1、精選優質文檔-傾情為你奉上中醫院住院病歷書寫質量評估標準2015年4月中醫院住院病歷書寫質量評估標準缺 陷 內 容扣分標準扣分得分病案首頁(包括附頁)10分1. 醫療信息未填寫(指空白首頁)單項否決2. 血型書寫錯誤單項否決3. 主要診斷選擇錯誤或出院中醫病名、證候診斷錯誤或嚴重漏項34. 醫院感染未填寫25. 藥物過敏未填寫或填寫錯誤26. 非標準化書寫，包含首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規范、空項、漏項及填寫缺欠1/項入院記錄20分7. 無入院記錄或無執業資格的實習醫師代替執業醫師書寫入院記錄、或雖為執業醫師書寫而無本院醫師簽名視為缺入院記錄單項否決8. 入院記錄未在24小時內

2、完成39. 主訴規范正確、重點突出、簡明扼要反映疾病特征性表現不規范扣1分，不簡明扣1分，不能反映疾病特征性表現扣2分，主要癥狀（或體征）的持續時間不準確扣2分，主訴不能導致第一診斷扣5分10. 現病史5分現病史描述有缺陷，參考中醫十問內容，著重起病情況與患病時間主要癥狀病因誘因病情演變伴隨癥狀治療經過等六個方面進行判斷。重大缺陷3分，一般缺陷1分主訴與現病史不符211. 無既往史/輸血史/過敏史/個人史/婚育史/月經史（女性）/家族史1/項12. 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及鑒別意義的陰性體征；無中醫望、聞、切診描述，或描述不準確。1/項13. 無專科檢查314. 專科查體記錄

3、有缺陷215. 無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷（主次不分明、疾病名稱不規范、臆造疾病名稱等），或中醫病名、證候診斷不準確2/項16. 非標準化書寫，包括入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規范、空項、漏項及填寫有缺欠1/項病程記錄50分17. 首次病程未在病人入院后8小時內完成單項否決18. 首次病程記錄中無病例特點、中、西醫診斷依據及鑒別診斷、診療計劃及診療計劃中無中醫治則、治法和方藥、或首次病程記錄理法方藥不一致單項否決19. 病人入院48小時內無主治醫師首次查房記錄、72小時內無副主任以上職稱醫師首次查房記錄、或查房記錄中無上級醫師對病情分析、診療意見的西醫和中醫理法方藥等內容

4、、或無查房醫師審核簽名單項否決20. 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫師查房記錄、或無由科主任或主（副主）任醫師主持的疑難（危重）病例討論記錄、或疑難（危重）病例討論記錄中無醫師對病情分析、診療意見的西醫和中醫理法方藥等內容，或入院三天內未明確診斷的病例未及時進行疑難病例討論并記錄者單項否決21. 輸血病歷病程記錄中無輸血記錄、輸血后療效評價等輸血相關記錄單項否決22. 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見單項否決23. 無特殊檢查、特殊治療及有創檢查、操作知情同意書或無病人/家屬及醫師簽字（含自費應用的貴重藥品、醫用材料設備、假體）（拒簽應注明）單項否決24. 二級以上手術無術前討論

5、記錄單項否決病程記錄50分25. 新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫師簽名確認單項否決26. 手術病人無手術知情同意書或手術知情同意書中無病人/家屬、醫師簽字（拒簽應注明）單項否決27. 手術病人無麻醉同意書或麻醉同意書中無病人/家屬、醫師簽字（拒簽應注明）單項否決28. 輸血病人無輸血/血液制品治療知情同意書或輸血/血液制品治療知情同意書無病人/家屬、醫師簽字（拒簽應注明）單項否決29. 無麻醉記錄單項否決30. 無手術記錄或未在術后24小時內完成單項否決31. 自動出院或放棄治療無病人/家屬簽字（拒簽應注明）單項否決32. 死亡病人無死亡搶救記錄單項否決33. 死亡病人無死亡病例

