1、 論 著 中醫醫院護理文書質量評價指標體系的建立與應用李平 1, 牟善芳 2, 馮鳳 3, 翟燕 4, 謝彩霞 5, 荊淑紅 6摘要 :目的 建立實用的中醫醫院護理文書書寫質量評價指標體系 (下稱指標體系 , 為護理文書質量管理提供評價標準和改進依據 。 方法 在回顧文獻和典型調查的基礎上起草指標體系 ; 運用德爾菲法函詢論證 , 確定指標體系并應用于臨床 , 連續 6個月后評 價應用指標體系前后護理文書書寫質量 。 結果 指標體系包括要素質量 (20分 、 環節質量 (60分 及終末質量 (20分 3個維度 (共 9項一級指標 ,30項二級指標 , 每個維度扣分 10%為不合格 。 指標體系

2、實施后護理文書書寫要素質量 、 環節質量 、 終末質量合 格率顯著高于實施前 (均 P <0. 01 。 結論 指標體系實用 、 合理 , 有利于中醫醫院護理文書書寫質量的提高和持續改進 。 關鍵詞 :中醫醫院 ; 護理文書 ; 評價指標體系 ; Delphi 法 ; 護理管理 中圖分類號 :R248;C931. 3 文獻標識碼 :A 文章編號 :100124152(2009 0420001203 DOI :10. 3870/hlxzz. 2009. 04. 001Construction of A Q u ality E valu ation System for Nursing Do

3、cuments in TCM H ospital and Its Application L I Ping , M U S hanf ang , F EN G Feng , Z HA I Yan , X I E Cai x ia , J I N G S huhong (N ursing Department , the A f f iliated Hos pital of S handong Univer 2sit y of T raditional Chinese Medicine , J inan 250011, China Abstract :Objective To construct

4、 a scientific , practicable quality evaluation system for nursing documents in TCM hospital , and to provide reference for quality appraisal of nursing document. Methods Literature review , representative survey , and Delphi approach were employed to build the system. After 6months clinical applicat

5、ion , the quality of nursing documents was compared. R esults The quality evaluation system was composed of 3dimentions , namely essential factor quality (20points , process quality (60points and outcome quality (20points , with 9level 1indicators and 30level indicators , and than 10%points deducted

6、 f rom each dimension was considered to be disqualified. The quality of 3showed statistical differences before and after its application (P <0. 01for all . for nursing documents in TCM hospital is practicable and , K ey w ords :hospital of evaluation system ; Delphi approach ; nursing management作

7、者單位 :山東中醫藥大學附屬醫院 1. 護理部 2. 婦科 3. 急診科 4. 骨 科 5. 免疫內科 6. 肛腸科 (山東 濟南 , 250011 李平 (19582 , 女 , 本科 , 主任護師 , 護理部副主任 科研項目 :山東省中醫藥科技發展計劃項目 (20072097 收稿 :2008210206; 修回 :2008211205 2006年 12中醫護理常規技術操作規程 1中醫護理文件書寫規范部分在 1999年版的基 礎上進行了大幅度的修改 。國內對中醫護理文書質 量綜合評價指標體系方面的研究尚未見報道 。為便 于中醫護理人員對新標準的應用及護理管理部門對 中醫護理文書的書寫質量進

8、行有效的管理 , 我院護理 部于 2007年 8月設計與制訂了中醫護理文書質量評 價指標體系 (下稱指標體系 , 經應用于臨床 , 對中醫 護理文書進行量化管理 , 為護理文書的正確書寫與有 效監督提供了系統 、 全面和可操作性的評價方法 , 為 護理部準確評價護理文書質量和持續改進提供了科 學依據 , 現報告如下 。 1 資料與方法 1. 1 一般資料 我院系省直三級甲等中醫院 , 床位 710張 , 護士 479名 。全院護士與床位之比約為 1 0. 67, 病房護士與床位之比約為 1 0. 49。護理人員 均為女性 , 年齡 1858歲 , 平均 33. 16歲 。護齡 140年 , 平

