1、cl醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急1 .有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。對策。2 明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要 場所應(yīng)急用電。（總務(wù)）3 配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4 員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對策程序。【Bl符合“C” ，并1 對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并 有記錄。2 .對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3 定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò) 系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。【Al符合“B” ，并1 供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。2 有停電

2、及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。3 .有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1 . 4. 5. 1 (P9)【Cl制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲1 .有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計(jì)劃。備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理2 有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。制度及審批程序，有適量3 有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)【B】符合“C” ，并急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。（設(shè)備）3 .有主管職能部門監(jiān)管記錄。1 .應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2 .現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品

3、的儲備。【A】符合“B” ，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。【C】有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)1 有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤制和處理預(yù)案，提高快速保障等。反應(yīng)能力。2 .有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動、快速實(shí)施的程序與措施。（門診）【B】符合“C”，并1 .有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。【A】符合“B”，并1 .根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān) 部門能積極響應(yīng)。2 .有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2. 3. 3. 1 (P18 )【C

4、】根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急1 .醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)2 急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。模搶救工作流程,保障綠3 .相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中色通道暢通。的角色和崗位職責(zé)。4 .大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)（醫(yī)務(wù)處、急診）調(diào)。【B】符合“C”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。3. 5. 2. 1 (P31 )【C】處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄4 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)

5、抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（護(hù)理部）3 . 7. 2. 1 ( P32 )【C】有患者跌倒、墜床等意外有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。（護(hù)理部）4 . 2. 4. 1 ( P39 )【C】有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。2 .有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范.并嚴(yán)格落實(shí).防范 不良事件的發(fā)生。（醫(yī)務(wù)處、各科室）3 .根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。【C】有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)1 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。2 當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技

6、術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變【B】符合“C” ，并（醫(yī)務(wù)處、各科室）1 管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2 .主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B” ，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。4 . 3. 4. 1 ( P43 )【C】有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。（科教、相關(guān)科室）4 . 5. 2. 6 ( P48 )【C】2 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。（相關(guān)科室）2 .規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反

7、應(yīng)有處置預(yù)案，4 . 8. 2. 2 ( P65 )1 .重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。醫(yī)院管理部門對急診實(shí)2 有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。施管理與協(xié)調(diào)。3 .有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4 相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C” ，并（醫(yī)務(wù)處、急診）1 .有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2 .有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。【A】符合“B” ，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的 反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4. 9. 5. 2 ( P71 )【C】重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安1 .有防范意

8、外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。全管理相關(guān)預(yù)案、制度與 質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與 科室能定期評價(jià)，提出持 續(xù)改進(jìn)的具體措施。(ICU )4. 10 . 3 . 1 ( P73-74 )【B】符合“C” ，并為醫(yī)務(wù)人員提供符合國1 .有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。（院感）4 . 10. 5. 1 (P75)【C】定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。4. 12. 3. 2 (P78 )制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。（醫(yī)務(wù)處？神經(jīng)內(nèi)科）1 .有全員

9、傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2 .定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括:(1 )(2)(3)(4)傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。傳染病的處置規(guī)范與處置流程。職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。【B】符合“C” ，并根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理,提高應(yīng)急處置能力。【A】符合“B” ，并醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%。醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率100%。【C】2 .有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。4. 13. 4. 1 (P81 )【C】有疼痛治療常見并發(fā)癥1 .有疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)

10、案。包括：常見并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)的預(yù)防、高風(fēng)險(xiǎn)操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范以及各類風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案。程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。2 .有對相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育。B1符合“C” ，并（麻醉科）1 .相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范的措施。2.相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險(xiǎn)的處置流程和崗位職責(zé)。【A1符合“B” ，并定期對常見并發(fā)癥的追蹤分析，改進(jìn)防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。4 . 14 . 4 . 2( P83)【C1（精神科疾病）有常見并1 .有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案與流程。發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)2 .對精神科員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)教育。防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教3 .各項(xiàng)防范措施落實(shí)到位