6、討論記錄單項否決34. 死亡病人無死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄（拒簽應注明）單項否決35. 植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項否決缺 陷 內 容扣分標準扣分得分36. 對病情穩定的病人未按規定時間記錄病程337. 對危重癥者不按規定時間記錄病程438. 無上級醫師常規查房記錄339. 病情變化時無中、西醫分析、判斷、處理及結果340. 病程記錄中中醫理法方藥不一致或未辨證使用中成藥（含注射劑）并記錄，或病程記錄中有使用中藥飲片的記錄，但無相應醫囑3/處41. 檢查結果異常時無分析、判斷、處理的記錄242. 未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明243. 重要治療未做記錄或記錄

7、有缺陷244. 搶救記錄未在搶救后6小時內完成445. 操作無記錄546. 無術前小結記錄547. 無手術前術者查看病人的病程記錄548. 無手術前/后麻醉師查看病人的記錄（術前/術后訪視記錄）549. 手術記錄內容有明顯缺陷350. 無術后首次病程記錄551. 術后三天內無上級醫師或術者查房記錄352. 術后三天內無連續病程記錄353. 無階段小結354. 變更管床醫師未在交接班后24小時內完成交接班記錄或無交接班記錄355. 24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄356. 無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫257. 治療或檢查不當（包括濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結果不符

8、、對于病人出現的異常表現或檢查結果治療不及時，延誤病情等等以及檢查目的不明確、未根據病人病情及時做相應的檢查或陽性結果未及時復查而延誤病情等等）358. 缺出院前當天病程記錄和出院前當天上級醫師同意出院的病程記錄259. 非標準化書寫(除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫，如中醫方藥的記錄格式等)1/項出院記錄10分60. 缺出院（死亡）記錄、或未按時完成出院（死亡）記錄單項否決61. 產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符單項否決62. 出院記錄中無主要診療經過的內容463. 無治療效果及病情轉歸內容264. 無出院醫囑265. 死亡記錄中死亡時

9、間不具體，或與醫囑、體溫單、病程記錄、護理記錄等時間不符266. 死亡記錄中死亡原因記錄不明確267. 各種醫療證明（病危通知書、死亡證明等）未裝訂在病歷中2/項68. 非標準化書寫(指出院記錄、死亡記錄中除上述問題以外的某些內容書寫不規范、空項漏項及填寫有缺欠)1/項輔助檢查及醫囑 5分69. 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決70. 輸血缺血型鑒定或合血結果報告單項否決71. 有醫囑但缺輔助檢查報告單（病人拒查項要病人簽字后粘貼在病歷中）2/項72. 輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果，如丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等373. 醫囑（護理級別）與病情不符274. 檢查報告單與

10、醫囑或病程不吻合者，或病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應檢查報告單或醫囑275. 腫瘤手術離體組織缺病理報告單或病程記錄中對病理報告結果無記錄276. 非標準化書寫(指檢查報告單與醫囑中除上述問題以外的某些內容書寫不規范、空項、漏項及填寫有缺欠)1/項書寫基本要求5分77. 病歷中摹仿或替他人簽名單項否決78. 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，包括該病人應有的病員住院（門診、急診）診治委托書、授權委托書、住院病人護理安全告知書、勸阻住院病人外出告知書、醫患雙方不收和不送“紅包”協議書、各類知情同意書、手術安全核查表等手術相關表格及其它醫療文書，造成病案不完整單項否決79. 涂改/偽造/拷貝病歷造

11、成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名（前述涉及簽字的其它項按相應標準扣分及累積評分）單項否決80. 病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）、或字跡潦草、不易辨認281. 非標準化書寫（指病歷書寫中出現的以上未涉及到的其它問題、欠缺和不規范用語）1/項合計說明:一、醫療記錄設百分制進行評價。二、用于病歷環節質量評估時，按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，不進行評分。三、用于病歷終末質量評估時：1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。2、選合格病歷按照評估標準進行質量評分。3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得

