1、結腸癌的MSCT診斷及監測廣東省中醫院放射科 段小慧E-mail：duanxiaohui-u腸鏡u超聲：內鏡超聲uCTuMRIuPET/CT掃描前準備u空腹，并清潔灌腸uMSCT掃描前 510 min肌注 6542 1020 mgu使用腸腔內對比劑，將腸管充盈陰性（空氣）、中性（水）以及陽性（稀鋇）對比劑 10001500ml，使得腸管充分擴張MSCT成像方法u范圍由肛緣至膈頂u平掃+增強u重建薄層圖像u聯合使用多種后處理技術：多平面重建技術（MPR）、仿真內鏡成像（CTVE）；曲面重建（CPR）* 診斷的正確性很大程度上依賴與薄層CT圖像上腸管腔內的干凈程度及擴張程度正常表現u結腸壁厚度小于

2、5mmu強化特點：分層強化，粘膜層強化早于肌層u直腸、升結腸、降結腸位置相對固定；橫結腸及乙狀結腸位置變化很大TNM分期（AJCC第7版）uTx 原發腫瘤無法評價 uT0 無原發腫瘤證據 uTis 原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層uT1 腫瘤侵犯黏膜下層 uT2 腫瘤侵犯固有肌層 uT3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織 uT4a 腫瘤穿透腹膜臟層uT4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構uNx 區域淋巴結無法評價 uN0 無區域淋巴結轉移 uN1 有1-3 枚區域淋巴結轉移 N1a 有1 枚區域淋巴結轉移 N1b 有2-3 枚區域淋巴結轉移 N1c 漿膜下、

3、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植，無區域淋巴結轉移 uN2 有 4 枚以上區域淋巴結轉移 N2a 4-6 枚區域淋巴結轉移 N2b 7 枚及更多區域淋巴結轉移 uMx 遠處轉移無法評價 uM0 無遠處轉移 uM1 有遠處轉移 uM1a 遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區域淋巴結）uM1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移 T分期uT1 期腸壁增厚0. 6 cm ，局限于內層，明顯強化腸壁內緣有隆起腫塊，強化明顯，腸壁無增厚，無攣縮變形，腸腔無狹窄uT2 期腸壁局限性增厚0. 6 cm ，外緣光整，外周脂肪清晰腸壁有攣縮變形，腸腔無明顯狹窄 *影像學上

4、T1及T2分期很難區分uT3 期腸壁增厚0. 6 cm，侵及外層，腸腔可有狹窄外周脂肪密度增高、模糊，無周圍臟器及組織累及uT4 期突破腸壁外層，腸壁有明顯增厚變形或腸腔狹窄外周脂肪密度增高、 模糊，有線狀、 條索狀高密度影向腸壁外蔓延侵及周圍器官*術前正確區分T3以及T4期臨床意義較大T2N0M0T2T3期u腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織u腸管周圍脂肪間隙可清晰或不清晰u影響預后的因素：腸管外侵犯小于5mm-預后好腸管外侵犯大于5mm-預后差T3 腸管外侵犯小于5mm-預后好 腸管外侵犯大于5mm-預后差T4期u腫瘤侵犯鄰近臟器u腫瘤穿孔u腫瘤侵犯臟層腹膜T4N

5、1M0升結腸癌并穿孔中分化腺癌，部分為粘液腺癌-T4N1Mx病理：膀胱壁呈慢性炎癥改變影響T分期的主要因素厚層圖像的部分容積效應腸腔內容物腸壁未充分充盈 禁食 檢查前 洗腸 檢查前 肌注解 痙藥 注入適 量的對 比劑 薄層 圖像 多平面 重建腹腔內的脂肪含量 盡量用 薄層圖 像去觀察腸內容物u混雜密度，內可見氣泡影u增強掃描無強化u位置、形態隨時間變化層厚：8mm層厚：2mm冠狀位MPR冠狀位MPRN分期uCT主要根據形態學判斷大小、形態、密度、強化特點u陽性淋巴結區域淋巴結(最大徑 1cm）有明顯強化（CT值大于100HU）;不均勻強化，可見壞死腸系膜根部簇狀小淋巴結（大于3個）解剖基礎u腸

