1、中小企業信用保證計劃申請表n 填表前請細閱相關“計劃簡介”，並在填表時於 處以 “ü” 標示；n 本表分三部分。第一部分由申請中小企業信用保證計劃的中小企填寫；第二部分由相關的貸款銀行填寫；第三部分由該中小企及銀行共同填寫。n 交表地點：澳門工商業發展基金中小企業輔助計劃辦事處 （澳門南灣羅保博士街一至三號國際銀行大廈三樓）n 申請者及參與銀行須於本申請表每頁右下方加蓋公司印章或簡簽。n 申請表中所填寫及提交之資料內容絕對保密，僅供中小企業信用保證計劃評審委員會作評審之用。第一部分：申請表 （由申請企業填寫）1. 企業基本資料中文名稱葡文名稱英文名稱企業類型： 個人企業主 有限公司

2、股份有限公司 其他類型（請說明）：納稅人編號： 場所登記(營業稅檔案)編號: 商業及動產登記局登記編號：成立日期 指商業登記日期或財政局營業稅登記日期 ： 年 月 日公司地址： 其他營運場所地址(如有) ： 員工總數：其中澳門居民： 由本澳居民擁有之股權或控股權百分比： 22. 其他資料 貴公司是否為澳門特別行政區債務人？¨ 不是¨ 是（請說明）：_ 貴公司向社會保障基金供款的情況是否符合規範？¨ 是¨ 不是（請說明）：_3. 反擔保人資料姓名身份證號碼電話手提電話傳真個人電郵公司地址聯絡地址姓名身份證號碼電話手提電話傳真個人電郵公司地址聯絡地址姓名身份

3、證號碼電話手提電話傳真個人電郵公司地址聯絡地址姓名身份證號碼電話手提電話傳真個人電郵公司地址聯絡地址姓名身份證號碼電話手提電話傳真個人電郵公司地址聯絡地址24. 申請企業蓋章及法定代表簽署 茲聲明 （公司名稱）根據澳門特別行政區政府第19/2003號行政法規，提出參與中小企業信用保證計劃的申請，並承諾：1. 本公司所提供的一切資料均真實無誤且詳盡。2. 在信用保證的審批過程中以及該筆貸款清償前，本公司允許澳門的所有金融機構、司法機構和政府部門等向工商業發展基金及中小企業信用保證計劃評審委員會提供關於本公司銀行往來、財政和違約違法方面的一切資料。3. 在信用保證的審批過程中以及該筆貸款清償前，本

4、公司允許工商業發展基金在任何時候核查該筆貸款用途以及本公司的有關的會計記錄，並給予必要的協助。4. 在該筆貸款清償前，本公司將每年度之財務報表（或所得補充稅收益申報書/1副本）於該年度終止後的三個月內送交工商業發展基金。5. 在該筆貸款清償前，未經工商業發展基金同意，本公司不得轉讓、抵押、典當或以其他形式處置該貸款或由該貸款所獲得的權利。6. 在該筆貸款清償前，倘本公司經已發生或可能發生財政問題，本公司將即時（最遲不晚於知悉或察覺後一個月內）通知工商業發展基金，並同時通知貸款銀行。7. 在該筆貸款清償前，倘本公司之股權發生變動，本公司將即時（最遲不晚於股權變動後七個工作天內）以書面形式通知工商

5、業發展基金及貸款銀行。8. 提前償清貸款時，本公司將及時以書面形式通知工商業發展基金。9. 如出現其他影響該筆貸款清償的重大變動，本公司將及時以書面形式通知基金，並同時通知貸款銀行。簽署/蓋章簽署人姓名/職務 日期聯絡人姓名聯絡電話聯絡人職務聯絡傳真第二部分：貸款資料表 （由貸款銀行填寫）1. 貸款銀行名稱2. 貸款內容信貸總額：貸款類型：信貸年期/保證年期：使用方式： 一次動用 循環使用 分批動用年利率：還款年期、條件及方式： 3. 其他資料（本欄資料若在放款建議書中已述明者，可以放款建議書之影印本代替）企業的貸款申請是否已經按貴銀行相關內部守則及程序處理？ 是 否（請說明原因）： 請說明貴

6、銀行對企業的歷史沿革、經營特色、所屬產業及展望的看法。請說明貴銀行對企業的還款來源及償債能力的分析，並指出該筆貸款的風險所在。3. 其他資料續（若本欄資料在放款建議書中已述明者，可以放款建議書之影印本代替）請說明貴銀行所掌握的企業管理層及股東背景資料。請說明企業反擔保人之償債能力及其背景資料。請提供向貴銀行擔保貸款之人仕名單及其背景資料。就本貸款，貴銀行是否獲得抵押品？ 否 是（請說明抵押品之名稱、抵押值、估值及估值日期、識別號碼、類別、存放地、所有者、帳面（或 票 面或購置）價值、評估價值及評估行、抵押貸 款金額等相關資料）：企業之股東是否貴銀行的客戶？ 否 是（請逐一說明，並指出其往來狀況

7、是否正常）：3. 其他資料續（若本欄資料在放款建議書中已述明者，可以放款建議書之影印本代替）企業是否貴銀行的現有客戶？ 否 是， 由 年 月 日開始如是，請繼續回答下列問題請說明企業與貴銀行往來情況(包括不良信貸記錄)：企業在貴銀行是否還有尚未償還的貸款？ 沒有 有（請逐一說明）：信貸工具貸款額度貸款餘額償還到期日抵押品種類及其估值4. 貸款銀行簽署本銀行按照二零零三年八月十五日與澳門特別行政區政府簽定之中小企業信用保證協議提供上述貸款資料；並確認本銀行將按照協議處理本申請表第一部分所指企業的貸款。簽署/ 蓋章簽署人職務Cargo do assinante日期簽署人職務聯絡人姓名聯絡電話聯絡人

8、職務聯絡傳真第三部分：附同文件 （由申請企業及貸款銀行填寫）1.申請企業提交之附同文件 必須提交之附同文件：¨ 身份證明文件副本¨ 法人商業企業主設立文件副本¨ 開業登記/1 複本或財政局發出的開業聲明書¨ 所得補充稅收益申報書/1副本 其他附同文件（如有）：¨ 最近期之社保基金供款憑單副本¨ 員工人數證明（如職業稅M3/M4表格）¨ 介紹信¨ 公司商業登記¨ 公司財務報表¨ 有關股東簽署之“本票”(Livrança)正本¨ 其他： 2.貸款銀行提交之附同文件 (如有)¨ 貸款運用及償還計劃文件之影印本¨ 抵押文件及抵