1、西壯族自治區民族醫院手術患者墜床、脫管防范措施落實情況督查記錄表時間： 年 月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱手術 體位麻醉 方式術前評估風險告知約束帶正確 使用車正確使管道標識、.用固定正確管道通暢巡回護士檢查者是否是否是否是否是否是否廣西壯族自治區民族醫院手術壓瘡防護措施落實情況督查記錄表時間： 年 月日 期科 別姓 名年 齡手 術名稱手術 體位麻醉 方式術前評估風險告知受壓部位保 護 床單元 平整環境溫度、濕度適宜巡回護士檢查者是否是否是否是否是否- -時間：年 月日 期 科 別 姓 名年 齡手術名稱患者身份正確手術部位正確手術方式正確用物符合要求用物清點規范標本核對正確洗手護士 / 巡

2、回護士檢查者是否是否是否是否是否是否廣西壯族自治區民族醫院手術查對、清點制度落實情況督查記錄表手術輸血查對制度落實情況督查記錄表時間:日 期科 別姓 名年 齡手術名 稱取血時查對正確為輸血前雙人查對扌輸血時雙人查寸輸血后雙人查對查對項目齊全巡回護士檢查者是否是否是否是否是否廣西壯族自治區民族醫院手術輸血查對制度落實情況督查記錄表手術室口頭醫囑執行制度落實情況督查記錄表時間： 年 月日 期科 別姓 名年 齡手術名 稱手術搶救才執彳亍護士復述一遍執行前雙人查對執行后雙人查對查對項目齊全巡回護士檢查者是否是否是否是否是否手術室口頭醫囑執行制度落實情況督查記錄表手術室患者身份識別制度落實情況督查記錄表

3、時間： 年 月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱查看通知單查看手腕帶提冋患者或家屬扌查對項目齊全巡回護士檢查者是否是否是否是否手術室患者身份識別制度落實情況督查記錄表手術安全核查制度落實情況督查記錄表廣西壯族自治區民族醫院 時間： 年 月日 期科 別姓 名年 齡手術名 稱入室時查對正確為麻醉前雙人查對手術開始時雙人查對 離室前雙人查對查對項目齊全巡回護士檢查者是否是否是否是否是否廣西壯族自治區民族醫院手術標本管理制度落實情況督查記錄表時間： 年 月日 期科 別姓 名年 齡手術名 稱留取標本正確存放時雙人查對送出時雙人查對交接雙人查對后簽名查對項冃齊全洗手護士檢查者是否是否是否是否是否手術體位安全

4、制度落實情況督查記錄表手術體位安全制度落實情況督查記錄表時間:日 期科 別姓 名年 齡手術名 稱安置前評估正確為安置時核對正確護理用具正確患者舒適無并發癥發生巡回護士檢查者是否是否是否是否是否廣西壯族自治區民族醫院手術體位安全制度落實情況督查記錄表手術室交接班制度落實情況督查記錄表時間：20162016 年 7 7 月日 期時間交班者接班者堅 守崗 位提前 15 分接班了解手術及病人情況 1 1 閱讀交班護理記錄物品交接項目齊全檢查者是否是否是否是否是否廣西壯族自治區民族醫院手術室護理人員利器傷防護制度落實情況督查記錄表時間： 年 月日科患者姓名年參加手術名稱是否回套針帽刀片安裝正確縫針傳遞正

5、確處理利器戴手套無利器傷發生檢查者期別齡是否是否是否是否是否手術護士廣西壯族自治區民族醫院手術室無菌物品及消毒隔離制度落實情況督查記錄表時間： 年 月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱使用前物品核對正可無過期物品存放無菌物品使用正確消毒液合要求使用符人員及環境管 理到位手術護士檢查者是否是否是否是否是否手術室儀器設備及急救物品藥品管理制度落實情況督查記錄表廣西壯族自治區民族醫院時間：20152015 年 1010 月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱性能是否完好是否有操作流程是否定位放置是否專人負責是否定期檢查手術護士檢查者是否是否是否是否是否手術室儀器設備及急救物品藥品管理制度落實情況督查記錄表廣西壯族自治區民族醫院手術室護理人員崗位管理、資質審核及履職要求督查記錄表時間：20162016