11、。育。【B1符合“C” ，并有主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題督促整改。（心理咨詢門診或不適【A1符合“B” ，并用）制度得到嚴(yán)格執(zhí)行，風(fēng)險(xiǎn)得到有效防范。4 . 15. 2. 4【C1執(zhí)行“特殊管理藥品”管5 .有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。理的有關(guān)規(guī)定。（藥劑科）cl檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管4 能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及 急檢測能力和技術(shù)儲備。衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（檢驗(yàn)科）4. 16. 2. 5 (P99 )【Cl實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病1 制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施,2 相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置

12、流程。并詳細(xì)記錄處理過程。【Bl符合“C” ，并對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。（院感、檢驗(yàn)科）【Al符合“B” ，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。4. 16. 2. 8 (P99 )【Cl實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌1 建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。種、毒株的管理規(guī)定,2 微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。安排專人進(jìn)行監(jiān)督。【Bl符合“C” ，并1 樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。2 .有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。制定放射安全事件應(yīng)急1 .有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。（實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)科）3 .主管部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。【C】實(shí)驗(yàn)室建

13、立化學(xué)危險(xiǎn)品4 有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。的管理制度。（實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)科）4. 18. 1. 3 (P115 )【C】科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)【B】符合“C” ，并科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。人員具備緊急搶救能力,1 科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救有與臨床科室緊急呼救的能力。與支援的機(jī)制與流程。2 .有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。【A】符合“B” ，并（放射科）1 .科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保 證。2 患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有

14、記錄和討論。4. 18. 4. 3 (P117 )【C】預(yù)案并組織演練。2 .有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職（醫(yī)務(wù)處放射防護(hù)、相關(guān)責(zé)。有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流1 .有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。科室）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。（輸血科）【B】符合“C” ，并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。【A】符合“B” ，并有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。【C】1 制訂臨床用血儲備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2 .有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3 有應(yīng)急用

15、血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4 無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。【B】符合“C”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，有特殊用血M稀有血 型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。【A】符合“B”，并 能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。4. 19. 3. 2 (P121 )【C】執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近定，輸血前向患者及其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。親屬告知輸血的目的和3 .醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。風(fēng)

16、險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。(醫(yī)務(wù)處、輸血科)4 . 19. 5. 39 ( P124 )醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案【C】能得到落實(shí)。1 .醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。(醫(yī)務(wù)處、輸血科)(1)有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。(2 )有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并 輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并緊急用血的執(zhí)行情況(重點(diǎn)夜間、節(jié)假日)，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。【C】有控制輸血嚴(yán)重危害1. (2 )有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。3 .相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)

17、急措施的再培(SHOT )的方案與實(shí)施訓(xùn)與教育。情況記錄。()(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部？)4 . 20 . 3 . 39 ( P128 )【C】程與處置預(yù)案。2 .有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院 感染的信息。（院感處）3 .有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4 .按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。100%5 .相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)【B】符合“C” ，并1 .根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演 練的腳本，并進(jìn)行演練。2 有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價(jià)報(bào)告，對存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資 料可查詢。3 有醫(yī)院感

18、染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。【A】符合“B” ，并1 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2 .有對存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。4. 21 . 1 . 1 (P132 )【C】介入診療技術(shù)與醫(yī)院功4 .有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)5 相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。療機(jī)構(gòu)基本要求。（心臟中心、放射科及相關(guān)科室）4. 21 . 5. 1 (P135 )【C】環(huán)境保護(hù)及工作人員職5 定期對相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（醫(yī)務(wù)處放射防護(hù)）4.22 .2.4( P138-139【C】

19、掌握高壓氧治療的適應(yīng)3 .有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。有緊急意外情況與并發(fā)1 有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。癥的緊急處理預(yù)案。2 有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、（血透室）透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3 .對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4.對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價(jià)。【B】符合“C” ，并 1 有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。2 .按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告。【A】符合“B”