6、系膜上動脈：盲腸、闌尾、升結腸及右2/3橫結腸u腸系膜下動脈及少量髂內動脈分支左側橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸和肛管上段uN0 無區域淋巴結轉移 uN1 有 1-3 枚區域淋巴結轉移 N1a 有 1 枚區域淋巴結轉移 N1b 有 2-3 枚區域淋巴結轉移 N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植，無區域淋巴結轉移 uN2 有 4 枚以上區域淋巴結轉移 N2a 4-6 枚區域淋巴結轉移 N2b 7 枚及更多區域淋巴結轉移 u單獨依靠CT形態學分類精確度并不高u靈敏度約66-83%u特異度為35-81%陰性淋巴結病理證實M分期uM0 :未發現遠處轉移uM1:發現肝臟、肺、

7、脾臟腹腔、盆腔、網膜、腹膜等轉移灶或有其他遠處轉移證據u可疑轉移隨訪腸癌肝轉移升結腸癌并大網膜轉移uT3N2M0腸癌的不典型表現u癌腸外囊性腫塊u以闌尾炎表現的腸癌u以腹腔內膿腫為表現的腸癌u以盆腔或者腹腔內轉移瘤為原發表現的腸癌直腸粘液腺癌中分化腺癌，部分為粘液腺癌-T4N1Mx結腸肝曲癌并卵巢轉移腸癌的常見并發癥u腸梗阻：最常見u腸穿孔急性穿孔：腹膜炎慢性穿孔：膿腫形成，瘺管形成u腸管周圍膿腫u伴發闌尾炎u近段腸管管壁水腫影響術后并發癥u腸套疊降結腸癌并腸梗阻閉袢性腸梗阻腫瘤與回盲瓣之間結腸明顯擴張，小腸無擴張發生于升結腸同時伴有回盲瓣的高張力易發生穿孔uT3N1M0-假性閉袢性腸梗阻并穿

8、孔乙狀結腸癌并穿孔升結腸癌并穿孔升結腸癌并侵犯闌尾，伴膿腫形成乙狀結腸癌并膿腫形成乙狀結腸癌近端腸管水腫直腸癌并腸套疊結直腸癌的預后不良的因素u病理分級 3-4uT3，并腸周侵犯厚度大于0.5cm；T4uN2u淋巴管/血管侵犯u腸梗阻u送檢淋巴結12 枚u神經侵犯u局限腸穿孔u切緣陽性或不確定 腹膜后手術切緣（RSM）腔外靜脈侵犯Extramural venous invasion (EMVI)u腸癌預后及5年生存率的的一個主要影響因素之一uCT表現腸管周圍小血管間脂肪間隙模糊，腫瘤侵犯直接周圍的小血管，增強掃描血管充盈不佳強化的腫瘤沿著大血管生長u分級無可疑侵犯有陰性陰性可疑陽性可疑陽性陽性陽性-同一患者同一患者腹膜后手術切緣（retroperitoneal surgical margin，RSM）1. 解剖基礎u升結腸、降結腸及盲腸前方覆蓋臟層腹膜，內至結腸系膜殘端，外至壁層腹膜后方無臟層腹膜覆蓋裸區或腹膜后切緣（bare area or RSM）u橫結腸、乙狀結腸腸管周圍均覆蓋臟層腹膜2. 放射狀（環周）切緣評估 （CRM）u漿膜表面（腹膜）并不構成外科切緣u結腸癌而言，環周（放射狀）切緣表示膜外軟組織中最靠近腫瘤最深浸潤處的地方，該切緣是在手術切除過程中在后腹膜組織中通過鈍性或銳性分離而產生的u放射狀切緣應該在所有無腹膜覆蓋的結腸腸段來進行評估3. RSM