1、脾胃學說是中醫(yī)理論體系最具生命力的學說之一，而脾胃通降學說是脾胃學說的重要組成部分。伴隨中醫(yī) 學的發(fā)展，脾胃學說經歷了四次突破性發(fā)展：奠基、充實、完善、深入。1.秦漢時代脾胃學說的奠基 秦漢時代成書的內經、難經和傷寒論中關于脾胃學說的論述，初步奠定了脾胃學說的基礎, 主要體現于以下三方面: 1.1內經是脾胃學說的理論基礎內經闡述了脾胃的解剖、生理、病因病理、治療、預防。半斤”脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏 主運化、主生血、主肌肉”，以及倡導節(jié)飲食、調五味、和情志、適寒溫。1.1.1脾胃生理功能方面素問靈樞靈蘭秘典論曰： 脾胃者，倉廩之官，五味出焉。素問玉機真臟論云： 胃者，五臟之本也。

2、五味曰：胃者，五臟六腑之海，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”強調治療疾病時要顧護氣。”靈樞 脈度曰：脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！彼貑?厥論曰： 脾主為胃行其津液。素問 五臟別論日： 六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛。”從生理角度描述了胃具有通降下行的功能特性。靈樞 五味日：水谷皆人于胃,谷氣津液已行，榮衛(wèi)大通，乃化糟粕，以次傳下。”說明胃氣下降能夠排泄體內飲食糟粕代謝產物。1.1.2脾胃病因病理方面內經指出脾胃病變的發(fā)生，與飲食、勞倦、寒溫不適、情志因素及其他臟腑的影響有關。素問論云：胃不和則臥不安。”靈樞 師傳云：胃中熱則消谷，

3、令人懸心善饑?！膘`樞 本神曰:逆調脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹經溲不利?！彼貑?至真要大論云： 諸濕腫滿，皆屬于脾。藏氣法時論指出：脾惡濕，急食苦以燥 土郁奪之”脾統(tǒng)血”的理論打下了基礎。1.1.3 脾胃病證治療方面內經已有針對脾胃病理特點而提出的治療原則。素問 之，脾欲緩的，急食甘以緩之。"素問六元正紀大論提出 1.2難經難經四十二難指出：脾裹血，溫五臟?！边@個觀點為后世 1.3傷寒論奠定了脾胃學說的臨床證治基礎東漢張仲景繼承內經重視脾胃的基本理論，在治療疾病時，無論外感、內傷，均時刻顧護胃氣，主張扶正祛邪當健脾胃，峻攻之時忌傷脾胃，病后調理宜養(yǎng)脾胃。傷寒論許多方藥中都用姜

4、、棗、粳米等，并囑啜熱粥助藥，即取意于此，顧護脾胃的思想貫穿于傷寒論辨證施治的始終。另傷寒論強調 脾”的防治功用。 見肝之病，知肝傳脾，當先實脾 ”論述了脾胃病證的辯證綱要，堅持和胃固本，達邪不 遺扶正。重視脾胃在中醫(yī)養(yǎng)生及預防學中的作用。2. 宋金時期脾胃學說的充實秦漢以后，取得突破性進展者，則應推宋金時期的李東垣，其所著脾胃論對脾胃的生理、病理及治療 均作了闡述，使脾胃學說理論更加系統(tǒng)充實。2.1滋陰派代表張元素 張元素的主要貢獻有：以臟腑辯證指導脾胃病治療：如脾臟實則瀉其子，用吐法、下法；虛則補子、補母 用補氣、補血。總之，脾病守、補、升；胃病和、攻、降。制方遣藥重在調理脾胃：脾病用甘草