20、，并對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4. 22. 3. 1 (P139 )【C】執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。關(guān)制度與流程。（血透室）4 . 24. 3 . 1【C】證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑,有完整的工作流程及記錄。（高壓氧）4. 24. 5. 2 (P148 )【C】制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。3 .相關(guān)人員知曉履職要求。【B】符合“C” ，并（醫(yī)務(wù)處、高壓氧）有主管部門監(jiān)管。【A】符合“B” ，并有定期演練。4. 25. 6. 1 (P152 )【C】加強(qiáng)對放射治療意外事1 .有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。件管理，有放射治療意外2

21、.有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。應(yīng)急預(yù)案及處置措施。3 .有對相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。4 相關(guān)人員熟悉并掌握預(yù)防放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。（放療科）【B】符合“C” ，并1 .有放射治療與核醫(yī)學(xué)工作場所監(jiān)測記錄。2 .有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告放射治療意外事件。【A】符合“B” ，并1 .醫(yī)院對醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外情況”有明確的定義。2 .制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。有放射治療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進(jìn)應(yīng)急管理。4.25 .6.2( P152-153【C】放射診療工作人員能掌1 有醫(yī)院對放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格。握

22、心肺復(fù)蘇基本技能。2 .放射診療人員能基本掌握心肺復(fù)蘇基本技能。【B】符合“C” ，并（醫(yī)務(wù)處）工作區(qū)域配置有可及的相關(guān)搶救藥品、器材、氧氣等。【A】符合“B” ，并放射科工作人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。4. 26. 5. 2 ( P156 )【C】有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。1 醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，并有演練。2 放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡明的應(yīng)急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé)（醫(yī)務(wù)處、核醫(yī)學(xué)）人。3 工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備。現(xiàn)場急救應(yīng)根據(jù)污染和危險(xiǎn)情況而定。4 在采取應(yīng)急救援措施使場所污染程度達(dá)到要求后，可宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)。5 .有主管部門監(jiān)管。6相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求。【

23、B】符合“C” ，并1 對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。2 .至少每年演練一次，有記錄。3 .職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，對存在問題與缺陷提出整改措施。【A】符合“B” ，并職能部門對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有記錄。科主任、護(hù)士長與具備資（3 ）應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負(fù)責(zé)，開展質(zhì)量與安全管理，有明確的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。（特殊診療科室：腦電圖、肌電圖、呼吸功能檢查室、心電圖室、內(nèi)窺鏡室、診斷核醫(yī)學(xué)）4 . 27 . 3 . 1 ( P160 )【C】醫(yī)院有保護(hù)病案及信息1 .有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急

24、2 病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。預(yù)案。3 .配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【B】符合“C” ，并1 病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。（醫(yī)務(wù)處、病案室）2 指定專人負(fù)責(zé)安全管理。【C】3 科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。【A】符合“B” ，并職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。【C】有各級護(hù)理管理部門緊1 .各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。急護(hù)理人力資源調(diào)配的2 相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。規(guī)定，有執(zhí)行的方案。【B】符合“C” ，并1 .有護(hù)理人員儲備，可供緊

25、急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。（護(hù)理部、人事處？）2 .對儲備人員有培訓(xùn)、考核。【A】符合“B” ，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。5. 3. 4. 2 (P170 )【C】有危重患者護(hù)理常規(guī)及1 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。（護(hù)理部、各科室）5. 3. 7. 1 (P171 )【C】遵照醫(yī)囑為患者提供符3 .有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（護(hù)理部、各科室）有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與cl1 .有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2 .護(hù)理

26、人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。流程。（護(hù)理部、各科室）顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。【Bl符合“C” ，并1 .護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除2 對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。【Al符合“B” ，并1 對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2 .意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。5 . 4 . 6 . 1 ( P173-174【Cl有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制1 .有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。管理等有應(yīng)急預(yù)案。2 .對重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全3

