1、南京市醫(yī)療機構中醫(yī)（中西醫(yī)結合）住院病歷評價標準（試行）病歷書寫項目標準分值缺陷內容扣分標準扣分病案 首 頁5分*首頁醫(yī)療信息未填寫乙級*傳染病漏報乙級缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名2缺主治醫(yī)師簽名1缺住院醫(yī)師簽名1缺質量控制醫(yī)師簽名1門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷有缺陷1入院診斷未填寫或缺少中醫(yī)診斷2入院診斷填寫有缺陷0.5分/項出院診斷未填寫或缺少中醫(yī)診斷3主要出院診斷選擇錯誤3出院診斷填寫有缺陷（每項）1/項出院情況欄未填寫或填寫缺陷1/項院內感染欄未填寫2手術操作名稱欄未填寫2手術操作名稱填與有缺陷1/項有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯

2、誤2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/項入 院 記 錄25分*缺入院記錄和住院病歷丙級未在患者入院24小時內兀成入院記錄5未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全0.2/項缺主訴5主訴不能導致第一診斷5主訴不完整3主訴描述有缺陷，總長超過20字2*缺現病史丙級主訴與現病史不符合2現病史發(fā)病誘因描述不清1現病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述不清楚1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺少既往史2既往史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺個人史2個人史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺家族史2家族史中與主要診斷相關內容有重要缺

3、陷1*缺體格檢查丙級體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征3體格檢查缺系統(tǒng)3體格檢查缺舌苔、脈象3體格檢查順序顛倒2體格檢杳記錄有缺陷1/項表格病歷體格檢查記錄有漏項0.2/項需寫專科情況的病歷缺專科情況3專科情況記錄有缺陷0.5/ 項輔助檢查缺項（無標題或內容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/ 項缺中西雙重初步診斷3初步診斷中西雙重診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/處診斷治療20分缺中西雙重入院診斷、延誤診斷10中西雙重入院診斷不確切5主次順序顛倒2不正確、不及時、不合理5/項延誤搶救、誤治10*誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果

4、丙級除單列項目以外的問題0.5/ 處病程 記 錄25分*缺首次病程記錄或記錄中缺擬診討論（辨病 辨證依據、診斷依據或鑒別診斷）、診療計劃乙級首次病程錄未在當班完成，或時間超過8小時5首次病程記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一部分書與有缺陷1/部分住院醫(yī)師或主治醫(yī)師未按照規(guī)定書寫日常病 程記錄1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄對病情變化缺分析及相應處理意見2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次未在6小時內補記搶救記錄2/次

5、搶救記錄內容有缺陷1部分*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級缺交（接）班記錄3/次交（接）班記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時內完成交（接）班記錄2/次缺轉出（入）記錄3/次轉出（入）記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時限內完成轉出（入）記錄2/次缺階段小結3/次階段小結有缺陷1/次缺會診記錄單2/次會診記錄有缺陷1/處病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2/處缺出院前一天病程記錄2缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄5首次查房記錄未在48小時內完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1*危重病例缺科主任或副主任中醫(yī)師以上人員 查房記錄

6、乙級疑難病例缺科主任或副主任中醫(yī)師及以上人 員查房記錄3住院2周以上缺副中主任醫(yī)師或以上人員查 房記錄5副主任中醫(yī)師或主任中醫(yī)師日常查房記錄未 按照規(guī)定時限完成書寫2/次*副主任中醫(yī)師或主任中醫(yī)師查房無中醫(yī)藥內 容乙級缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2手術相關記錄：擇期手術缺術前小結3缺術前麻醉師查看病例查看病人記錄3*缺麻醉記錄單丙級麻醉記錄單有缺陷2*缺手術記錄丙級手術記錄內容有明顯缺陷2/處手術記錄未在術后及時完成5缺術后當天病程記錄3術后病程記錄有缺陷1缺術后連續(xù)3天病程記錄（母缺天）1缺術后3天內上級醫(yī)師查看病人的記錄2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/處出院記錄5分*缺出院

