1、胎兒生長受限指南【經典重讀】SOGC臨床指南胎兒生長受限：篩查，診斷和處理2015-02-10中國實用婦科與產科雜志中國實用婦科與產科雜志聯合重慶圍產同步發布文章來源：中國婦產科網【摘要】背景：胎兒生長受限（IUGR）是一種產科并發癥，指胎兒體重低于同胎齡應有胎兒 體重第10百分位數以下。管理IUGR,關鍵在于，區分出病理性生長受限的患者，給 予干預，降低發病率和死亡率。目的：本指南旨在建立篩查、診斷和處理IUGR的規范化流程。方法：對比IUGR和正常胎兒體重組，回顧其病史，體格檢查，實驗室檢查（包括生 化指標和超聲特征），并給出處理方案的建議。價值：分級表格根據證據來源等級從I （最優）-I

2、II分級，根據推薦等級從A （最優推 薦）工分級。總結：1、小于胎齡兒的定義是：超聲檢查估計體重低于同胎齡應有體重第10百分位數以 下。這個定義僅僅描述體重位于正常低限，但不指示病理性生長異常。（III）2、胎兒宮內生長受限IUGR是指，受某些病理過程的影響，超聲估重低于同胎齡應 有體重第10百分位數以下，未達到其應有的生長潛力的胎兒。（III）根據宮高腹圍 等臨床檢查數據推斷胎兒體重的方法，敏感性和準確性較低，不宜作為診斷依據。一 旦發現胎兒體重低于正常，應考慮IUGR可能。（III）3、IUGR的有效篩查診斷，應基于準確核對孕周，包括核實母親月經史，相關的輔助 生育技術的信息，以及早孕或中

3、孕早期的超聲檢查。4、雖然宮高測量的診斷價值有限，但仍然是體檢篩查中的唯一手段。5、超聲生物學估計胎兒體重在10-90百分位之間，結果可能存在至少10%的誤差。如果測量胎兒腹圍，或腹圍聯合頭部尺寸（雙頂徑或頭圍）和/或股骨長估算胎兒體重，可以較好的估算胎兒體重。（H-2）6、區分胎兒生長受限是均稱性還是非均稱性，最重要的是仔細測量胎兒各系統狀況、子宮情況和多普勒監測臍動脈血流。7、如果孕婦具有IUGR高風險，則應在孕19-23周時使用多普勒檢測子宮動脈血流篩 查，協助產前預測與IUGR及胎盤疾病相關的死產、早產。（H-2）8、如果在IUGR的孕婦中發現子宮胎盤血流灌注不足，應尤其警惕母親發展成

4、重度 先兆子癇的可能。（II-1）9、一旦確定開始IUGR的監測，應重視多普勒監測臍動脈血流及胎兒生物物理學評 分，上述檢查可作為短期預測胎兒健康情況的有效方法。1。、如果發現有異常臍動脈多普勒血流表現，應該進一步檢查大腦中動脈血流，靜脈導管血流以及臍靜脈血流征象。（H-2）11、對于IUGR胎兒，如何進行產科干預，主要取決于超聲表現下的胎兒健康情況，如果出現異常胎心、異常先露則應行剖宮產結束分娩。（II-2）12、需要注意監測孕婦先兆子癇的發病可能。（II-2）建議：1、在女性中詳細詢問病史來篩查IUGR的風險因素。（II-2B） 2、告知女性在孕期任何時候都應停止吸煙。（II-2A） 3、

5、在早孕及中孕期間，篩查多倍體畸形可以有效提示胎盤功能。如果早孕及中孕期 檢查結果均異常，則醫務人員需警惕胎兒IUGR的風險，其早產和死產風險也增高。(IMA)4、進一步的檢查可以幫助診斷IUGR,比如在19-23周做詳細的胎盤超聲檢查(可以 表現為小的、增厚或非正常形態的胎盤)，以及子宮動脈血流檢查，對于出現的如上 異常情況應該提供醫療咨詢。如果缺乏診斷性檢查，那么就需要嚴密監測。在偏遠地 區，醫療服務者需決定是否立即結束分娩，或轉運至上級醫療機構。電話咨詢及遠程 醫療也能提供幫助。(II-2A)5、如果沒有IUGR的危險因素，孕婦在晚孕期可以不用詳細檢查超聲生物物理評分，無需測量胎兒生物參數

6、、羊水量及臍動脈血流。(II-2D)6、既往有胎盤血流灌注不足綜合征病史(比如IUGR、先兆子癇)的孕婦可以給與低 劑量阿司匹林治療，從12-16周開始服用至36周。(I-A)7、存在大于等于兩項高危因素的孕婦，也推薦服用低劑量阿司匹林。高危因素包括 但不限于以下情況：孕前高血壓，肥胖，超過40歲，既往接受生殖輔助技術史，孕 前糖尿病(I型或n型)，多次妊娠，胎盤早剝病史，胎盤梗塞病史。推薦從12-16 周開始服用阿司匹林至36周。(I-A)8、正常孕婦，不需要將臍動脈血流檢測列為常規篩查項目。(I-E)9、如果在孕26周后發現宮高測量低于正常數值3 cm以上，或宮高無增加，此類孕 婦需進行胎

7、兒超聲估重及羊水量檢測。(H-2B)10.超聲檢查估計體重低于正常第10百分位數以下胎兒，需進一步加強超聲檢查， 以明確潛在病因，包括胎兒各系統超聲，胎盤形態，及子宮動脈和臍動脈的多普勒血 流檢測。(II-2A)11、量測羊水量可以幫助進行IUGR鑒別診斷，并且有助于發現胎盤血流灌注不足。(II-2B)12、所有超聲估計體重或胎兒腹圍量測低于正常第10百分位數以下的胎兒都需進行 臍動脈多普勒血流檢測。(I-A)13、大于24周的IUGR胎兒，進行多普勒檢測臍動脈血流可以有效幫助決定產科干 預方法，從而降低新生兒圍產期死亡率及嚴重疾病的發病率。(I-A)14、確診IUGR后，如有可疑胎兒畸形的，