5、緩脾，黃 連瀉脾，人參補脾。歸經：陽明經病 （胃與大腸）上用升麻、白芷，下用石膏。2.2李東垣脾胃論脾胃理論的集大成者則當屬金元四大家之一的李東垣。中醫(yī)界 外感宗仲景，內傷法東垣”便是對他的貼切 贊譽。他的最大貢獻是將脾胃論”作為一個重要的學術思想單獨提了出來。脾胃論一書就是他的代表 作。在該書中，他指出：元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生”。這便是 內傷脾胃，百病由生”的著名論點。也是 脾胃為后天之本”的體現。其次，李氏對中醫(yī)藥學的貢獻在系統(tǒng)地闡明了內傷病的病因病機及其辨證論治方法， 制定了補中益氣湯”等治療脾

6、胃病的千古名方。如，他認為內傷病病因是氣火失調”，即元氣和陰火之間失去了元氣充沛、陰火內斂的生理狀態(tài)，轉而呈現為元氣不足，陰火亢盛”的病理特征。臨床內傷的發(fā)熱，乃陰火”之因，是脾胃虛衰引起的證候，應當甘溫除熱”、升陽益氣”。3. 明清時期脾胃學說的完善代表醫(yī)家是張景岳、繆希雍明清時期，脾胃學說的突破性發(fā)展體現在充實了脾胃之陰及分證治療的內容, 和葉天士等醫(yī)家。3.1張景岳景岳全書本于精血之源，人之既生，由于水 水谷之司在脾胃”。凡胃氣張景岳對脾胃的認識較為全面，他在景岳全書中指出：人之始生，谷之養(yǎng)，非精血無以立形體之基，非水各無以成形體之狀，精血之司在命門， 關乎人者。無所不至，即臟腑聲色，脈

7、候形體，無不皆由羈氣”。在治療上重視脾胃之陰和脾胃與五臟的關系，認為調五臟即治脾，治脾胃能安五臟。3.2繆希雍繆希雍較景岳更重視脾胃之陰。他指出：世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之有益于脾也”。以甘寒之幫如麥冬、天冬、生地、石觸等藥組方治療脾陰不足證，療效顯著。3.3葉天士葉天士在推崇李杲的脾胃理論的同時，認識到蓋胃腑為陽土，陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功之類,竟是治脾之藥，腑宜通即是補 ”，認為胃與脾功能不同，治療有異，二者應加以區(qū)別，并力倡胃陰之說。對 脾胃之陰研究頗深，主張脾胃應分而治之。他認為導致胃陰不足之因是：外感六淫，化熱化燥，灼傷胃 陰；情志過激、五志化火，耗傷

8、陰液；過食醇酒辛辣煎炒，日久化火傷及胃液；溫病后期或誤治傷 髓。其治療大法為甘寒潤降，清養(yǎng)胃陰，以沙參、麥冬、玉竹、石斛組方。在脾陰虛原因上，一為胃陰傷 影響脾陰；一為下焦肝腎精血虧損直接影響脾陰。治療原則有，胃陰不足證，法以濡養(yǎng)脾陰，用當歸、麻 仁、柏子仁為主，酌情加減，這是繼東垣后的又一重大發(fā)展。3.4 薛雪 薛雪在繼承李東垣治療思想的基礎上有所創(chuàng)新，其用藥特點如下：甘溫益脾胃之氣；人參、黃芪、白術。 升陽舉氣：柴胡、升麻、獨活、防風。且倡 人以脾胃為本?！绷砝钪需魇壮?脾為后天之本”論，用藥時時顧及護胃；吳瑭創(chuàng)立三焦辨證，尤重中焦脾胃；綺石的 陽虛三奪統(tǒng)于脾”論；萬密齋小兒 脾常不足”論

9、；吳澄重養(yǎng)脾陰論等影響重大。4. 近代對脾胃學說的發(fā)展 近代醫(yī)家，在前人研究的基礎上，對脾胃學說進行了深入的探討，從不同方面闡述和發(fā)掘了脾胃學說的基 本內容。其中貢獻較大者有： 北京中醫(yī)藥大學董建華教授作為一代名醫(yī)，對脾胃學說潛心研究，成果頗豐。提出：通降乃治胃大法；主 張胃熱學說；疏肝氣，調暢脾胃之氣機；忌壅補，用藥以輕靈流暢見長。前賢治胃，常以升陽益氣為主， 李東垣創(chuàng)補中益氣湯就是這一思想的代表方劑。至清代葉天士倡胃陰學說，用藥甘涼濡潤，補東垣之所未 逮，但用藥仍以香燥升發(fā)為主。董教授認為，通降乃治胃大法。認為胃脘痛不論寒熱虛實，內有郁滯是共 同的。寒則凝而不通，熱則壅而失降，傷陽者滯而不