7、（或死亡）記錄乙級未在出院后24小時內完成出院記錄書寫5出院（死亡）記錄缺某一部分內容2/部分出院（死亡）記錄缺某一部分內容不全1/部分出院記錄缺醫(yī)師簽名2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/處基本規(guī)則輔助檢查4分*缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報 告單乙級住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單2/項病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應檢查報告單或醫(yī)囑2缺病理報告單2已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果1/項報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記1/處各項記錄不能按規(guī)定時限完成2處應有的各項有關記錄和檢查報告單不齊全1處書與不符合規(guī)范要求0.2/處基本要求醫(yī)

8、囑單4分*病歷丟失、篡改病歷丙級*缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級*有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼乙級*在病歷中仿他人或代替他人簽名丙級僅有書與者印刷體姓名而尢簽子者2/處*字跡潦草難以辯認不能通讀乙級字跡潦草不能辨認0.2/處修改處缺修改日期或修改人簽名的1/處正常修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1簽名潦草不能辨認1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/處用非藍黑墨水或碳素筆書寫1缺醫(yī)囑時間0.5/ 處醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內容1/處錯別字0.1/處除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/項知情同意書8分*按規(guī)范要求應有同意書而尢丙級*手術冋

9、意書缺患者（監(jiān)護人或委托人）簽名乙級有創(chuàng)檢查（治療）、手術冋意書缺項2/項有創(chuàng)檢查（治療）、手術冋意書缺談話醫(yī)師簽 名2/次使用自費項目，缺有患者簽名的冋意書2/項輸血治療患者缺患者（監(jiān)護人）簽名的冋意書2自動出院患者，缺患者（監(jiān)護人）意見及簽名3放棄搶救缺患者（監(jiān)護人）意見及簽名3知情冋意書類書寫有缺陷1/處缺首次醫(yī)患溝通記錄1特殊檢查（治療）、特殊用藥缺冋意書或患者 的簽名3/處除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/處護理文件4分*缺護理文件丙級體溫單的體溫、脈搏、呼吸曲線描繪不清1體溫單的生命體征數據、單位、符號不準確2體溫及其他客觀記錄的記錄內容與實際不符2醫(yī)囑單執(zhí)行時間與實際

10、不相符1醫(yī)囑單執(zhí)行護士簽名不全或不清晰1無護理記錄單4護理記錄不按規(guī)范要求記錄2采取中醫(yī)護理措施未體現辯證施護2病情變化時不隨時記錄1/次手術護理記錄單中敷料、器械數量清點核對記 錄不準確、不清楚或簽名不清楚38使用說明適用范圍：適用于對病歷的環(huán)節(jié)質量評價及終末質量質量評價。操作方法：1 總分按 100 分進行評價。2 用于病歷的環(huán)節(jié)評價時， 按評分標準找出病歷中存在的缺陷， 不評 定病歷等級。3 用于病歷的終末質量評價時：（ 1）首先用單項否決進行篩查；病歷中存在單項否決所列缺陷之一 者，為乙級或丙級病歷，存在三項單項否決所列缺陷為丙級病歷。（2）經篩查合格病歷按照評分標準進行質量評分。（3

11、）對每一書寫項目內的扣分采取累加的計分辦法， 最高不超過書寫 項目的標準分值。（4）對書寫合格的復雜疑難病人的病歷、 查房內容體現了國內外新進 展以及有教學意識的加 35 分。（5）總分為 100分，根據得分劃分病歷等級： 85分以上為甲級、8470 分為乙級、 69 分以下為丙級。主分（入院記錄、診斷治療、病 程記錄、出院記錄四個核心項目）實得不足 65 分不得評為甲級 病歷、不足 55 分即為丙級病歷。單項否決標準：1 病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質量屬乙級病歷：（ 1）首頁醫(yī)療信息未填寫；（ 2）傳染病漏報；（3）缺首次病程記錄或者首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、 辨 病辨證依據、鑒別診斷及診療計劃；（ 4）死亡病人缺死亡前的搶救記錄；（5）危重病人住院期間缺科主任或副主任中醫(yī)師以上人員查房記錄；（6）副主任中醫(yī)師或主任中醫(yī)師查房無中醫(yī)藥內容；（ 7）缺出院記錄或死亡記錄；（ 8）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；（9）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；（10）有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；（11）字跡潦草，難以辯認，不能通讀；（12）手術同意書缺患者（監(jiān)護人或委托人）簽名。2 對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質量屬丙級病歷。（1） 終末病歷缺入