1、美國醫療保障體系改革的評價與借鑒    摘 要：本文從公平與效率的角度對美國醫療保障體系改革進行評價，認為美國的醫療保障體系改革試圖在公平與效率之間取得某種平衡，其改革的經驗與教訓值得我們反思與借鑒。關鍵詞：公平；效率；美國；醫療保障體系改革作者簡介：張曉香（1981），女，湖北隨州人，湖北中醫藥大學管理學院講師，研究方向：醫療保險與醫院管理。中圖分類號：C915 文獻標識碼：A一、引言公平與效率是反映社會資源配置的兩大相互制約和相互取舍的重要指標。醫療保障制度作為社會保障體系中一個重要組成部分，必須兼顧公平與效率。本文通過對美國醫療保障體系改革的解讀，

2、認為美國醫療保障體系改革重點解決公平問題，而且這些改革的經驗與教訓值得我們反思與借鑒。二、美國醫療保障體系美國是西方發達國家中唯一沒有實現全民醫療保險覆蓋的國家，其保障體系主要由政府主導的醫療保障計劃和私人醫療保險計劃構成，政府提供的醫療保障項目包括醫療照顧計劃（Medicare）和醫療救助計劃（Medicaid），私人醫療保險在美國處于主導地位。美國的醫療保障體系比較獨特，主要特點是：（一）政府有限介入美國是西方自由市場經濟模式國家的典型代表。自由主義和個人主義貫穿于經濟生活的各個層面。私人醫療保險在美國醫療保障體系中處于主導地位，市場化是其主要特色，政府的介入相當有限，這是美國醫療保障制度

3、不同于其他醫療保障模式的一個重要的特點。在美國，醫生肩負著專家和企業家的雙重重擔，他們依靠與患者之間的委托代理關系，同時依靠與同行組織之間的二級代理關系，擴大他們的社會影響，從而牢牢控制本地區的醫療保障領域。由此可以看出，在美國的醫療保障體制中，一直秉持市場優先、政府有限介入的原則。（二）混合性混合型是美國醫療保障模式區別于其他醫療保障模式的顯著特點，在這個制度中，各種營利、非營利性醫療機構及政府機構都發揮重要作用，彼此密切合作，發揮各自的優勢，使美國的醫療保障體制呈現公共和私人健康保險計劃交織在一起的典型特征。（三）醫療衛生費用居高不下美國擁有世界上最昂貴的醫療保障制度，是世界上衛生保健開支

4、最大的國家，其醫療費用總額占世界醫療費的40。據統計，美國政府開支的醫療費用占美國醫療費用總支出的44%，而這其中大概67%用于醫療照顧和醫療救助計劃。值得關注的是，美國的醫療開支占整個國民生產總值的比例也是比較高的。例如，2002年，美國醫療開支占其國內生產總值的14.6%；2004年，美國的醫療開支約占其國內生產總值的15%，這個比例都將高于OECD成員國。如果這樣繼續發展下去不采取措施，美國的醫療費用支出可能在2030年占國內生產總值的1/3，不斷上漲的醫療保險費用將成為政府、企業和個人的沉重負擔。（四）公平性不足美國醫療保障體制的不公平性主要體現在三個方面：第一，醫療支出的結構和醫療服

5、務質量不公平。據調查顯示，2003年， 20%的美國人消耗了總量80%的治療費用，其中1%人的開銷占了醫療費用總額的22%。美國的醫療保障體制，體現了較少的人花費了更多資源的特征。首先，被體制覆蓋的人群可以獲得很好的醫療保障，可以享受現代醫藥科技提供的各種服務。另外，沒有參加保險的人得到的保障卻非常有限，甚至沒有任何保障，獲得的服務也很少。第二方面，覆蓋面不足。美國現行的醫療保障體制中，首先，醫療照顧計劃和醫療救助計劃主要覆蓋65歲以上的老年人，而這僅僅占美國總人口的40%左右。現行的醫療保障體制為65歲以上的老年人以及殘疾人提供近乎免費的醫療照顧計劃和醫療補助計劃，覆蓋了40%的美國人口。其

6、次，強調個人自由與個人選擇，主要依靠市場機制調節，以雇主投保為基礎的醫療保險計劃在覆蓋面上也有很大的缺陷。據統計，1997年美國沒有任何醫療保險的人有4340萬人左右，占人口的161%左右；而316%的窮困人群和30%兒童沒有任何醫療保險。2002年底，美國仍有152%的人口沒有享受任何醫療保障，他們在生病時只能寄希望于醫療救助，或購買應急醫療保險，這都將付出很大的代價。第三，不同種族和性別的人在享受醫療服務時是不公平的。有研究表明，與白人相比，黑人通常享受較少的醫療服務。三、美國醫療保障體系的改革20世紀70年代后，費用問題成為美國醫療保障體系改革的重中之重。為了降低日益上漲的醫療開支和解決

7、醫療保障體系的公平性問題，美國醫療保障體系進行了以下改革。（一）引入市場機制來控制醫療費用。首先，建立區域性健康聯盟。區域聯盟提供多種健康計劃，個人可以通過當地區域性聯盟購買其需要的健康保障。值得注意的是，區域聯盟提供的健康計劃必須符合下面的條件：第一，必須至少有一個健康計劃是傳統的付費服務，個人可以任意選擇；第二，每個計劃都必須明確費用分擔方式。其次，允許大雇主、大型農村電力或大型雇主聯合計劃在區域性聯盟之外組建各自的公司聯盟，從而向其公司雇員提供醫療保障。建立自已的公司聯盟可以選擇自保，也可以與州政府的健康計劃合作，或同時使用兩種方式。這種公司聯盟的保費可以按社區費率、調整的社區費率或經驗