12、超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數。4、總分值為100分，75分為合格病歷；75分為不合格病歷。90分（含90分）以上為甲級病歷；有二項及二項以下單項否決或8976分為乙級病歷；有三項及三項以上單項否決或75分（含75分）以下為丙級病歷。中醫院病歷書寫質量評估標準說明一、目的：用于規范病歷書寫質量評估工作，提高病歷書寫質量，從而提高醫療質量、保證醫療安全。二、評估標準的制定原則：本評估標準參照網上資料“中國醫院協會病案專業委員會住院病歷書寫質量評估標準、四川省中醫醫療機構住院病歷書寫評估標準（試行）”制定。（一）維護病歷作

13、為法律憑證的誠信和嚴肅性，確保法律、法規及衛生行政管理部門有關規定的落實。（二）突出三級醫師職責，加強各級醫師對病歷書寫的責任。（三）適用于數字化管理，可以進行計算機網絡傳輸，能夠與醫院信息管理系統連接。（四）符合病歷書寫質量監控醫師的工作習慣和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：（一）醫療記錄設百分制進行評價。（二）用于病歷環節質量評估時，按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，不進行評分。（三）用于病歷終末質量評估時：1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。2、選合格病歷按照評估標準進行質量評分。3、對每一書寫項目的扣分采

14、取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數。4、總分值為100分，75分為合格病歷；75分為不合格病歷。90分（含90分）以上為甲級病歷；有二項及二項以下單項否決或8976分為乙級病歷；有三項及三項以上單項否決或75分（含75分）以下為丙級病歷。四、各項說明：（一） 單項否決：將法律、法規及衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的內容為新時期否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規則之一，僅限于對行業內部的管理。實際情況中，病歷中可能出現類似

15、單項否決的其他問題，而此評分表完全可能未涉及，評審專家有權決定是否作為單項否決處罰。第一條 病案首頁醫療信息未填寫（空白首頁）系病案首頁中臨床醫師所填寫的內容，應在病人出院前由住院醫師準確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現。第二條 血型書寫錯誤住院醫師應將病人住院期間檢查血型的結果準確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。第七條 無入院記錄或無執業資格的實習醫師代替執業醫師書寫入院記錄、或雖為執業醫師書寫而無本院醫師簽名視為缺入院記錄入院記錄內容包括：病人一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指病人入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫師簽字等。須在病人入院24小時內

16、由執業醫師完成。入院記錄應由具有執業醫師資格的醫師如住院醫師書寫等，大專院校在醫院實習的醫師不得替代住院醫師書寫入院記錄。而且入院記錄必須要有本院醫師審核簽名。第十七條 首次病程記錄未在病人入院后8小時內完成首次病程記錄須在病人入院后8小時內完成，超過此進限醫師未完成病歷書寫應為不合格病歷。第十八條 首次病程記錄中無病例特點、中、西醫診斷依據及鑒別診斷、診療計劃及診療計劃中無中醫治則、治法和方藥、或首次病程記錄理法方藥不一致首次病程記錄中需記錄病例特點、中醫四診情況、初步診斷、中醫辨病辨證依據、西醫診斷依據及中、西醫鑒別診斷、診療計劃，診療計劃中要記錄中醫治則、治法和方藥，首次病程記錄中理法方

17、藥要一致。第十九條 病人入院48小時內無主治醫師首次查房記錄、72小時內無副主任以上職稱醫師首次查房記錄、或查房記錄中無上級醫師對病情分析、診療意見的西醫和中醫理法方藥等內容、或無查房醫師審核簽名病人入院48小時內須有主治醫師首次查房記錄、72小時內應有副主任以上職稱醫師首次查房記錄，查房記錄中應對查房時的病情進行記錄，包括中醫舌、脈象等四診內容，有上級醫師對病情分析、診療意見的西醫和中醫的辨病辨證依據、治則、治法和方藥等內容，查房記錄最后有查房醫師審核簽名。第二十條 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫師查房記錄、或無由科主任或主（副主）任醫師主持的疑難（危重）病例討論記錄、或疑難（危重）