8、超聲軟指標陽性的，或無明顯胎盤血流灌注不足證據的，應行創傷性檢查來排除多倍體畸形胎兒。(H-2A)15、IUGR患者，需篩查排除母親的感染性因素。(II-2A)16、一旦確診IUGR,應開始嚴密監測。每兩周進行超聲下胎兒估重，同時進行多普 勒檢測臍動脈血流。如條件允許，進一步檢查大腦中動脈血流，靜脈導管血流以及臍 靜脈的多普勒血流征象。并依據病情需要增加監測頻率。(H-2A)17、如果胎兒生長開始緩慢，羊水指數開始下降，胎兒肌張力減少，胎動減少或消失，則需要更嚴密的監測(比如每周2-3次)，甚至建議住院及制定分娩計劃。(II-2A)18、在IUGR患者中，發現異常臍動脈多普勒血流表現(比如舒張

9、末期血流消失或倒 置)有重要意義，提示需要及時干預，甚至結束妊娠可能。(I-A)19、無應激試驗(NST)可以監測產前胎兒健康情況，但不應該作為IUGR患者檢測 胎兒的唯一手段。(II-2E)20、如果預計妊娠在34周前結束，母親應接受地塞米松治療，其可能可以改善臍動脈血流情況。(I-A)21、如果IUGR患者不需要在37周前結束妊娠，則37周后應考慮是需要嚴密監測母 兒情況繼續期待還是及時分娩。（I-A）22、決定計劃分娩的機構需有合理設備和人員配置，包括產科醫生，兒科或新生兒科 醫生，麻醉醫生，并具備可以進行剖宮產手術的條件。（III-A）【介紹】宮內生長受限（IUGR）是產科醫生每天都要

10、面對的問題，IUGR新生兒無論是足月還 是早產，死亡率均顯著升高。盡管該疾病非常重要，但各項研究仍然缺乏足夠的I級 證據。本指南的目的旨在給予總結及建議，以期建立IUGR篩查、診斷和處理的流程 框架。之前一篇綜述（Lausman等，2012）提供了更深的背景知識。總結陳述同前12點建議同前22點IUGR處理流程：篩查病史：母親、胎兒、胎盤的高危因素；根據早孕超聲和末次月經推算的孕周；體檢：宮高測量進一步檢測： 21三體綜合征生化篩查，排除胎盤血流灌注不足；早孕超聲檢查核實孕周及了解胎兒頸項部透明層； 如果生化指標有異常，則在孕19-23周行子宮動脈多普勒血流檢測； 如果宮高量測小于正常數值3厘

11、米以上，需要行超聲下檢查：胎兒估重EFW.羊水 量AFV或羊水深度DVP,生物物理評分，和/或臍血流多普勒檢查。診斷胎兒估重或腹圍量測低于正常數值第10百分位數以下。處理進一步檢測如果有多倍體高風險存在，建議羊水穿刺檢查；建議TORCH篩查。母體持續監測先兆子癇的發生； 建議孕婦禁煙； 建議早孕期起服用低劑量阿司匹林（不包括服用阿司匹林禁忌群體）。胎兒 如無生機（v500g和/或24周）：提供多學科團隊醫療監護，監測母兒情況直至有 生機期。 如有生機（500 g和24周）：行超聲檢查：胎兒估重，羊水量，臍血管多普勒； 晚孕時期（-26周）每周監測胎兒生物物理評分，每兩周監測生長情況。 如生長持

12、續增長：每周監測胎兒生物物理評分及臍動脈多普勒血流檢測，每2周監 測胎兒生長；無其他異常情況則接近足月時（38-周）考慮分娩。 如生長緩慢或停滯（34周）：給予地塞米松；每周2-3次監測；考慮住院；給予母兒醫學咨詢；給予兒科醫學 咨詢。如發現異常臍動脈多普勒改變：增加大腦中動脈（MCA）及靜脈導管（DV）監 測。如發現臍動脈，MAC, DV及NST均異常：結束妊娠。如果胎兒生物物理評分 （BPP）異常，可以選擇做NST。如果多普勒表現異常（如舒張末期血流消失或倒置）而BPP及NST正常：繼續 嚴密監測BPP和臍血管多普勒（每周2-3次）；如果BPP或臍血管多普勒繼續惡化， 或MCA/DV異常，

13、建議結束妊娠。如>34周:如果羊水量、BPP及多普勒血流檢測均正常：每周監測直至37周后，持續監測 并考慮分娩。一如果羊水量異常（羊水量AFV<125px或最大羊水深度DVP<50px） , BPP和/或 多普勒表現異常：考慮結束妊娠。【討論】IUGR可以導致新生兒圍產期發病率和死亡率升高。指導臨床醫生的I級證據為數不 多，局限于少數高質量試驗。人群研究表明，母親高齡、輔助生殖技術、妊娠并發癥 等，均可增加IUGR的風險及晚孕期死產。現有證據的有效應用，可以降低如上風 險，比如在中孕時期全面篩查胎盤功能，以期提高因胎盤血流灌注不足引起的IUGR 新生兒的預后。由于IUGR有很多原因，一旦考慮IUGR的診斷，應進行詳細的胎兒 系統超聲檢查，如果發現胎兒異常，軟指標陽性，或潛在的胎盤灌注不足的征象則更 應進行進一步檢查。由于胎盤血流灌注不足引起的IUGR,沒有證據明確藥物干預有效，但從幾項試驗及meta分析的累積