10、運，傷陰者澀而不行，因此，在治療上，董教授特別 強調一個降”字，他治療脾胃病的精粹在于 通降”二字。鄧鐵濤教授創(chuàng)脾胃虛損五臟相關學說。從脾胃的角度看，調理脾胃能治療各個系統(tǒng)的某些有脾胃證的相當廣泛的疾病。鄧老認為，治療脾胃病，還應重視發(fā)掘補”的對立面一一攻下”的經驗與理論。鄧老早在 50年代，就運用大黃牡丹湯治療闌尾炎，從而打破了急性闌尾炎需在 24小時之內施行外科手術和禁用瀉下的 主張。鄧老認為脾胃有虛證，便有實證，有寒證，也有熱證，治療原則應攻、補、溫、涼，補之中又有補 陽與養(yǎng)陰之別。特別是消化系統(tǒng)疾病反復的病理楊春波老中醫(yī)系國家級名老中醫(yī)，為我國脾胃病濕熱理論的首創(chuàng)者之一，對脾胃病,對因

11、濕熱中痛者，楊老用清化飲等系的脾胃濕熱證，具有獨到的治療經驗。楊老認為濕熱具有陰陽二性，具有隱匿、漸進、纏綿、 特征。脾胃濕熱盤居中焦，可熏上、下注、旁達、著絡，其臨床常見癥狀為歷代醫(yī)家所重視。 阻，氣機郁滯，癥見食欲不振，大便溏粘或呈粘液樣便，舌苔黃膩的胃痞、胃 列方劑予以理脾清化，調氣舒絡，常收到良好的臨床效果。劉渡舟教授對陰虛性肝胃不和的辯證及治療經驗；顏正華教授調護脾胃，貫穿始終，提出三不忘一謹慎”;名醫(yī)孔伯華著述脾胃論尤擅實脾法；兒科大家周慕新注重健脾和胃，善于扶正祛邪；名醫(yī)蒲輔周保胃 氣貫穿臨床始終；李玉奇教授提出萎縮性胃炎以癰論治”說等。另有些學者還采用中西醫(yī)結合的研究方法，用現

12、代科學方法探討脾胃實質，取得了令人矚目的成績。我院嚴光俊主任醫(yī)師對脾胃學說潛心研究，師古而不泥古。古代醫(yī)家治療脾胃病常以升陽益氣為主，而 胃為水谷之腑，六腑者傳化物而不藏，以通為用，以降為順，降則和，不降則滯，反升則逆。通降是胃的 生理特點的集中體現。腸胃為市，無物不受，易被邪氣侵犯而盤踞其中。邪氣犯胃，胃失和降，脾亦從而 不運，一旦氣機壅滯，則水反為濕，谷反為滯，形成氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰結、火郁等相因為患。 故嚴主任強調治療脾胃病重視 通降”，降而不傷胃氣，總結出治療脾胃病行之有效的方法即三型五法”并形成了一套獨特的理論。其理論和方法善于把握病機關鍵、靈活多變，臨床收效甚佳?，F總結如下

