中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)_第1頁
中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)_第2頁
中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)_第3頁
中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)_第4頁
中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)_第5頁
已閱讀5頁,還剩12頁未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

1、中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)作者:陳佰義 何禮賢 胡必杰 倪語星 邱海波 石巖施毅 王輝 王明貴 楊毅 張菁 俞云松【編者按】鮑曼不動(dòng)桿菌已成為21世紀(jì)臨床重要致病菌。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力,多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行,成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn),更是目前我國(guó)最重要的“超級(jí)細(xì)菌”。由于鮑曼不動(dòng)桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植,臨床醫(yī)生在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑。為提高鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控水平,遏制我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性和感染流行的快速增長(zhǎng),由中華醫(yī)學(xué)雜志組織,32位

2、國(guó)內(nèi)知名專家共同發(fā)起,12位專家執(zhí)筆,邀請(qǐng)全國(guó)326位專家參與,歷時(shí)7個(gè)多月,召開了12場(chǎng)專題討論會(huì),得到了衛(wèi)生部行業(yè)基金(臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用,編號(hào)201002021)的支持, 經(jīng)過充分的意見搜集和討論,最終達(dá)成了這份中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。共識(shí)薈萃了國(guó)外鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展,總結(jié)了我國(guó)絕大多數(shù)權(quán)威專家對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗(yàn),是規(guī)范鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治和防控的指導(dǎo)性文件。該共識(shí)的制定和提出,將對(duì)我國(guó)多重耐藥菌的診治與防控做出引領(lǐng)和示范,有助于改善我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控現(xiàn)狀,有助于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保障廣大患者的生

3、命安全和健康權(quán)益。原中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、著名呼吸病專家鐘南山院士在專家共識(shí)的制訂過程中,給予了精心指導(dǎo)和極大的幫助,專門題詞寄語:“合理用藥,預(yù)防不動(dòng)桿菌耐藥”。由于鮑曼不動(dòng)桿菌的自身特點(diǎn),鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治和防控仍有許多問題沒有解決,需要廣大專家的積極探索,積累經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),不斷完善專家共識(shí)。一、概述:共識(shí)目的和意義鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力,多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行1,已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii,MDRAB)是指對(duì)下列五

4、類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株,包括:抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Extensively Drug Resistant A. baumannii,XDRAB)是指僅對(duì)12種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物(主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素)敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Pan Drug ResistantA.baumannii, PDRAB)則指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物(包括多黏菌素、替加環(huán)素)均耐藥的

5、菌株2-4。目前,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑,制定針對(duì)該問題的權(quán)威共識(shí)將能規(guī)范并提高我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治及防控水平。二、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一。根據(jù)2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)10省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌占 臨床分離革蘭陰性菌的16.11%,僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌。鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力,易造成克隆播散5-6。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括:長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等7。鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見于危重患者,常

6、伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染8。鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高9,但目前缺乏其歸因病死率的大規(guī)模臨床研究。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等7。鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部,是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)重要的致病菌。2010年CHINET監(jiān)測(cè)提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的19.4%,其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%;位居腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的第一位,分離率為 7.2%;占血流感染革蘭陰性菌的3.9%;傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%;尿液分離革蘭陰性菌的2.7%。不

7、動(dòng)桿菌占腹腔感染分離菌的4.2%10。鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)主要見于澳洲和亞洲的新加波及香港、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)11。國(guó)外也有鮑曼不動(dòng)桿菌社區(qū)血流感染、腦膜炎、皮膚軟組織感染的個(gè)例報(bào)道11,目前我國(guó)大陸未見報(bào)道。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)多黏菌素E的敏感性最高12;我國(guó)缺乏多黏菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),有研究提示其耐藥率最低,為10.8%5,其次是頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素。2010年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%、米諾環(huán)素為31.2%,其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、

8、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星等耐藥率均在50%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性存在地區(qū)和醫(yī)院差異,臨床醫(yī)生應(yīng)了解當(dāng)?shù)赜绕涫撬卺t(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有1:(1)產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶:-內(nèi)酰胺酶:最主要的是D組的OXA-23酶,部分菌株還攜帶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶 (AmpC)和B類的金屬-內(nèi)酰胺酶;氨基糖苷類修飾酶:由于各種修飾酶的底物不同,可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥;(2)藥物作用靶位改變:拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥;armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致幾乎所有氨基糖苷類抗生素耐藥;