27、.相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。（護(hù)理部、各科室）【Bl符合“C” ，并【Al符合“B” ，并1 .應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2 .護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施 到位。重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯,并持續(xù)改進(jìn)。cl手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核7 .有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手【Bl符合“C” ，并術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等1 .有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。安全制度，遵醫(yī)囑正確用 藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù) 案。（手術(shù)室）5 . 5. 2. 3. 1 (P177 )【Cl規(guī)章制度、工作職責(zé)、

28、工1 .科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需【Bl符合“C” ，并要及時(shí)改進(jìn)工作。1 規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。（供應(yīng)室）5 . 5. 3. 1. 1 (P178 )【Cl有護(hù)理管理制度、規(guī)范、1 .新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案：突出專科性：對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)3 .護(hù)理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職急預(yù)案或流程。要求。【B】符合“C” ，并（兒科）1 .護(hù)理人員崗位職責(zé)落實(shí)到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。

29、2 .工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。【A】符合“B” ，并 對科室落實(shí)“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突 發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。【C】有人員緊急替代機(jī)制,1 有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。保持病人獲得連貫診療。2 .有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。（人事處）6. 4. 5. 1 (P189 )【C】貫徹與執(zhí)行勞動法等1 有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案。國家法律法規(guī)的要求，建2 有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。立與完善職業(yè)安全防護(hù)3 .有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度,上崗前有職業(yè)安全防護(hù)3

30、 .相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。【B】符合“C” ，并 主管職能部門按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。【A】符合“B” ，并 人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。教育。（醫(yī)務(wù)處放射防護(hù)、院感、護(hù)理部）6. 5. 4. 1 (P191 )【C】加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保2 有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。障和患者隱私保護(hù)。【B】符合“C” ，并1 .有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)處理安全預(yù)警，持續(xù)改進(jìn)安全保障系統(tǒng)。（信息中心、各部門、2 .有信息安全應(yīng)急演練。室）6. 5. 4. 2 (P191 )【B】符合“C” ，并加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。1 .有信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（

31、如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案并組織演練，各部門各科室有相應(yīng)的應(yīng)急措施，保障全院運(yùn)營，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復(fù)之前不（【C】與應(yīng)急無關(guān)）受影響。（信息中心、各部門、科2 .有根據(jù)演練總結(jié)開展持續(xù)改進(jìn)的方案和措施。室）【A】符合“B” ，并有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時(shí)處理預(yù)警事件，定期進(jìn)行信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)評價(jià)和改進(jìn)方案，并組織落實(shí)。6 . 8 . 2 . 1 ( P198-199 )水、電、氣等后勤保障滿【C】5 .有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控【A】符合“B” ，并制與降低能源消耗，有具1 .有根據(jù)演練效果評價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。體可行的措施與控

32、制指標(biāo)。（）（總務(wù)處）6. 8. 2. 2 (P199 )【C】有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng),3 有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。（設(shè)備處）6 . 8. 3. 3 ( P200 )【C】有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。（總務(wù)處、營養(yǎng)科）【B】符合“C” ，并1 .有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施。【A】符合“B” ，并持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。6. 8. 5. 2 (P201 )【C】有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演1 .有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。練。2 相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)

33、案的相關(guān)內(nèi)容和要求。【B】符合“C” ，并（保衛(wèi)處）定期（至少每年一次）組織演練。【A】符合“B” ，并有根據(jù)演練評價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。【C】消防安全管理。（）1 .有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。3 .消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院（保衛(wèi)處）職工的消防安全教育。【B】符合“C” ，并 1 .定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。2 .全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火 災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3 科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。【A】符合“B” ，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。6 . 9. 6. 2 ( P207 )【C】用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）（設(shè)備處、各科室）6. 9. 6. 3 ( P207 )【C】1 .有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2 各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。建立全院保障裝備應(yīng)急1 .建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時(shí)有緊急替代流程