1、占用、挖掘、跨（穿）越公路及管線埋設(shè)（架設(shè)）申請(qǐng)表 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日申（蓋章）請(qǐng)單位或個(gè)人法定代表人地 址郵 編經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話（手機(jī)）委托代理人聯(lián)系電話（手機(jī)）線路名稱地點(diǎn)樁 號(hào) 申請(qǐng)內(nèi)容 主要理由施工期限設(shè)計(jì)方案施工方案保障公路安全、暢通，施工現(xiàn)場(chǎng)指定專人負(fù)責(zé)，并按國(guó)家有關(guān)規(guī)定做好安全防護(hù)與保護(hù)措施，設(shè)置完善的安全設(shè)施與施工安全標(biāo)志。（具體施工方案另附）。修復(fù)、改建公路的措施或者補(bǔ)償承諾按照公路管理部門的規(guī)定不低于該路段公路原有的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)予以修復(fù)。收費(fèi)公路經(jīng)營(yíng)管理者意見(jiàn)： （印章）年 月 日公安機(jī)關(guān)交通管理部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門意見(jiàn)： （公章） 年 月 日填 表 須 知一、本表適

2、用于占用、挖掘公路，穿跨、跨越公路，公路用地、建筑控制區(qū)埋設(shè)（架設(shè)）管線、電纜許可項(xiàng)目。二、申請(qǐng)事項(xiàng)應(yīng)符合以下條件：（一）書(shū)面說(shuō)明申請(qǐng)理由、施工期限；（二）設(shè)計(jì)方案符合公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（三）施工方案符合保障公路安全、暢通要求；（四）涉及收費(fèi)公路的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)事先征求收費(fèi)公路經(jīng)營(yíng)管理者的意見(jiàn)；（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其它條件。三、申請(qǐng)欄部分由申請(qǐng)人逐項(xiàng)如實(shí)填寫(xiě)，否則本表無(wú)效。表格不夠填時(shí)應(yīng)另附頁(yè)。四、如申請(qǐng)事項(xiàng)涉及公路占用、挖掘等或者由此導(dǎo)致公路改造及可能影響公路安全通行時(shí)，在填寫(xiě)本表時(shí)還須附有專門的設(shè)計(jì)方案、圖紙和相關(guān)資料，否則不予受理。五、申請(qǐng)事項(xiàng)在許可前，管理方視申請(qǐng)事項(xiàng)的管理需要與申請(qǐng)方簽訂協(xié)議，以表達(dá)許可的具體內(nèi)容、雙方的承諾及有關(guān)條文的約定，在此基礎(chǔ)上方可發(fā)放許可證件。協(xié)議書(shū)與許可文書(shū)具有同等法律效力。六、本表申請(qǐng)事項(xiàng)涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公路用地和建筑控制區(qū)的，均屬臨時(shí)性使用。今后，當(dāng)公路建設(shè)和管理需要時(shí)，申請(qǐng)人必須無(wú)條件按時(shí)拆除、搬遷，其所產(chǎn)生的費(fèi)用自理。七、被許可方必須在當(dāng)?shù)毓饭芾聿块T的指導(dǎo)下實(shí)施許可事項(xiàng)，并接受其檢查、驗(yàn)收。八、涉及公路行業(yè)以外的其他部門的審批手續(xù)，由申請(qǐng)方自行申請(qǐng)辦理。九、填寫(xiě)本表須用藍(lán)色或黑色鋼