9、(3)藥物到達(dá)作用靶位量的減少:包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示13,其富含外排泵基因,外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。三、感染病原學(xué)診斷鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌,廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境,易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植7。臨床采集各類標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染。(1)在采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí),應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染。血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。(2)采集痰標(biāo)本時(shí),應(yīng)充分告知患者留樣方法和要求、必要時(shí)采用氣管鏡下防污染毛刷采樣,盡量提高痰標(biāo)本質(zhì)量。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量,痰標(biāo)本接種前

10、應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢,判斷痰標(biāo)本是否合格,同時(shí)注意有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值。(3)對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚感染由于取材易被皮膚正常菌群污染,甚至出現(xiàn)多種細(xì)菌并存的培養(yǎng)結(jié)果,病變部位取樣應(yīng)注意采用不同的方法:淺表、開放性膿包和創(chuàng)口感染:清創(chuàng)后,使用拭子在創(chuàng)口涂抹即可;蜂窩織炎和丹毒:穿刺針抽吸組織取樣,但不易獲取,培養(yǎng)陽性率較低;復(fù)雜性皮膚軟組織感染:用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng),不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng)。鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭陰性球桿菌,單個(gè)或成對(duì)排列,專性需氧,觸酶陽性,氧化酶陰性,動(dòng)力陰性,容易與

11、其它非發(fā)酵菌區(qū)別。需要注意的是,鮑曼不動(dòng)桿菌革蘭染色不易脫色,尤其是血培養(yǎng)陽性標(biāo)本直接涂片染色,易染成革蘭陽性球菌。根據(jù)DNA雜交技術(shù),不動(dòng)桿菌分為25個(gè)DNA同源群(或基因型)14。但臨床微生物實(shí)驗(yàn)室很難將不動(dòng)桿菌鑒定到種水平,準(zhǔn)確將不動(dòng)桿菌鑒定到種常需使用分子生物學(xué)方法15-18。目前,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化試驗(yàn)和自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等)鑒定不動(dòng)桿菌,由于鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌基因型3和不動(dòng)桿菌基因型13TU生化表型十分接近,很難區(qū)分,通常都鑒定并報(bào)告為醋酸鈣不動(dòng)桿菌-鮑曼不動(dòng)桿

12、菌復(fù)合體,部分醫(yī)院則直接報(bào)告為鮑曼不動(dòng)桿菌。因此,目前臨床報(bào)告的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)際為“鮑曼不動(dòng)桿菌群”?!磅U曼不動(dòng)桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近,臨床診斷和治療相似。根據(jù)美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI規(guī)定19,不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法。對(duì)于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測(cè)定藥物敏感性,給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考。對(duì)于XDRAB或PDRAB感染,推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn),如瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用,但該方法較為繁瑣;也可采用K-B法,將待測(cè)藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置,次日觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)

13、大;或用Etest法,把Etest條在合適的位置交叉疊放,可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用。聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合。四、感染治療1、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則:應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)。主要原則有:(1)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物:鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上,經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難,故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物;(2)聯(lián)合用藥,特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥;(3)通常需用較大劑量;(4)療程常需較長(zhǎng);(5)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物,并根據(jù)

14、PK/PD理論制定合適的給藥方案;(6)肝、腎功能異常者、老年人,抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整;(7)混合感染比例高,常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌;(8)常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。2、治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物:(1)舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑:因內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用,故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗 菌活性,國(guó)外常使用氨芐西林/舒巴坦,國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。對(duì)于一般感染,舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/d,對(duì) MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國(guó)外推薦可增加至6.0g

15、/d,甚至8.0g/d,分34次給藥20-21。腎功能減退患者,需調(diào)整給藥劑量。頭孢哌酮/舒巴坦:常用劑量為3.0g(頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g)q8h或q6h,靜脈滴注。對(duì)于嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、 阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。氨芐西林/舒巴坦:給藥劑量為3.0g q6h,靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。舒巴坦:可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。(2) 碳青霉烯類抗生素:臨床應(yīng)用的品種有:亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南,可用于敏感菌所致的各類感染,或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q

