1、核技術利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（年度）（蓋章）填報單位 填報時間一、基本信息單位名稱注冊地址使用地址法人代表（簽字）聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話輻射安全管理機構負責人輻射安全許可證號發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至許可證種類及范圍二、放射性同位素、射線裝置臺賬及年度增減情況1、放射性同位素、射線裝置臺賬明細密封放射源臺賬明細序 號核素 名稱編碼活度 （Bq）類別工作場所非密封放射性物質(zhì)臺賬明細序 號核素名稱總活度/年（Bq）頻次批準文號射線裝置臺賬明細序 號裝置 名稱規(guī)格型號類別管電壓管電流工作場所2、本年度放射性同位素、射線裝置變化情況本年度新增密封放射源統(tǒng)計表序 號核素

2、名稱編碼活度 （Bq）類別工作場所是否辦 理轉(zhuǎn)讓 審批備 案手續(xù)批準 文號本年度密封放射源收貯、閑置情況收 貯 源序 號核素 名稱編碼活度 （Bq）類別工作場所收貯 時間是否辦理收 貯備案手續(xù)閑 置 源序 號核素 名稱編碼活度 （Bq）類別工作場所閑置時間裝置名稱規(guī)格型號類別管電壓管電流工作場所批準文號本年度新增射線裝置統(tǒng)計表本年度淘汰射線裝置統(tǒng)計表裝置名稱規(guī)格型號類別管電壓管電流工作場所是否辦理臺賬注銷手續(xù)三、輻射安全和防護設施的運行與維護情況序號工作場所基本信息負責人1、工作場所安全和防護設施有口（防護安全聯(lián)鎖 報警裝置 監(jiān)控設備 警示標識 工作指示燈 區(qū)域劃分 放射源暫存庫操作失誤、意外

3、照射應急設施室外探傷安全設施其它）無口無口2、安全和防護設施檢查與維護有口落實情況:3、安全和防護設施改進情況有口（包裝容器 工作場所 貯存場所 運輸工具 其他）無口具體情況:4、廢棄物處理設施運行維護(1)放射性廢液衰變池有口無口衰變池運行情況正常不正常放射性廢液監(jiān)測情況自行監(jiān)測 委托監(jiān)測(2)放射性固體廢棄物、廢液暫存設施有口無口暫存設施運行情況正常不正常放射性固體廢棄物、廢液監(jiān)測情況自行監(jiān)測 委托監(jiān)測5、監(jiān)測設備運行維護有口(個人劑量報警器_臺巡測儀臺個人劑量計_個表面沾污儀臺)無口監(jiān)測設備運行情況正常不正常四、輻射安全和防護制度的制定與落實情況有口(操作規(guī)程工作場所和貯存庫輻射安全管理

4、制度安全保衛(wèi)制度設備檢修維護制度人員培訓制度臺賬管理制度崗位職責個人劑量和健康監(jiān)護管理制度監(jiān)測計劃制度事故報告及調(diào)查處理制度年度評估制度放射性廢物管理制度其它）無口完善修改情況:五、輻射工作人員變動、培訓情況輻射工作人員情況輻射工作人員總數(shù)（含輻射安全負責人）通過輻射安全培訓人數(shù)輻射工作人員培訓情況序 號姓名性 別年齡職稱輻射防護 培訓部門末次培 訓時間培訓證號碼輻射工作人員變更情況序 號姓名性別年齡職稱新增/離崗六、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測和個人劑量監(jiān)測情況及監(jiān)測數(shù)據(jù) 1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測情況否口是口自行監(jiān)測 委托監(jiān)測監(jiān)測結果: 2、個人劑量監(jiān)測及健康管理總體情況姓名全年合計1季度 劑量2季

5、度 劑量單位：mSv3季度 劑量4季度 劑量七、輻射事故及應急響應情況1、有無輻射事故應急預案有口無口2、輻射事故應急準備工作有口（匚應急培訓、演練應急設備的檢查和補充）無口落實情況:3、有無輻射事故發(fā)生有口（輻射事故等級時間地點發(fā)生原因經(jīng)濟損失環(huán)境影響采取的應急措施無口八、核技術利用項目本年度新建、改建、擴建和退役情況1、發(fā)生變化情況有口（新建 改建 擴建役）無口2、項目本年度發(fā)生變化是否按規(guī)定重新辦理環(huán)評及驗收手續(xù)有口無口環(huán)評審批部門:，環(huán)評批復文號:驗收審批部門:，驗收審批文號:九、存在的安全隱患及其整改情況1、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患有口無口具體情況:2、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患有無采取整改措施有口無口具體措施:3、自查階段整改措施完成情況4、環(huán)保部門檢查過程中有無發(fā)現(xiàn)安全隱患有口無口具體問題:5、是否按環(huán)保部門整改要求進行整改有口無口整改措施:6、環(huán)保檢查整改完成情況卜一、附件1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測報告;2、放射性廢物監(jiān)測報告;3、個人劑量監(jiān)測報告。填表說明:1、本表由核技術利用單位填寫;2、各核技術利用單位應當于每年的1月31日前將本表（同時附電子版）及 附件提交輻射安全許可證發(fā)證機關;3、各核技術利用單位外照射個人劑量監(jiān)測周期一般為30天，最長不應超過 90天，內(nèi)照射個人劑量監(jiān)測周期按照有關標準執(zhí)行;4