9、均 17. 85年 。學歷 :本科 112人 , 大專 186人 , 中專 181人 。職稱 :護士 132人 , 護師 189人 , 主管護師 124人 , 副主任護師 33人 , 主任護師 1人 。結 構均呈金字塔式 , 比較合理 。 1. 2 方法 1. 2. 1 指標體系的建立 1. 2. 1. 1 建立指標體系研究小組 該研究小組成員 共 9人 , 其中護理部主任 1人 , 護理部干事及護士長 5人 , 護理教學專職人員 2人 , 資深臨床護士 (從事主班 護理工作 10年 1人 。 學歷 :碩士 1人 , 本科 8人 。 職 稱 :高級 4人 , 中級 4人 , 初級 1人 。均有

10、相關領域研 究經驗 。 1. 2. 1. 2 指標體系的建立方法 確立指標體系 依據 。根據美國著名學者 Donabedian 提出 “結構 -過程 -結果” 模式的質量評價理論框架 2, 以要素質 量 -環 節 質 量 -終 末 質 量 為 質 量 評 價 模 式 。以2006年版 中醫護理常規技術操作規程 1, 中醫 醫院中醫藥特色評價指南 (試行 和 中醫醫院 (三級 中醫藥特色評價細則 (試行 3為依據擬定指標 體系指標及項目 。 進行典型調查 。有目的地選取 我院 3個科室 (骨科 、 免疫內科 、 急診科 , 由研究小 組成員主持 , 在每個科室分別召開調查討論會和現 場調研 ,

11、了解指標體系的可行性和可操作性 , 以及科 室對指標體系的意見和建議 , 初步確定 3個維度 、 二 級指標結構 。 專家函詢 (德爾菲法 , 邀請 13個地 市的三級甲等中醫院的 20名護理專家 , 其中護理部 1 護理學雜志 2009年 2月第 24卷第 4期 (外科版 主任 16人 , 科護士長 2人 , 護理質量質控員 2人 ; 高 級職稱 12人 , 中級 8人 ; 碩士學歷 2人 , 本科 17人 , 大專 1人 。問卷內容包括 A 前言 :說明研究背景 、 目的 ,Delphi 法 , 專家的重要性 , 填寫說明 , 問卷回寄 時間 , 倫理原則等 。 B 主體 :包括由二級結構

12、組成的 指標體系 , 每個條目分非常重要 =5、 重要 =4、 一般 重要 =3、 不太重要 =2、 不重要 =1供專家選擇 , 同 時留有足夠空間供專家對問卷內容發表意見 。 C 專 家一般情況 :包括職務 、 職稱 、 工作領域 、 學歷 、 從事 工作的年限等 。 D 專家熟悉程度和判斷依據調查 表 。對專家進行兩輪函詢 。第 1輪發出問卷 20份 , 有效收回 18份 。根據專家意見的集中程度刪除專 家普遍認為次要或可刪除的條目 。經過對第 1輪函 詢問卷的修改與調整 , 形成了包括 3個維度 、 9個一 級指標 、 30個二級指標的第二輪函詢問卷 。第二輪 問卷向專家部分反饋了第 1

13、輪的結果 , 第 2輪發出 問卷 18份 。回收有效問卷 17份 。兩輪專家的權威 系數分別為 0. 85和 0. 86。根據專家意見 , 再次對 指標體系進行刪減 、 改動或增加 , 形成最終指標體 系 。請醫院分管院長 1人 、 醫院醫療質量質控組成 員 7人和醫院統計專家 1人 , 討論并提出書面意見 , 確定并公布實施 。指標體系見表 1。1. 2. 2 指標體系的應用1. 2. 2. 1 全員培訓體護理人員 , , 學習中醫院 護理文書書寫規范及相應的規章制度 , 并將統一規范 的護理文書書寫標準 (中醫護理病歷書寫的過程 、 流 程圖 、 考核標準 、 監控標準 和質量評價指標下發