16、8h或1.0g q6h,靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí),美羅培南劑量可增至2.0 q8h。PK/PD研究顯示,對(duì)于一些敏感性下降的菌株(MIC 416mg/L),通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至23h,可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間(TMIC)延長(zhǎng),部分感染病例有效,但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究22。(3) 多黏菌素類抗生素:分為多黏菌素B及多黏菌素E(colistin,黏菌素),臨床應(yīng)用的多為多黏菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治療。國(guó)際上推薦的多黏菌素E的劑量為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200400萬U(100萬U相

17、當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg),分24次靜脈滴注21-22。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高,對(duì)于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。另外,多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥,常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物23。國(guó)內(nèi)該類藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。(4)替加環(huán)素(tigecycline):為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種,甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對(duì)MDRAB、 XDRAB有一定抗菌活性,早期研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)全球分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC90為2mg/L24。近期各地報(bào)告的敏感性差異大,耐藥菌株呈增加趨勢(shì),常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用25。由于其組織分布

18、廣泛,血藥濃度、腦脊液濃度低,常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用24。美國(guó)FDA批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎。常用給藥方案為首劑100mg,之后50mg q12h靜脈滴注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。(5) 四環(huán)素類抗菌藥物:美國(guó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療,給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注,但臨床資料不多。國(guó)內(nèi)目前無米諾環(huán)素針劑,可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑(100mg q12h)與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。(6) 氨基糖苷類抗生素:這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。國(guó)外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天

19、1520mg/kg,國(guó)內(nèi)常用0.6g 每天一次靜脈滴注給藥,對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者,可加量至0.8g/d給藥21。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī),有條件的最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。(7)其他:對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有:喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星,第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟,其他-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦,但耐藥率高,達(dá)64.168.3,故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示,利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對(duì)不動(dòng)桿菌有協(xié)同殺菌作用20,22,因其為治療結(jié)核病的主要藥物之一,不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。3、鮑曼不動(dòng)桿菌感染

20、的抗菌藥物選擇:(1)非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果選用-內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物;(2)MDRAB感染:根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素,可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等;(3)XDRAB感染:常采用兩藥聯(lián)合方案,甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有:以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合,聯(lián)合以下一種:米諾環(huán)素(或多西環(huán)素)、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等21,26-27;以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合,聯(lián)合以下一種:含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素20,28;以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合,聯(lián)合以下一種:含

21、舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素29-31。三藥聯(lián)合方案有:含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)多西環(huán)素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等22,21。上述方案中,國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素(靜滴)/米諾環(huán)素(口服),臨床有治療成功病例,但缺乏大規(guī)模臨床研究;另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。(4)PDRAB感染:常需通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多黏菌素異質(zhì)性耐藥,但異質(zhì)性耐藥菌

22、株可部分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性32,因此多黏菌素聯(lián)合-內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案,但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物 PK/PD參數(shù)要求,嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。五、主要感染類型與診治1、院內(nèi)獲得性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎:鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者, MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人;感染MDRAB后住院時(shí)間和住ICU時(shí)間延長(zhǎng)7。呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。判斷鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染,除了有細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)(如發(fā)熱,白細(xì)胞及/或中性分類、 C-反應(yīng)蛋白增高

23、)以外,應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn):(1)與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變;(2)宿主因素,包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等;(3)正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn),復(fù)又加重,在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符合;(4)從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等,評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義;(5)2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。目前對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范,應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除,有學(xué)者推薦療程不小

24、于2周33。呼吸道分泌物中培養(yǎng)到鮑曼不動(dòng)桿菌,病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管,必要時(shí)可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸??咕幬锫?lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎迄今僅有非對(duì)照的小樣本的臨床病例研究或個(gè)案報(bào)道,缺少隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),尤其是大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。盡管如此,治療XDRAB、PDRAB仍需進(jìn)行適當(dāng)聯(lián)合34??咕委熅唧w參考抗菌藥物治療部分。2、血流感染(包括留置管相關(guān)血流感染):鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常繼發(fā)于肺部、靜脈導(dǎo)管及腹腔感染35-36。重癥患者,鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常存在身體其他部位的鮑曼不動(dòng)桿菌的定植37,故對(duì)非無菌部位分離的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)給予高度重視,特別是伴有血流感染臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)酌情根據(jù)