18、病例討論記錄中無醫師對病情分析、診療意見的西醫和中醫理法方藥等內容，或入院三天內未明確診斷的病例未及時進行疑難病例討論并記錄者對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫師主持的疑難（危重）病例討論記錄，病例討論記錄中要有醫師對病情分析、診療意見的西醫和中醫理法方藥等內容。入院三天內未明確診斷的病例要及時進行疑難病例討論并記錄。第二十一條 輸血病歷病程記錄中無輸血記錄、輸血后療效評價等輸血相關記錄輸血病歷病程記錄中必須有輸血記錄、輸血后療效評價等輸血的相關記錄。第二十二條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見 搶救記錄中需詳細記錄

19、參加搶救的醫師姓名，尤其是指導搶救的上級醫師，除記錄醫師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。第二十三條 無特殊檢查、特殊治療及有創檢查、操作知情同意書或無病人/家屬及醫師簽字（含自費應用的貴重藥品、醫用材料設備、假體）（拒簽應注明）特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2、由于病人體質特殊或者病情危重，可能對病人產生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對病人造成較大經濟負擔的檢查和治療。5、當病人需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。如無相關的知情同意書可將告知內容、形式在病程記錄中記錄，并讓病人或其委托代理人簽名

20、。特殊檢查、特殊治療、手術及實驗性臨床醫療等，應當由病人本人簽署同意書。病人不具備完成民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；病人因病無法簽字或因實施保護性醫療措施不宜向病人說明情況的，應當由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書，由其關系人簽字；為搶救病人，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。第二十四條 二級以上手術無術前討論記錄因病人病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫師主持下進行術前討論。各個科室的二級以上手術應在醫務科備案。第二十五條 新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫師簽名確認經醫院主管部門準入后開展

21、的手術及大型手術必須有科主任或授權的上級醫師簽名確認后，方可實施。第二十六條 手術病人無手術同意書或手術同意書中無病人/家屬、醫師簽字（拒簽應注明）為病人實施手術前應由病人/家屬簽署手術同意書，須病人/家屬、醫師簽字，其家屬應為病人委托的直系親屬。第二十七條 手術病人無麻醉同意書或麻醉同意書中無病人/家屬、醫師簽字（拒簽應注明）為病人進行麻醉前應由病人/家屬簽署麻醉同意書，須病人/家屬、醫師簽字，其家屬應為病人委托的直系親屬。第二十八條 輸血病人無輸血/血液制品治療知情同意書或輸血/血液制品治療知情同意書無病人/家屬、醫師簽字（拒簽應注明） 為病人輸血前應由病人/家屬簽署輸血/血液制品治療知情

22、同意書，須病人/家屬、醫師簽字，其家屬應為病人委托的直系親屬。第二十九條 無麻醉記錄 為病人進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。第三十條 無手術記錄或手術記錄未在術后24小時內完成手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。手術記錄應當在術后24小時內完成。第三十一條 自動出院或放棄治療無病人/家屬簽字（拒簽應注明）病人因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當天的病程中詳細記錄病人或其委托的直系親屬的意見及要求，并由病人本人簽字。病人本人無行為能力者可由其直系親

23、屬為代理人簽字。第三十二條 死亡病人無死亡搶救記錄 死亡搶救記錄是指病人臨床終前的搶救記錄，如病人或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及病人或家屬的意見以及在場的上級醫師意見詳細記錄，并要求病人或家屬簽字。第三十三條 死亡病人無死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。第三十四條 死亡病人無死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄（拒簽應注明）病人死亡，醫患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在病人死亡后48小時內進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系的親屬簽字，放棄尸解也需

24、簽字。第三十五條 植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內的人工材料（包括人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。第六十條 缺出院（死）記錄、或未按時完成出院（死亡）記錄 出院記錄是指經治醫師對病人此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。死亡記錄是指經治醫師對死亡病人住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。病人出院（死亡）記錄應在病人出院（

25、死亡）24小時內完成。第六十一條 產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準確無誤。第六十九條 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內容應與醫囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。第七十條 輸血缺血型鑒定或合血結果報告 為病人輸血前必須進行血型鑒定，并有合血結果報告。第七十七條 病歷中摹仿或替他人簽名病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應的醫務人員簽名，各項病歷記錄所需醫師、病人或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不

