1、精選優質文檔-傾情為你奉上入 院 記 錄姓 名XXX工 作 單 位XXXXXXXXXX性 別X職 別XXXXXXXXXX年 齡XX歲入 院 日 期200X年XX月XX日XX時XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX時XX分籍 貫XX省XXXXXX病史記錄日期200X年XX月XX日XX時XX分民 族X族病史陳述者患者本人(可靠)主訴：X耳反復流膿XX年。現病史：患者于XX年前無明顯誘因出現X耳流膿，經治療后好轉，但每遇受涼后癥狀又反復發作，近X年來，癥狀加重，且自覺膿液較臭，偶帶血性，伴X耳聽力明顯下降。不伴頭暈、頭痛，無明顯耳鳴、眩暈，無面部麻木。當地醫院給予對癥治療（具體不詳）

2、，療效不佳，現來我院就診，門診以“膽脂瘤型中耳炎”收入我科。患者自患病以來，一般情況較好，精神可，飲食睡眠佳，二便無明顯異常，體重無下降。既往史：既往體健，否認“肝炎”、“結核”病史，無手術、外傷史，無“青霉素”、“磺胺”等藥物及特殊食物過敏史，預防接種史不詳，諸系統回顧無特殊。個人史：出生于原籍，無放射性物質及毒物接觸史，無疫區居留史，無煙酒嗜好。月經史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，愛人及子體健。家族史：家族中無特殊遺傳、傳染病發現。體 格 檢 查體溫 脈搏 次/分呼吸 次/分血壓 mmHg發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作，對答切題，步入病房，全身皮膚粘

3、膜無黃染，無淤點淤斑，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱外觀大小無畸形、無壓痛，雙眼瞼無腫脹，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳等大，約0.3厘米，光反射靈敏。耳、鼻、咽、喉情況見專科檢查。牙列整齊，伸舌居中，口腔粘膜無潰爛。頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈可，甲狀腺未捫及。胸廓對稱，肋間隙正常，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區無膨隆，心濁音界無擴大，心率84次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（），雙腎區無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，四肢關節無

4、紅腫及水腫，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況耳：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區無觸壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻中隔無偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，雙側下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區無壓痛。咽：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體無腫大，表面光滑，無異常分泌物，懸雍垂居中，咽反射靈敏。喉：間接喉鏡下見：會厭不充血，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙聲帶無充血，表面光滑，雙聲帶活動度良好，聲門閉合佳。實驗室及特殊檢查暫缺。最后診斷：膽脂瘤型中耳炎（X）醫師：XXXX/X/XX初步診斷：膽脂瘤型中

5、耳炎（X）醫師：病 程 記 錄XXXXXX XX：XX患者×××，X性，XX歲，樂山市XXXXX，農民，因“X耳反復流膿XX年”于XXXXXX XX：XX入院。病歷特點：1、患者為X年X性。2、病程較長。3、以X耳反復流膿為主要表現，近期膿液較臭，且帶血性。4、查體：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區無觸壓痛。 檢驗及其它檢查結果：暫缺。診斷分析：1、患者為X年X性。2、病程較長。3、以X耳反復流膿為主要表現，近期膿液較臭，且帶血性。4、查體：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新

6、生物充滿外耳道，質地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區無觸壓痛。初步診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側）診療計劃：1、完善入院常規檢驗、胸透、CT、心電圖等檢查。2、患者情況許可，近期手術。 XXXXXXXXX XX：XX 蔡華城主任查房記錄患者病情同前，未述說特殊不適，蔡華城主任查看患者后指出：患者為X年X性；病程較長；以X耳反復流膿為主要表現，近期膿液較臭，且帶血性；查體：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區無觸壓痛。結合以上，診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側）較明確，現予以完善相關輔

7、查，特別是CT檢查，了解中耳乳突及鼓竇情況，同時作好術前準備，擬行X耳乳突根治術。 XXXXXXXXX XX：XX 今日CT報告回提示：X側中耳乳突炎，膽脂瘤形成可能，電測聽提示：X耳混合性聾，胸片、心電圖、三大常規、肝功、腎功報告回：未見明顯異常。積極術前準備，明日行乳突根治術。 XXXXXXXXX XX：XX 術前小結患者×××，X性，XX歲，樂山市嘉定路24號，農民。術前診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側）診斷依據：1、患者為X年X性。2、病程較長。3、以X耳反復流膿為主要表現，近期膿液較臭，且帶血性。4、查體：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質地

