1、附件二：限制進口類可用作原料的固體廢物申請書進口單位 *公司 （章）進口單位組織機構代碼 6668*-* 進口單位海關代碼 * 利用單位 *公司 （章）利用單位組織機構代碼 *-* 商品名稱 * 商品編碼 * 申請進口總量（噸） 5* 貿易方式 * 報關口岸 * 備 注申領許可證份數： * 首次進口 延期 更改 聯系人姓名及電話 張三*申請日期 *年*月*日 簽證機關受理人 李四* 受理日期 *年*月*日 受理意見受理 退回 *年 *月 * 日國家環境保護總局制 6 填 寫 說 明1、各申請單位填寫前應認真學習相關法律法規。相關法律法規可參見國家環保總局、海關總署、國

2、家質量監督檢驗檢疫總局及商務部的網站。網站地址分別為：，。2、根據限制進口類可用作原料的廢物目錄，每項商品（即每一個商品編號下）填寫一份申請書；一份申請書同時申請多項商品的無效。3、申請書必須打印并提供原件，填寫內容應真實準確，手寫、涂改、復制件均無效。4、申請書封面備注一欄必須填寫申請許可證份數；首次進口系指廢物利用單位年度內首次申請進口。5、貿易方式分為加工貿易和一般貿易兩種，加工貿易的必須提供對外貿易主管部門簽發的有效的加工貿易業務批準證（復印件，并加蓋利用單位公章）或所處出口加工區管理委員會出具的加工貿易業務證明。6、進口廢五金電器、廢電線電纜和廢電機加工利用單位必須是國家環保總局批準

3、的定點加工單位；上述單位申請進口廢五金電器、廢電線電纜和廢電機，必須詳細說明已進口廢物拆解后各種成份的去向。7、申請材料必須提供廢物利用單位的工商營業執照副本、組織機構代碼證書副本（復印件，并加蓋利用單位公章），廢物進口單位（收貨人）的工商營業執照副本、組織機構代碼證書副本、進口廢物原料國內收貨人登記證書、進出口貨物收發貨人報關注冊登記證書（復印件，并加蓋進口單位公章），廢物出口者的進口廢物原料境外供貨企業注冊證書（復印件）。8、為其他單位代理進口廢物的，所代理的利用單位必須是進口單位所持進口廢物原料國內收貨人登記證書中已登記的“國內加工利用企業”，并提交代理進口合同（復印件，并加蓋利用單位和

4、代理進口單位公章）。9、申請者應自行提出申請。除到受理機關辦公場所提出申請的情況外，申請者確因特殊情況不能自行提出申請的，可委托代理人提出申請，但應說明理由，并提供經公證處公正的授權委托書，委托人對其申請材料的真實性負責。授權委托書應當具體載明下列事項：a)委托人及代理人的簡要情況，包括名稱、地址、電話、郵政編碼、法定代表人或負責人的姓名、職務；代理人是自然人的，應載明姓名、性別、年齡、職業、地址、電話及郵政編碼，并提供身份證復印件；b)委托事項及權限；c)委托代理起止日期；d)委托人及代理人簽字（章）；e)法律、行政法規及國家環保總局規章規定應當載明的其他事項。10、填寫完畢的申請書和進口廢

5、物環境風險評價報告，必須經過廢物利用單位所在地地級市環保部門初審和省級環保部門審核。11、省級環保部門應在審核意見欄填寫審核意見、對各廢物利用單位年度審批總量及發證份數的建議等。對定點單位進口的廢五金電器、廢電線電纜和廢電機拆解后各成份的去向，必須認真核實并填寫預審意見。12、各級環保部門應對廢物利用單位及其所填申請書嚴格審核，材料不齊全、不符合要求或弄虛作假的，一律退回。一、基本情況廢物進口單位法人名稱（中文）： 王五* （章）法人名稱（英文）： 地址：寧德*縣（區）城陽* 鎮富*街* 號 郵編：355000*法定代表人： 王五* 電話：135* 傳真：0593-* 經 辦 人： 張三* 電

6、話：135* 傳真：0593-*廢物利用單位法人名稱（中文）： 陳六* （章）法人名稱（英文）： 地址：寧德*市*縣（區）城陽* 鎮*街* 號 郵編：355000*法定代表人：陳六* 電話：135* 傳真：0593-* 經 辦 人：田七* 電話：135* 傳真：0593-* 廢物出口者名稱：*注冊證書編號：*地址（國家/地區）： * 電話：*傳真：*廢物產生者名稱：*地址（國家/地區）：*電話：* 傳真：*廢物利用單位對本類申請廢物的加工利用能力（噸/年）：*申領許可證（首次進口或申領下批次填寫）：份數：* 總量（噸）：*各單證情況1廢塑料*2廢電線34各單證申請數量（噸）30000*2000

7、*各單證情況5678各單證申請數量（噸）更改/延期申請：更改/延期證號更改/延期內容更改/延期理由備注：二、上批次許可證（包括上年度簽發的上批次許可證）使用情況許可證號批準日期批準數量進口日期進口口岸進口數量加工利用情 況SEPAX*月*日30*噸*月*日福州*20*噸加工利用完畢環境保護情況：廢水進入污水站處理，危廢暫存危廢貯存間并轉移有資質單位處置*注：1、本頁可增加附頁；2、加工利用情況填寫：加工利用完畢、正在加工、尚未利用或其他情況；3、環境保護情況填寫：根據進口廢物環境風險評價的要求，防治污染的情況，如污染防治措施是否到位，加工利用中產生的固體廢物是否按規定處置等。三、已進口廢物加工

8、利用情況及廢物處置情況（利用單位填寫）年處置*廢物*噸，產生產品*噸* 廢物利用單位（章）*年 *月* 日注：本頁可增加附頁 四、其他廢物產生過程，廢物的具體性狀不可利用廢物*，拆解廢電機過程中產生廢油*廢物出口國有關的環境保護法規、標準及處置、利用情況*廢物進口理由和出口理由*廢物加工利用地點、利用設施、利用方式及污染事故應急處理措施廢物加工利用地點*利用設施*利用方式*污染事故應急處理措施*五、申請人聲明我聲明，據我所知，本單位所填寫的申請書內容及提供的有關附帶資料是完整的、真實的和正確的；保證遵守中華人民共和國環境保護法律法規、固體廢物進口管理的各項規定和相關環境保護控制標準及要求，將進口的固體廢物全部在本單位以環境無害化方式加工利用，對無法加工利用的固體廢物進行無害化處理處置，并如實記錄加工利用進口廢物的情況，接受有關部門的監督檢查。廢物利用單位法定代表人簽名：陳六* （單位公章） *年 * 月 * 日本部分僅限代理進口單位填寫：我聲明，據我所知，本單位所填寫的申請書內容及提供的有關附帶資料是完整的、真實的和正確的；保證遵守中華人民共和國環境保護法律法規、固體廢物進口管理的各項規定和相關環境保護控制標準及要求，將進口的固體廢物全部交付所代理的廢物利用單位使用，并如實記錄進口廢物的來源、種類、重量