26、得由他人摹仿代替簽字。第七十八條 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，包括該病人應有的病員住院（門診、急診）診治委托書、授權委托書、住院病人護理安全告知書、勸阻住院病人外出告知書、醫患雙方不收和不送“紅包”協議書、各類知情同意書、手術安全核查表等手術相關表格及其它醫療文書，造成病案不完整護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映病人住院期間病情變化的客觀過程。根據醫療事故處理條例有關規定，病人可以復印護理記錄。因此，護理記錄是不可缺少的。病人的診治委托書、授權委托書、住院病人護理安全告知書、勸阻住院病人外出告知書、醫患雙方不收和不送“紅包”協議書、各類知情同意書、手術安全核查表等手術相關表格及其它

27、醫療文書，也是病歷中不可缺少的部分。病歷應按規定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項。第七十九條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名（前述涉及簽字的其它項按相應標準扣分及累積評分）指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現明顯錯誤。計算機書寫病歷須按順序打印，病歷中各種醫療文書均須有書寫者或執行者的手工簽名。前面所述涉及簽字的其它項，按相應標準扣分及累積評分。各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手工簽名。（二）重要項目有些項目的缺陷直接影響了臨床醫學記錄的完整

28、，不能客觀地反映疾病的發生、發展及診斷、治療的過程。會對病人的醫療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫院的名譽，不利于醫師的培養，甚至對社會帶來不良后果 ，可能由此承擔法律、法規及衛生行政管理部門規定中所涉及的責任。在出現這些缺陷時，將在處罰中占有相當的權重。以此使各級醫師警覺，約束自己的醫療行為，對重要的評估項目應給以重視。（三）非標準化書寫這一部分是指不規范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規則、規范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準確。有損于醫院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的

29、項目必須認真準確填寫，不得空項、漏項。在項目設計上這一部分沒有細化，主要考慮到這一部分涉及內容較多，而且有些新的內容和問題可能隨時出現。為避免內容過多、過細，而新的問題出現時又難以歸屬而影響評估，因此未規定具體內容，目的是方便質量監控醫師操作。（四）其它問題：【病案首頁】第三條 主要診斷選擇錯誤或出院中醫病名、證候診斷錯誤或嚴重漏項 指病案首頁中出院診斷第一頁“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是病人住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。第四條 醫院感染未填寫病人在住院期間出現醫院感染，應上報醫院感染卡，并在首頁“醫院感染名稱”一欄中將醫院感染名稱準確

30、填寫。第五條 藥物過敏未填寫或填寫錯誤病人有藥物過敏史，應在首頁藥物過敏一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。第六條 非標準化書寫此項涵蓋內容較廣，包含首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規范、空項、漏項及填寫缺欠，每項扣1分。【入院記錄】第八條 入院記錄未在24小時內完成入院記錄須在病人入院24小時內完成，在環節質量檢查中對超過此時限而醫師仍未完成入院記錄，予扣分。第九條 主訴規范正確、重點突出、簡明扼要反映疾病特征性表現主訴是指促使病人就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。主訴描述需規范正確、重點突出、簡明扼要反映疾病特征性表現，主訴能導致第一診斷，主要癥狀（

31、或體征）的持續時間準確。第十條 現病史描述有缺陷現病史是指病人本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。這一條包括：1）、對本次發病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準確；2）、對病人本次發病的伴隨癥狀、發病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚。3）、缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料；4）、未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。5）、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。6）、中醫相關內容，如十問歌等相關內容。主訴與現病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現病史所描述的癥狀、

32、體征及時間等內容不一致。第十一條 無既往史/個人史/輸血史/婚育史/月經史（女性）/家族史既往史/個人史/輸血史/婚育史/月經史（女性）/家族史這幾大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。第十二條 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征；無中醫望、聞、切診描述，或描述不準確體格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統循序進行書寫。體格檢查應根據臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等，且需以中醫術語進行準確描述，望、聞、切診不得漏項。第十三條 無專科檢查專科檢查應當根據