25、當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)使用針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染有效的抗菌藥物。如能除外皮膚定植菌污染,血培養(yǎng)陽性是血流感染的確診標(biāo)準(zhǔn)。鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程 度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫正常的單純血流感染,若治療反應(yīng)好,則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后1014天。若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)延長(zhǎng)療程:感染性心內(nèi)膜炎46周,骨髓炎68周,感染性血栓性靜脈炎46周38-39。祛除病灶是影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。所有血流感染患者,均應(yīng)排查可能的來源。導(dǎo)管相關(guān)性感染,應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管,特別是短期留置導(dǎo)管及分離菌株為耐藥菌時(shí)38,40。一定要保

26、留導(dǎo)管的,若出現(xiàn)嚴(yán)重全身性感染、遷徙性感染或敏感藥物治療72小時(shí)以上仍存在感染表現(xiàn)的,應(yīng)立即拔除。對(duì)革蘭陰性桿菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性感染尚無抗菌藥物封管治療的推薦。對(duì)裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者以及敏感抗菌藥物治療并拔除導(dǎo)管后仍表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥和(或)發(fā)熱的,應(yīng)查找感染遷徙灶,建議行心臟超聲檢查,有條件可行經(jīng)食道超聲檢查,以除外感染性心內(nèi)膜炎。另外,外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎,必要時(shí)應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。3、術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染:鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的高危因素為外傷或手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞及術(shù)后留置引流管,其他還包括術(shù)后大

27、劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、術(shù)后腦脊液漏、廣譜抗菌藥物使用等。鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)應(yīng)警惕混合感染8,41。鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的抗菌治療需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物。如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染,推薦聯(lián)合治療,療程往往需要46周8。合并顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭者,在綜合治療基礎(chǔ)上加用脫水劑治療效果仍不滿意者,可采用腦脊液引流,但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,密切觀察,病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物,以減少繼發(fā)感染。4、腹腔感染:鮑曼不動(dòng)桿菌可以通過血流或淋巴管途徑導(dǎo)致腹腔感染,但絕大多數(shù)通過侵入性操作由皮膚或者腸道直接引起腹腔感染,尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透

28、析等患者更易出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染。鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、膽道感染、腹腔膿腫、胰腺炎、肝膿腫等。常見的癥狀為畏寒發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可僅出現(xiàn)腹水白細(xì)胞的升高,而無明顯感染毒血癥表現(xiàn)。腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌?;颊哂懈骨恢霉?,需盡早拔除,若無臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔42。鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染抗菌治療參考藥物治療部分。5、泌尿系感染(主要指導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染):鮑曼不動(dòng)桿菌的泌尿系統(tǒng)感染可通過血流或淋巴管途徑,但絕大多數(shù)由尿道口的上行性感染引起。其發(fā)病高危

29、因素包括:醫(yī)療相關(guān)因素,如手術(shù)治療、留置導(dǎo)尿管、局部用藥;尿路梗阻性疾病,如前列腺增生、尿路結(jié)石、尿道狹窄;全身長(zhǎng)期使用抗菌藥物;放療與化療;機(jī)體免疫功能受損;長(zhǎng)期臥床等43。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系統(tǒng)感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等,并可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎、菌血癥。常見的癥狀同一般細(xì)菌性尿路感染,在臨床上與其他細(xì)菌所致感染無明顯區(qū)別,診斷需依據(jù)病原學(xué)檢查。尿液培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng):首先需明確是無癥狀菌尿還是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染。前者除妊娠期婦女和學(xué)齡前兒童,以及擬行泌尿外科手術(shù)者外,一般不推薦抗菌藥物治療。如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染,且留置管已留置一周甚至更長(zhǎng)時(shí)間,在使用抗菌藥物之前應(yīng)先更換