8、費率等。（二）引入管理型醫療保健模式。管理型醫療保健組織，就是醫療保險機構與醫療服務提供方有效聯合，通過改變醫療服務費用的支付方式加強管理，尤其是對醫療服務行為進行監管，規范醫療服務市場中供需雙方的行為。在保證醫療服務質量的同時，合理控制醫療費用。可以簡單地將其概括為“受管理的保健，有管理的競爭”。較廣泛的保險覆蓋范圍、消費者較低的費用共擔、有效的醫療保健提供者選擇多樣化的支付激勵機制、嚴格的服務利用及醫療行為監控等是這項制度的主要特點。（三）醫院管理趨向社會化。首先，改革醫院的功能。從以“診療為中心”擴展到預防保健、社區基礎醫療、康復、家庭護理等多種服務并存。其次，變革醫院的人事、后勤等體制

9、，全部實行社會化。醫院領導和管理人員都采取聘任制，由集團總部進行聘任，而醫技人員的聘用則根據醫院的經費預算確定。（四）推廣電子健康病歷，利用信息技術來提高醫療服務的質量。首先，利用信息技術來公開有關醫療消費的價格和質量等相關信息，從而增加醫療保健消費的透明度，降低醫療事故發生率，提高醫療服務質量。其次，美國的高科技和信息化為醫療保險的經營和管理提供知識化和技術化的手段。四、啟示（一）明確政府責任邊界，實現政府與市場機制的有效結合。從根本上說，美國醫改就是政府與市場、公平與效率價值觀的博弈，是后危機時代關于政府與市場、公平與效率之間相互作用、組合方式的新認識。社會保障的政府責任邊界取決于社會保障

10、理念。社會保障制度對整個經濟社會發展產生的工具性效益，不僅可以直接提高生產力，而且還可以得到較高的社會回報與國家競爭力提升。縱觀社會保障發展史，政府包辦與完全市場化都是不科學的，政府與市場應該是相輔相成的。因此，中國在醫療保障體制改革過程中首先要明確界定政府的責任。一方面積極發揮政府在醫療保障制度中的主導作用，另一方面積極引進市場因素，加強競爭，從而提高服務質量和效益。只有實現政府調控和市場機制的有效結合，才能提高現有醫療衛生體系的運作效率。（二）增強醫療保障政策的可操作性。美國社會保障體系以及后來的美國醫療保障改革法案，其制度設計思想都是一脈相承的，表現出目標定位清晰與可操作性強的特點。國會

11、的醫改方案對于醫療籌資各環節，如償付模式、對投保個人的要求、覆蓋面、對企業的要求、成本、個人如何選擇保險計劃、政府補貼、公共保險計劃的細節，以及與原有老年、殘疾醫療保險的關系等各方面，都是精準到定量，制度安排也明確到具體部門。其中，許多責任甚至細致到部門的辦公室級別，費用測算也精確到千美元。此外，還有對不同收入的家庭和人員實行差別補貼和征稅的政策。顯然，美國這種政策的精細化程度較高，管理針對性也強。相比之下，我國出臺的社會保障政策都是比較宏觀的總體框架，具體政策表述也比較宏觀與原則性。各地和各部門缺乏統一化和細節化的改革操作流程，具體改革政策和財政投入在各地的執行過程中也“各具特色”，地方政府

12、“積極探索”的空間很大，政策操作彈性大。今后，我國應更加重視改革政策制定的清晰性和可操作性，并在執行中實現充分的統籌與協調，更加注重政策操作的彈性幅度設計。必須要“頂層設計，高屋建瓴，統籌規劃，平衡各類人群的利益關系，做好不同項目、同一項目內不同層次之間的銜接”，強化進行統一化的戰略性框架設計，明確中央政府與地方政府的社會保障職權，提高科學發展觀的自覺性。（三）重視獨立的第三方對醫療機構及醫務人員的監督和考核。目前我國醫療費用攀升的一個很重要的因素就是相關部門及人員缺乏有效的約束和監督。雖然我國衛生行政部門直接管理醫療機構，但是由于我國大部分醫療機構長期處于政府的保護之下，使得這種監督和約束不

13、力。因此，在我國醫療保障體制改革中，有必要建立一個獨立的第三方權威性評審機構來對醫療機構及人員進行評估，從而對醫療機構形成有效的監督、約束和考核。（四）加快醫療保障體系的信息化建設，降低醫療體系的運作成本，提高效率。政府應設立專門的資金來進行醫療保障體系的信息化建設，可以減輕醫患雙方的信息不對稱，增加消費者在醫療服務傳遞過程中的作用，使消費者有效地管理他們的健康風險。參與文獻：1 Scheinder.Racial Disparities in the Quality of Care for Enrollees in Medical Managed CareJ.Journal of American Medical Association，2002：10-13.2 馮國忠、朱亭酈.美國醫療保險制度現狀、改革及給我們的啟示J.上海醫藥，2006，（07）.3 張奇林.美國醫療保障制度研究M.北京：人民出版社，2005.4 馮國忠、朱亭酈. 美國醫療保險制度現狀、改革及給我們的啟示J.上海醫藥，2006，（07）.