13、： 1.調理脾胃重在 降”字，即行降、溫降、苦降，是為治本之法古代醫(yī)家治療脾胃病常從脾胃內傷、清陽不升立論，李杲在脾胃論十仃中強調 清氣不升，九竅為之 不利。”故提出了升陽瀉火的用藥法度。而葉天士糾正了前人詳于治脾而略于治胃的傾向。嚴氏認為通降胃 氣是治療脾胃病的關鍵，胃為五臟六腑之大源，以通為用、以降為和。脾胃位于中焦，易于被邪氣侵犯， 如李東垣所說：脾胃為市，無物不受，無物不入，若風、寒、濕、燥一氣偏盛，亦能損傷脾胃”。邪氣犯胃，胃失和降，可致脾胃氣機壅滯；若脾胃虛弱，傳化無力亦可引起邪滯中焦。所以脾胃病雖有寒熱虛實 之分，治療也有溫清補瀉等原則，但總不外乎協調升降，所以胃氣通降是治療脾胃

14、病的關鍵。嚴氏根據具體的病機擬訂了 行降、溫降、苦降”三大治療原則，分別針對脾胃病病機屬氣（氣機郁滯或肝氣郁結）、寒（中焦虛寒或脾胃虛弱）、濕（濕熱中阻或寒濕困脾）這三種本地區(qū)最常見的證型。1.1行降，即行氣通降，用于氣機阻滯或肝氣郁結型 1.1.1病因病機:內外因作用于脾、胃、大小腸、肝、膽皆可導致氣機阻滯，張潔古云：氣機阻滯也，調腸胃隔絕，而傳化失?！薄Ｈ缫蚯橹疽蛩?；或肝氣乘脾犯胃；或肝失疏泄，波及于膽、膽氣郁閉，均可引起脅痛、胸悶痞塞、曖 氣、泛酸、脘腹脹疼、便溏等；出現與氣機不通有關的癥狀。清黃巖在醫(yī)學精要中指出：胃脘痛，有因火、因寒、因食、因血、因痰之別，要之無不關乎氣，蓋火盛則氣郁

15、、寒留則氣凝、食停、瘀血、痰飲 蓄聚則氣滯，所以治痛之要，無論虛實，皆以理氣為先。在脾胃虛的基礎上也可出現氣機郁滯，如素體陽 虛，寒濕內生，滯而不運；或中氣衰憊，傳化失常；或素體脾虛感受外邪，內外合邪、腑氣不通，也可導 致脾胃氣機阻滯。所以虛實皆可引起氣機阻滯，致胃失和降。治療重在行氣通降，胃氣和降則上下通暢。1.1.2遣方用藥:忌剛用脾胃居中焦，而 中焦如衡，非平不安”，所以理氣要慎用峻猛之劑，而重在升降，用藥宜遵葉天士 柔”之說。嚴氏常用行氣通降片加減，即以蘇梗、香附、陳皮、枳殼為主藥，其中蘇梗入胃，能順氣開郁, 用于胃脘脹滿；香附入肝，善疏肝解郁；陳皮理氣和胃化濕，與蘇梗為伍既能和胃氣，

16、又能舒肝止痛；枳 殼能破氣消積，最適宜痰、食、氣結之證，諸藥相配，可以達到行氣、通降、和胃、疏肝、止痛之效。還 可加用玄胡、郁金等。1.1.3方藥實踐 主證：胃脘作脹，腹脹，時輕時重，或痛或不痛，易飽曖氣，舌紅或淡紅，苔薄白，脈弦。多見于：功能 性消化不良、慢性萎縮性胃炎，胃液潴留，胃下垂等病。按：，納與化、升與降是脾胃的原動力”。納化升降受到破壞，脾氣不僅不能升清，反而不能下降，中宮不固，收攝無權而發(fā)病。具體表現于胃壁失去彈性，松弛不收，其位下移。所以說：脾宜升則健”。素問.經脈別論： 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺.o闡明了脾與胃互為協作的生理關系。病變情況下，脾運不健，