14、到各 護理單元 , 鼓勵護理人員參加各種形式的業務學習 , 強化法律意識 , 提高自己的臨床護理業務水平 。同時 利用護士長例會 , 組織護士長認真學習指標體系并貫 徹落實 。1. 2. 2. 2 加強文書書寫的環節質量控制 各護理單 元堅持每日由各班護士按指標體系標準認真書寫各 種表格 , 規范記錄 。護士長每日檢查新入院患者 、 手 術及危重患者護理記錄單并簽名 , 每周檢查護理文書 并簽名 。 病歷出科室前由護士長檢查書寫情況并簽 名 , 同時填寫環節質量控制表 。護理部每月向科室下 發 1份護理文書情況反饋表 , 并進行效果評價 , 及時 與護士長溝通 , 分析存在問題的原因和需采取的

15、改進 措施 , 并總結經驗 , 以指導下一步工作 ; 對于共性問題 及最薄弱環節 , 如中醫特色發揚不夠 、 護理診斷概念 不清 、 辨證不準確等 , 組織專題講座 、 舉辦護理業務查 房等形式來提高護士的業務水平 。1. 2. 2. 3 加強組織管理 , 建立質控體系 建立護理 部、 質控檢查組、 病區三級護理文書質量控制體系 4, 建立健全相關規章制度。 護理部每月抽查 , 質控檢查 組每月輪查各病區 1次 , 填寫環節質量控制表。 各病 區每周一大查 , 各護理單元責任護士每天一小查。 及 時發現問題 , 及時糾正。 每月質控檢查組將中醫護理 文書存在的共性問題反饋給護理部。 護理部將其

16、上報 醫院質控辦 , 按照有關規定實施獎懲制度。表 1 中醫醫院護理文書質量評價指標體系項 目 分值 要素質量 20 1. 護理文書質量控制組織管理 10 建立護理文書質量控制體系 2 制定護理文書質量的獎懲制度 3 制定護理文書書寫流程及相應內容要點 5 2. 護理人員的專業素質 10 全員病歷質量教育 2 專科專病基本理論與臨床知識培訓 3 中醫基礎理論與技能的再培訓 3 護理文書與法律意識的強化 2環節質量 60 1. 護理評估評價指標 10 護理評估的及時性 5 護士對患者身心整體情況的掌握 5 2. 一般要求評價指標 10 項目齊全 、 準確 1 記錄頻次符合要求 1 字跡工整 、

17、頁面清潔 1 1112出入液體量記錄準確 2 3. 病情記錄評價指標 15 客觀 、 真實 、 準確 、 及時 4 簡明扼要重點突出 4 醫學術語 、 通用縮寫 3 問題 、 措施 、 效果評價正確 4 4. 中醫特色評價指標 15 辨證準確 8 護理措施記錄體現中醫藥特色 7 5. 病區文書管理評價指標 10 護士長定期審閱并有簽名 5 缺陷反饋及整改措施公示健全 5終末質量 20 1. 體溫單 6 體溫單合格率 6 2. 護理記錄 14 入院評估符合率 4 首次護理記錄合格率 3 住院期間病情記錄合格率 4 出院記錄合格率 31. 2. 3 評價方法 比較 2007年 712月 (實施前

18、與 2008年 16月 (實施后 病歷中護理文書書寫合 格率 。每 份 病 歷 按 指 標 體 系 標 準 評 價 , 總 分 100分 ; 90分為合格 。 每個維度扣分 10%為不合格 , 反之為合格 。1. 2. 4 統計學方法 采用 SPSS 10. 0處理數據 , 計 數資料采用 2檢驗 。2 結果不同時間護理文書書寫合格率比較 , 見表 2。2 Journal of Nursing Science Feb. 2009 Vol 124 No 14(Surgery Edition 表 2 不同時間護理文書書寫合格率比較 份 (% 時間 病歷份數 要素質量 環節質量 終末質量 實施前 6

19、60568(86. 06 537(81. 36 451(68. 33 實施后 659644(97. 72 628(95. 30 573(86. 95 260. 17662. 06865. 8193 討論本指標體系雛型的形成是以國內外應用廣泛的 質量評價理論 (Donabedian 的 “結構 -過程 -結果” 理 論 為基礎 , 參考相關文件和文獻得出 , 研究方法是以 在指標制定相關研究中采用最廣泛的 Delp hi 法 , 符 合科學性的原則 ; 指標的篩選過程中要求專家對指標 條目的重要性程度進行 Likert 5級評分 , 旨在得出確 實能夠用來評價 “ 中醫護理文書質量” 的重要指標