30、或去除留置管,留取尿培養(yǎng)及藥敏,保持引流通暢。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物療程應(yīng)區(qū)分對(duì)治療的反應(yīng)及是否有導(dǎo)尿管植入:如果起始治療后癥狀明顯改善,一般抗菌藥物使用7d;對(duì)于導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染,如果起始治療反應(yīng)相對(duì)延遲,一般推薦1014d,甚至需要21d;如臨床治療效果不佳,除反復(fù)留取尿培養(yǎng)指導(dǎo)抗菌藥物調(diào)整外,需進(jìn)一步加強(qiáng)引流,尋找及去除尿路梗阻性因素,并明確是否繼發(fā)菌血癥44-45。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物的選擇參考共識(shí)抗菌藥物部分。6、皮膚軟組織感染:皮膚屏障破壞及鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚定植是鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染重要誘因。在免疫功能低下的患者,如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少、藥癮者、艾滋病

31、、長(zhǎng)期住院的重癥患者,不存在皮膚屏障破壞時(shí)也會(huì)發(fā)生皮膚軟組織感染。革蘭陰性桿菌引起的皮膚軟組織感染并非常見,其中又以腸桿菌科細(xì)菌為主,鮑曼不動(dòng)桿菌較少見。鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染多為繼發(fā)性混合感染,常見合并的病原細(xì)菌為:金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等46-47。分級(jí)診斷主要通過臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),目前分為4級(jí)。1級(jí)只有局部癥狀體征;2級(jí)伴有發(fā)熱等全身癥狀,但無并發(fā)癥;3級(jí)合并中毒癥狀,如心動(dòng)過速、呼吸異常等;4級(jí)為膿毒癥或威脅生命的感染,如壞死性筋膜炎。按復(fù)雜程度可分為單純性和復(fù)雜性,前者包括單一膿腫、膿皰病、癤腫、蜂窩組織炎等;后者指存在明顯的基礎(chǔ)疾病或由創(chuàng)傷并發(fā)的感

32、染,常引起嚴(yán)重深部軟組織感染,應(yīng)提高警惕,早期識(shí)別48。治療原則:根據(jù)分級(jí)、分類,采取局部治療與全身用藥相結(jié)合,抗菌治療與輔助治療措施(如換藥、清創(chuàng)、手術(shù)等)相結(jié)合。通常3級(jí)及以上患者需住院,單純性感染(如單個(gè)癤或毛囊炎)簡(jiǎn)單外科處理即可,復(fù)雜性感染應(yīng)選擇敏感并且局部濃度高的藥物(如敏感的-內(nèi)酰胺類抗生素),具體抗菌治療方案見抗菌藥物治療部分,必要時(shí)外科手術(shù)。療程因病情而異,復(fù)雜性感染可能需要較長(zhǎng)的療程。7、其他感染:鮑曼不動(dòng)桿菌除引起上述各個(gè)系統(tǒng)和部位的感染外,尚可引起其他部位感染,但相對(duì)比較少見,缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)資料,僅見個(gè)例報(bào)道。(1)壞死性筋膜炎,見于糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病的患者

33、,常需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療49;(2)化膿性關(guān)節(jié)炎:繼發(fā)于外傷或醫(yī)源性操作,需外科清創(chuàng)、引流聯(lián)合抗菌藥物治療,有遺留功能障礙報(bào)道50;(3)縱隔炎:常有胸部手術(shù)或外傷史、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療51-52;(4)骨髓炎:見于有外傷史患者53;(5)頸部深部膿腫:可見于糖尿病患者,需外科引流聯(lián)合抗菌藥物治療54;(6)懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎:僅見個(gè)例報(bào)道,導(dǎo)致新生兒早產(chǎn),分別給予產(chǎn)婦及新生兒抗感染治療后好轉(zhuǎn)55。六、鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染防控鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染,其傳播途徑主要為接觸傳播;耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果。因此,其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。需要從以下幾個(gè)方面考慮。1、加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理,延緩和減少耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生。由于抗菌藥物的廣泛使用,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性明顯增加,出現(xiàn)MDRAB、XDRAB、PDRAB。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立合理處方集、制訂治療方案和監(jiān)測(cè)藥物使用,同時(shí)聯(lián)合微生物實(shí)驗(yàn)人員、感染病專家和感染防控人員對(duì)微生物耐藥性增加的趨勢(shì)進(jìn)行干預(yù),至少可以延緩鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥性的迅速發(fā)展。2、嚴(yán)格

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論