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文檔簡介

1、附表2質(zhì)量與安全管理小組活動記錄編碼：ZLGL-ZD-001-02/02時間：2016年4月4日 地點(diǎn)：ICU醫(yī)師辦公室 參加人員：XXX XXX XXX XXX XXX XXX 檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查 XX年X月份運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查依據(jù)及方式:根據(jù)河南省病歷書寫規(guī)范（年版）進(jìn)行檢查病歷抽取方式：抽查X月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各 1-X份（或 每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、 病重、 疑難、住院時間長、非計(jì)劃再次手術(shù)者等） ，抽取病歷:第1份病歷 患者姓名：住院號： 性別： 年齡： 診 斷： 分管三級醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師XXX主治醫(yī)師 XXX 住院 醫(yī)師斷：分管三級醫(yī)師：XXX主任醫(yī)

2、師XXX主治醫(yī)師 XXX 住院醫(yī)檢查結(jié)果:.存在問題:1. 病程記錄簽字不及時（XXX醫(yī)師、xxx醫(yī)師）2. 入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（XXX醫(yī)師）3.多處化驗(yàn)檢查未寫明原因（xxx醫(yī)師）4.血?dú)夥治鰺o復(fù)核者簽名（XXX醫(yī)師）5. 有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。6. 病程記錄中的入院時間與護(hù)理記錄的入院時間不一致（XXX醫(yī)師）7. 病例討論時護(hù)理發(fā)言少.原因分析:1. 電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。2. 上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。3. 病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與 護(hù)理人員溝通好入院時間。化驗(yàn)頻繁（包括血?dú)夥治觯瑫鴮懖〕獭⒄迟N化驗(yàn)單時易出 錯誤。5.患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂三.改進(jìn)措施:1.重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字2.上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。3. 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通4. 病例討論時要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見5. 更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場整改效果評價:時間：2016年5月4日 1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問題， 本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人 員，現(xiàn)場進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均達(dá)到了 要求，。2、針對

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