生經濟分冊2004年第21卷第四期(總第84期)若完成目標后其將獲得較大的資助.同時,社區衛生服務中心可就近期和遠期的發展規劃,發展規模,員工數量,設備購置,繼續教育,后勤服務,基建維修,員工工資等上報給社會基層醫療管理所,由社會基層醫療管理所再上報給區域衛生局,再上報給衛生部.再由國家財務部長召集各部長會議,根據國庫財務進行討論分配.其經費預算是自下而上.而后經費的劃撥是自上而下的,衛生部獲資助后,逐層向下分配,約75劃撥給社區基層醫療管理系統,25劃撥給醫院,

15、同時扣留其中lO9/5作為機動資金,要求各部門按計劃做好工作.3.存在問題英國國家衛生服務制度為全體國民提供廣泛的醫療保健服務,使居民不分貧富都可以免費獲得;社區衛生服務在保障全民醫療服務可及性的基礎上,有效地控制了醫療費用的增長,全科醫生和執業護士提供24小時的預防,診斷和初步治療,推薦病人到專科醫院就診,充當守門人的職責.這一健全的制度得到了全世界的稱道,并在較長的時期里,讓英國成為醫療保障制度最為完善的國家之一.但近年,承受著社會的轉型變遷,醫療服務也已變成公眾不滿,政府頭痛的社會問題,隨著來自各方面對其效率不高,社會活力低下等嚴厲的批評.7O年代后,英國經濟增長緩慢,免費醫療又刺激了需

16、求,造成醫療服務的過度浪費.醫院的財政資金是以預算方式投入的,一到財政年度的l2月份,許多醫院因資金用完而關閉病房.一些患者的治療被推遲,擇期手術患者等床人院甚至一年以上的也不足為奇,因貽誤手術時機而使患者死亡的事件屢屢發生.在英國醫院急診室里,只要病人尚未面臨立即死亡的威脅,都可能被撂到一邊,然后一直等到有床位時才能接受正規治療.為防止因病情延誤甚至誤診而白白丟掉性?l53?命,越來越多的英國人開始想方設法轉往歐洲大陸就診.在英國社區全科醫生數量要占到全國醫生總數的一半左右.平均每2000人就擁有一名全科醫生,但全科醫生能夠開給患者的常常只有"老三樣"阿司匹林,抗生素和止

17、痛片.給人的普遍印象是"他們什么病都能看,什么病都治不好".國王基金會于1997年撰寫的一份報告指出,倫敦市的衛生狀況是"那些最需要醫療保健服務的人得到的卻是最差的服務,精神醫療和老年人保健方面的問題最為嚴重".這很顯然,試圖通過開展社區衛生服務來增強或改善醫療服務的可及性和公平性方面的目標還遠遠沒有實現.英國醫療衛生服務系統之所以出現這種現象,無非因為一缺錢,二缺人.根據1964年通過的衛生保健法,凡英國居民均可享受國家醫院的免費醫療服務,而國家醫療服務體系的經費幾乎全靠國家稅收.雖然也有一些補充渠道,如私人保險,個人支付等,但這部分所占的比例很小.隨

18、著人口的增長,特別是社會老齡化的加劇,政府的財力已難以負擔起醫療保健這個似乎永遠填不滿的黑洞.成本增加與服務效率低下,促使英國政府把醫療體制改革納人社會經濟改革之中,甚至是領先于其它領域的改革.7O年代末,英國在全國經濟改革私有化的背景下,開始了旨在提高效率,增強活力的醫療體制改革,政府通過轉變衛生行政部門的職能,由醫院的主辦者轉為社會居民醫療服務的購買者.改革過程中引入"內部市場",把改革的重點放到了醫院,采取激勵手段調動政府醫院的效率,但卻忽視了社區衛生服務組織機制的調整.雖然醫院的情況有所改善,但社區衛生服務卻不盡人意,全科醫生們士氣低落,并且沒有履行醫療服務消費守門

19、人的職責.全科醫生隨便找個借口就可以讓病人去醫院,?154?國外醫學衛生經濟分冊2004年第2l卷第四期(總第84期)醫院隨便找個借口也可以讓病人住院,而病人不管是否需要,都要求治療.三,對中國的啟示目前,中國的醫療體制改革也正朝著社區衛生服務的方向發展,到2010年中國最終將形成"大病上醫院,小病找社區"?的格局.而英國作為全球社區衛生服務的發源地,其服務模式和成熟經驗當然值得中國借鑒和學習,但目前暴露出的弊端,同樣也值得引以為戒.針對我國當前衛生服務與改革中存在的問題,我們應著重從以下幾方面人手,構建具有中國特色的社區衛生服務管理模式.1.注重人才的培養全科醫生的培養是

20、實施社區衛生服務的關鍵,一支高素質全科醫生隊伍是社區衛生服務質量的重要保證.我國在發展社區衛生服務的初期,對全科醫生準人的高起點,顯然是正確的.但目前我國現有社區衛生服務機構大多是與醫院有直接掛靠關系,其工作人員大多并非全科醫生,而是由醫院下派或招聘的,存在著"好的醫生不想干,差的醫生干不來"的局面,大學本科以上從業人員所占比例較低,且作為全科醫生接受的培訓時數不夠,嚴重制約了社區衛生服務的質量.基于這種情況,政府應將全科醫生的培養納入醫學教育規劃,強化全科醫生的技能培訓,提高從業人員的學歷檔次,鼓勵本科以上人員到社區工作.與此同時,在當前全科醫生普遍不足的情況下,還應以畢業后教育為主,以在職轉型教育培訓為重點,實行多途徑,多層次的培