17、不能為胃行其津液，生化乏源、越陷愈下，屬于纏綿難起之證。1.2溫降，即溫通理氣，用于中焦虛寒或脾胃虛弱型 1.2.1病因病機寒邪為病，可直中脾胃形成實寒證，如素問舉痛論2'所云：寒氣克于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。寒邪客于胃，則陽氣郁滯，可致胃痛、嘔吐、畏寒肢冷等；或因脾胃陽虛，寒從內生， 出現虛寒癥狀，可見胃痛隱隱、喜溫喜按、得食痛減等。寒邪客于大腸，傳導失常出現泄瀉；陰寒內盛, 陽氣遏阻不通，不能化氣生津而出現冷秘。1.2.2遣方用藥:治療主要用溫通的藥物。嚴氏常用溫中通降片加減，臨床首選黃芪，其能壯脾胃、益元氣”擅長補中益氣，配赤白芍、甘草用于中焦虛寒，配吳茱萸以

18、溫中散寒、降逆止嘔；腹痛嘔吐、大便溏泄可選用肉桂、 肉蓯蓉。但治療不能只著眼于補和溫，以免助長其熱，應補中有通、溫中有降、使補而不滯、溫而不壅， 以順應通降之性，方中應佐以理氣之品。123方藥實踐 主證：胃脘隱痛，喜溫喜按，饑時尤甚，反酸，有時腹脹，舌淡紅，苔白，脈細。多見于消化性潰瘍，慢 性胃炎，植物性神經紊亂，慢性萎縮性胃炎后期。同氣相合”寒濕之邪對脾臟具按：李東垣：脾為死陰”意味著脾為陰多陽少之臟，最易被寒濕所困。有一定的親和作用。所以脾胃本臟自病，寒癥多于熱癥，尤其是潰瘍病。治之當以逐寒行滯、溫中疏脾為 主根據脈、舌、證的變化，判斷其陰寒的嚴重程度，立方遣藥，各制其宜。1.3苦降，即苦

19、降辛溫，用于濕邪困脾型 1.3.1病因病機素問 至真要大論2'云：諸濕腫滿，皆屬于脾”脾胃病與濕邪關系密切，濕邪致病有內濕外濕之 分。濕邪阻滯脾胃之后，又可出現寒化、熱化兩種傾向。而在臨床中濕邪熱化居多，葉天士也認為；在陽 明之軀，胃濕恒多；在陰虛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一（葉香巖外感濕熱篇）。本地區(qū)人們由 于進食辛辣之品較多，更易使?jié)駨臒峄?.3.2遣方用藥: 在化濕燥濕的同時要注意疏理氣機，清熱及化濕藥應中病即止，以防苦寒敗胃，過用溫散藥可助熱。常用 苦降通降片加減，黃苓、黃連苦寒清熱燥濕；半夏燥濕降逆止嘔；濕重時加石菖蒲能化濕濁、醒脾開胃； 舌苔膩加藿香、佩蘭；偏于寒濕者用

20、蒼術、砂仁；泄瀉、食少常用苡仁、山藥等。1.3.3方藥實踐主證：胃脘灼痛，煩心，惡心嘔吐，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。多見于消化性潰瘍、慢性萎縮 性胃炎等。按：濕為陰邪，其性重濁，易傷人陽氣，纏綿難愈，濕內生易傷陽氣，陽遏氣機，可見脾陽不振，運化無 權，升降失常。若濕邪阻中，脾胃受病，氣機升降之樞紐失靈，人體之氣機升降，權衡在于中氣。三焦升 降之氣，由脾鼓動，中焦和，則上下順。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，胃主納谷，脾主運化，脾升 則健，胃降則和，所以中焦氣和，脾胃升降皆得適度，則心肺在上，行營衛(wèi)而光澤在外；肝腎在下，養(yǎng)筋 骨而強壯于內；脾胃在中，傳化精微以溉四旁，人體保持正常的氣機升降

21、運動，是為無病。若脾運失司， 則內濕停留。脾本主濕，以升為主。濕邪最易損傷脾陽，脾為濕困，脾氣不升，則胃氣不降，水濕內聚， 氣機不暢，可見胸脘痞滿，大便溏稀不爽。濕熱阻中，熱蒸濕濁，常可彌漫表里上下，兼見倦怠無力，四 肢沉重，面色光亮而淡，頭昏且脹，舌苔白膩潤滑而液多，脈沉濡而軟，或沉緩而遲。濕熱阻滯于中焦, 當運脾氣，宜苦燥泄熱法。2.辨證審因、隨機施治，遵照五法即消、和、補、生、化是為治標之策 以上是脾胃病最常見的三種證型，根據其病因病機確定了治則及用藥，然而因脾胃位居中焦，容易受內外 之邪的侵襲及氣候、飲食、體質的影響，在三種基本病機的基礎上而兼見其他癥候，嚴氏根據癥候表現及 病因歸納了