8、較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區無觸壓痛。 手術適應癥：診斷明確，有手術指征，無絕對手術禁忌。患者及家屬要求手術治療。術前準備：術前常規輔助檢查無特殊。向患者及家屬講明手術可能發生的危險，表示理解并簽手術同意書。手術計劃：1、手術時間：XXXXXX2、手術人員：蔡華城等3、手術方式：乳突根治術4、麻醉方式：局麻5、其他：術中仔細操作，避免損傷面神經等XXX手 術 記 錄姓名： 科別： 年齡： 科別： 床號： 手術日期： 手術全程時間手術前診斷：手術后診斷：手術名稱：施手術者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手護士：手術經過：手術程序：手術所見：見上鼓室外側

9、壁骨質破壞，見房室道擴大，房室道有大量膽脂瘤樣上皮，見乳突氣房內亦有膽脂瘤樣上皮，見鼓膜大穿孔，僅余少許殘邊，鼓室內有大量膽脂瘤及肉芽組織，見鐙骨、錘骨、砧骨缺損，乙狀竇及硬腦膜未見暴露。手術步驟：患者于仰臥于手術室手術臺上，頭偏向健側，常規消毒鋪巾。以2%利多卡因行術耳阻滯及浸潤麻醉，待麻醉成功后，行耳內切口，切開皮膚及皮下組織，直達骨膜，分離骨膜，暴露外耳道后上棘、篩區、顳線及鼓乳逢，上乳突牽張器，分離外耳道皮瓣、鼓環直達鼓室，見上鼓室外側壁骨質破壞，用探針探明房室道，見房室道擴大，逆行進路磨開房室道直達鼓竇，術中發現房室道有大量膽脂瘤樣上皮，擴大鼓竇，磨開乳突氣房，見乳突氣房內亦有膽脂瘤

10、樣上皮，清除鼓竇、乳突氣房及房室道膽脂瘤上皮，探察乙狀竇及硬腦膜未見暴露，削低面神經嵴，切開外耳道皮瓣，見鼓膜大穿孔，僅余少許殘邊，鼓室內有大量膽脂瘤及肉芽組織，清除鼓室內膽脂瘤及肉芽組織，見鐙骨、錘骨、砧骨缺損，將外耳道皮瓣覆蓋在面神經嵴上，術腔填塞碘仿紗條，切口縫合2針，加壓包扎，術畢。 手術全程順利，麻醉滿意，術中術后患者口角歪斜等面神經損傷表現，出血約15ml，術后安返病房，予以抗炎、對癥等治療，取出物送病檢。 XXXXXXXXX XX：XX 術后小結患者今日上午XX：XX在局麻行X耳乳突根治術，手術全程順利，麻醉滿意，術中見上鼓室外側壁骨質破壞，見房室道擴大，房室道有大量膽脂瘤樣上皮

11、，見乳突氣房內亦有膽脂瘤樣上皮，見鼓膜大穿孔，僅余少許殘邊，鼓室內有大量膽脂瘤及肉芽組織，見鐙骨、錘骨、砧骨缺損，乙狀竇及硬腦膜未見暴露。術中術后患者口角歪斜等面神經損傷表現，出血約15ml，術后安返病房，予以抗炎、止血、對癥等治療，取出物送病檢。 XXX術 后 病 程 記 錄XXXXXX XX：XX 蔡華城主任查房記錄術后第一天，患者訴傷口輕微疼痛，余無特殊不適，精神食欲好，生命體征正常，無口角歪斜，無鼓腮漏氣，換藥見傷口無紅腫，有少許滲血。蔡華城主任查房后指示，患者術后病情穩定，繼續抗炎、止血及對癥治療，同時密切觀察病情變化，遵囑執行。 XXXXXXXXX XX：XX術后第二天，病員未訴特

12、殊不適，查及 ：一般情況好，生命體征平穩，換藥見：傷口無紅腫，無明顯滲血，給予消毒更換敷料后包扎，繼續給予抗炎、止血及對癥治療。XXXXXXXXX XX：XX術后第三天，病員未訴特殊不適，精神食欲佳，睡眠佳，二便正常，查及：一般情況好，生命體征平穩，心肺腹未見異常，換藥見：傷口對合好，無紅腫及滲出。繼續同前治療。XXXXXXXXX XX：XX 蔡華城主任查房記錄術后第七天，病員未訴特殊不適，今日拆除傷口縫線，見傷口愈合良好，蔡華城主任查房指示：病員術后病情恢復好，可出院，出院一周后來院抽碘仿紗條。遵囑。 XXXXXXXXX XX：XX 出院小結患者×××，X性，X歲，樂山市嘉定路24號，居民。入院日期：出院日期：第一次入院共住院X天入院診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側）出院診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側）病理診斷： 病檢號：XXXX診治經過：患者因“X耳反復流膿XX年”入院，入院查體生命體征正常，心肺腹部陰性，專科情況：外耳無畸形，X外耳道中后段