20、 , 突 出了重要性和有效性的原則 ; 同時在問卷雛型的形成 以及函詢過程中均強調指標條目的獨立性 , 對有重復 包含的內容予以修改 ; 同時考慮指標的簡明性 , 無論 在指標的層次結構還是數量方面均有考慮 , 將指標分 為二級結構 , 結構簡單明了 , 每層指標數目也基本符 合要求 。 專家的代表性和征詢結果的可靠性顯示 , 兩 輪專家的權威系數分別為 0. 85和 0. 86。 說明本研究從專家的職務 、 , 質量 較高 , 。表 1示 , 指標體系實施后護理文書書寫質量 3個維度合 格率顯著高于實施前 (均 P <0. 01 , 亦證實了本指標 體系的實用性和合理性 。 當然 ,

21、再好的工具也需要科 學地應用 , 筆者認為本體系應用前的培訓和應用過程 中的嚴格管理起到了關鍵作用 。中醫醫院的護理人員絕大部分來自西醫護校 , 對 中醫基礎理論了解甚少 , 故在突出中醫特色的記錄方 面困難重重 。 因此 , 在應用本指標體系之前組織全體 護理人員學習中醫基礎理論與操作技能 , 使之掌握專 科疾病的臨床表現 、 檢查要點 , 做到評估全面 , 書寫準 確 , 減少了書寫中的遺漏 、 失誤和自我的不確定性 。 在指標體系實施中要求護士做到 3個隨時 ,3個重 點 ,3個不能有。 即有病情變化隨時記 , 發現護理問題 隨時記 , 特殊檢查、 治療用藥及手術前后隨時記 ; 重點 記

22、錄客觀事實 , 重點記錄護理行為 , 重點記錄確實做過 的事情 ; 主觀描述、 判斷、 結論不能有 , 自相矛盾的記錄 不能有 , 含糊其辭的記錄不能有 5。 從而使護理文書 的書寫更系統、 全面、 準確、 條理清楚、 醫學術語規范。 同時護理部采取 “ 一堅持、 二抓緊、 三結合、 四控制” , 即 堅持標準 (堅持執行統一的檢查標準、 規章制度及公開 公平的原則 , 實施規范檢查 ; 抓重點、 抓反饋 ; 隨機與 定期結合、 縱向與橫向結合、 平時與假日檢查結合 ; 互 相控制、 重點控制、 流動控制 , 最終實現全面控制。 護 理文書質控流程是 :個人把關 -質控員 (護士長 把 關 -

23、質控管理組把關 -護理部抽查。 以前的護理記錄 質控方法以護士長為主體進行交叉檢查 , 但由于檢查 者對各專科特點及患者臨床表現不熟悉 , 導致質控者 注重護理記錄書寫的格式和體溫表項目填寫的質量 , 而忽視或無法發現護理記錄中核心內容 6。 該指標體 系遵循 “ 誰執行、 誰記錄、 誰負責” 這一原則 7, 在評價 護理行為的基礎上 , 增加了對科室護士長管理的評價 要求 , 對新入院患者 24h 內、 對危重患者隨時進行護理 文書質量控制 ; 出院時護理文書先由責任護士把關 , 再 由護士長進行質量控制 ,1周內對所有護理文書質量控 制。 護士長質量自檢并簽名 , 使護理文書書寫質量不 僅在終末得到控制 , 在運轉期間也得到良好的監控。 1年來全體護理人員已養成了良好的書寫習慣 , 在書寫 上嚴格按我院規范要求 , 格式統一、 體現中醫特色、 整 個版面書寫整齊、 杜絕了涂改現象、 特殊護理記錄單記 錄嚴謹、 客觀真實、 具有連貫性和可追溯性。要素質量 、 環節質量 、 終末質量三者缺一不可 , 且 是相互聯系 、 相互影響的整體 , 是進行完整的質量評 價不可或缺的三大方面, 這是保證護士