22、五種治法，即消、補、生、化、和，總結如下： 2.1消法，即消食導滯素問 痹論。云：飲食自倍，腸胃乃傷”，由于飲食不慎，脾胃難以腐熟運化，宿食停滯于腸胃而壅滯 不通，而出現脘腹痞滿疼痛、曖腐吞酸、泄下穢臭、舌苔黃膩等；或脾胃素虛，受納運化功能下降，也可 見納差，脘腹脹疼等。治療上應囑患者節(jié)制飲食，加強鍛煉，所謂：實則瀉之易”。但是自古及今，眾多脾胃派的溫補學家，反對：消導”二字，惟恐挫中土。明.趙獻可：至若山楂、神曲、麥芽三味，舉世所用者，余獨永棄”。李東垣卻不然，他在食積傷脾論中，以三棱消脾丸等七個處方中都有巴豆、莪術、神曲等。嚴氏理論強調只 要辯虛實，分標本、焦三仙，是具有其特殊的療效。2.

23、2補法，即補脾健胃各種病因日久損傷脾胃，均可導致脾胃功能減弱，引起飲食、濕邪停滯，日久還可郁而化火；脾虛日 久損及陽氣，可見中焦虛寒甚至全身虛寒；脾胃虛弱失于升降，也可致氣機郁滯，所以很多脾胃疾病都是 在脾胃虛弱的基礎上發(fā)展而來的，其病機中都有脾胃虛弱的一面，故臨床用藥應注意補脾健胃，但也不可 一味猛補、壅補，應補而不滯、滋而不膩，重在健脾運脾。常用四君子湯加減：方用黨參、黃芪、白術、 甘草；伴內臟下垂者配升麻、柴胡；氣血虛者配以當歸、赤芍；脾虛明顯加用太子參、白術、茯苓、澤瀉 攻中兼補；氣血虛致心神失養(yǎng)而少眠多夢，加夜交藤、珍珠母等；曖氣、嘔吐用旋覆花、代赭石。2.3生法，即生津養(yǎng)陰云:年四

24、十，而陰氣自半也”。陰液虧虛多見于年齡較大、病程較長的患者，素問陰陽應象大論如素體陰虛；或使用溫燥之品而致陰液虛少；或病久郁熱傷陰。津液不足，胃失和降；胃陰不足，不能上滋肺金，可形成肺胃陰虛之候；或胃陰不足虛熱內生，損傷腎陰 ；可見大腸失于濡養(yǎng)。常選用太子參益脾氣養(yǎng) 胃陰；麥冬、沙參配玉竹用于熱傷胃陰；大便干結加用火麻仁、郁李仁；便秘偏熱者加玄參；久病致腎陰虛加枸杞。應注意滋養(yǎng)陰液同樣適用甘寒濡潤之品，而不可滋補太過，否則可聚濕生痰 2.4化法，即化瘀通絡，活血化瘀”。胃類證治裁 胃脘痛曰： 初痛在經，久病入絡，經主氣，絡主血也久痛則血絡亦痹為多氣多血之腑，病久必瘀，長期的病理過程本身就為內傷、外傷等諸多因素導致血絡瘀阻奠定了基礎， 寒熱虛實皆可致血瘀，而瘀血不去，則新血不生，可致血虛。臨床常選用丹參、當歸活血養(yǎng)血；九香蟲、 乳香、沒藥活血行氣止痛；出血多加三七粉，白芨?；钛鏊幘哂行醒?、散瘀、通絡定痛的功效，但祛