33、專科需要記錄專科特殊情況，不得遺漏及空項。第十四條 專科檢查記錄有缺陷專科檢查應當根據專科需要記錄專科特殊情況，不得遺漏及空項。并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。第十五條 無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷，或中醫病名、證候診斷不準確 初步診斷是指經治醫師根據病人入院時情況綜合分析所做出的診斷，不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規范，不得臆造疾病名稱。可使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。中醫病歷應包括中西醫雙重診斷及中醫證候診斷，中醫病名、證候診斷要與中醫四診情況一致。第十六條 非標準化書寫這一項內容中包括：入院記錄中的所

34、含項目（除以上所列項目外）書寫不規范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣1分。【病程記錄】第三十六條 對病情穩定的病人未按規定時間記錄病程對病情穩定的病人，至少3天記錄一次病程記錄。第三十七條 對危重癥者不按規定時間記錄病程對病危病人應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重病人，至少2天記錄一次病程記錄。第三十八條 無上級醫師常規查房記錄上級醫師應根據病人病情隨時查房，病程記錄應反映三級醫師查房，按期進行。第三十九條 病情變化時無中、西醫分析、判斷、處理及結果 病人出現病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、中醫、西醫分析病情變化的原因及采取相應措施等，或采取

35、了相應的措施而沒有記錄。第四十條 病程記錄中中醫理法方藥不一致或未辨證使用中成藥（含注射劑）并記錄，或病程記錄中有使用中藥飲片的記錄，但無相應醫囑病程記錄中，中醫的辨病辨證依據、治則、治法和方藥要前后一致，重點專科每份病歷的首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中的理法方藥要一致。要辨證使用中成藥（含注射劑）并在病程記錄中記錄。病程記錄中有使用中藥飲片的記錄，就必須要有相應的醫囑。如果有醫生擬使用中藥飲片治療，但個別病人不愿服用的特殊情況，則不受此條考核指標限制，但要求醫生在病程記錄中要對此種情況如實記錄并注明病人拒服。第四十一條 檢查結果異常時無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結果在病程

36、記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。第四十二條 未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據。第四十三條 重要的治療未做記錄或記錄有缺陷病人的治療方案，或對診斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現治療的意義。第四十四條 搶救記錄未在搶救后6小時完成搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危病人，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。第四十五條 操作

37、無記錄包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當天的病程中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及病人一般情況、術后注意事項等。第四十六條 無術前小結記錄經治醫師在病人術前對其病情的總結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等。第四十七條 無手術前術者查看病人的病程記錄術者應在病人手術前（未實施麻醉前）查看病人，注意病人一般情況、精神狀態，確認病變部位、手術方式和術前、術中注意事項等等。第四十八條 無手術前/后麻醉師查看病人的記錄（術前/術后訪視記錄）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行

38、風險評估的記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。第四十九條 手術記錄內容有明顯缺陷手術內容明顯缺陷包括：手術記錄不為手術者書寫并且術者未簽字；術中所見描述不具體；手術過程、切除組織、術中處理記錄不清；送檢標本

39、無數目、無去向，術中出血量、輸血量記錄不具體。第五十條 無術后首次病程記錄是參加手術的醫師在病人術后即時完成的病程記錄，應另頁書寫。第五十一條 術后三天內無上級醫師或術者查看記錄手術者于病人術后一天（或至少三天內）應查看病人，三天內應有上級醫師查看房記錄。第五十二條 術后三天內無連續病程記錄經治醫師應于病人術后連續三天、每天至少1次記錄有關病人術后情況的病程記錄。第五十三條 無階段小結病人住院時間較長，由經治醫師每月對病情及診療情況作一總結。每月應有一次病情小結。轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。第五十四條 變更管床醫師未在交接班后24小時內完成交接班記錄或無交接班記錄 交（接）班記錄是指患

40、者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。第五十五條 24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。第五十六條 無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄為另頁表格書寫，申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。請會診記錄及會診記錄均應填寫完全，不應有空白部分。第五十七條 治療或檢查不當治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結果不符、對于患者出現的異常表現或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據患者病情及時做相應的檢查或陽性結果未及時復查而延誤病情等等。第五十八條 缺出院前當天病程記錄和出院前當天上級醫師同意出院的病程記錄病人出院前當天須有