1、腦淀粉樣血管病（CAA）概 述 淀粉樣腦血管病是指-淀粉樣蛋白在大腦皮質和髓質的中小動脈(極少累及靜脈)中層和外膜上的沉積。 淀粉樣蛋白在腦內的沉積可以是任何疾病的組成部分，但不伴有全身性淀粉樣蛋白沉積。 CAA 是Alzheimer 病(AD)的一種形態學標志，但也經常見于神經功能正常的老年患者中。概 述 CAA 通常無癥狀，但也可表現為顱內出血(ICH)、癡呆或短暫性神經功能異常，其中以ICH 最為常見。 盡管絕大多數CAA患者為散發性，但也發現了2 種家族性類型：即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-荷蘭型和即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-冰島型遺傳型CAA 荷蘭型HCHWA 是一種具有完全外顯率的常染色

2、體顯性遺傳病。 該型患者的皮質和髓質血管內可見淀粉樣蛋白沉積，但未發現腦實質神經纖維纏結。 很可能是21 號染色體上的淀粉樣蛋白前體蛋白(APP)基因缺陷所致。遺傳型CAA 冰島型HCHWA也是一種常染色體顯性遺傳病。 表現為伴(或)不伴ICH 的遲發起病的癡呆。與其他類型的CAA 相比，此型血管病變分布范圍較廣，可累及大腦、小腦和腦干的動脈。 其淀粉樣蛋白為半胱氨酸蛋白酶抑制劑胱抑蛋白C 的一種突變體。病 因 自身免疫性疾病 腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化，使小動脈與毛細血管的通透性發生改變，促使血清中淀粉樣物質沉積在腦組織中與血管壁上。 Apo E 等位基因2 和 4與腦葉出血和復發

3、密切相關CAA 相關性ICH病因 大多數是自發性的 動脈粥樣硬化和高血壓造成的血管壁損傷有關。 頭部創傷和神經外科手術而增加。 在抗凝藥和溶栓藥引起的出血中起一定的作用。血管壁A淀粉蛋白沉積的可能機制 神經元產生A，在平滑肌中沉積。 血管本身可產生A。 早期沉積引起平滑肌、血管旁細胞和內皮細胞變性，血腦屏障損傷引起A進一步沉積，加重血管損傷。 老年時，局部腦血流變慢，血管變性，促進A沉積。病理生理 淀粉樣蛋白的沉積可損傷皮質和髓質血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內彈力層斷裂，進而引起纖維蛋白樣壞死和微動脈瘤形成，容易出血。 血管中膜的平滑肌細胞產生淀粉樣蛋白是對血管壁損傷的一種反應

4、(推測是由動脈粥樣硬化或高血壓引起的)。可溶性和不可溶性-淀粉樣蛋白的清除能力減弱和堆積可能是CAA 潛在的發病機制CAA出血機制 未澄清 腦內小動脈壁中層淀粉樣變誘發微動脈瘤形成或破裂 APOE 4等位基因表現者CAA發展快 APOE 2等位基因表現者是ICH的強烈標志（纖維狀壞死和微血管瘤形成） 。引起缺血的機制 血管淀粉樣侵潤可致血管腔嚴重狹窄：小動脈透明樣變狹窄性內膜增生纖維蛋白樣變性纖維素性阻塞導致局灶性缺血，梗塞病理分型 出血型 癡呆出血型 癡呆型CAA腦血管病理組織變化的特點（剛果紅染色，200取自淀粉樣血管病腦出血組織。A圖顯示淀粉在血管壁沉積（HE 100）B圖顯示在激發光下

5、血管壁的淀粉沉積物質為蘋果綠色（剛果紅100）臨床表現1、精神、智力及行為障礙 CAA患者約30%有明顯的進行性老年性癡呆的癥狀和臨床經過，多以精神障礙和行為異常為首發臨床表現： 嚴重的記憶力減退 定向力障礙 注意力不集中 計算力障礙 精神運動興奮狀態 假性偏執狂狀態 可有幻覺與妄想1、精神、智力及行為障礙 可伴有神經系統多種局限性綜合征：構音障礙言語困難共濟失調肌振攣，嚴重者可出現全身抽搐。少數可有輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高、假性球麻痹。1、精神、智力及行為障礙 病情多呈緩慢進行性進展，也可突發 晚期可發展為高度的精神功能和言語功能喪失，變為嚴重的癡呆、昏迷或植物狀態。 2、腦出血

6、CAA引起的腦出血的發生率約10%，多發生于有AD癥狀的患者，部分患者以腦出血為首發癥狀，發病前多數血壓正常，部分病人發病時血壓有不同程度升高。2、腦出血 出血灶一般位于腦葉，以枕葉、頂葉或額葉多見，也見于顳葉 CAA性腦出血占全部腦出血的比例不超過5%-10%，而腦葉出血的40%由CAA引起，高齡者更多。 基底節、丘腦、小腦和腦干等高血壓性腦出血好發部位甚為罕見。2、腦出血 根據出血的范圍和部位，其癥狀可有很大變化，從短暫性無力到昏迷。患者可表現為復發性癲癇。2、腦出血常見癥狀1.頭痛：(占6070)。額葉血腫可導致雙側額部疼痛；頂葉出血通常為單側顳部疼痛；顳葉血腫表現為同側眼和耳部疼痛；枕

7、葉出血表現為同側眼部疼痛。2.嘔吐：(占3040)多在早期發生。3.癲癇：1636的患者以癲癇起病。最常見的癲癇類型為部分性發作，其癥狀取決于ICH 的部位；其中半數可表現為癲癇持續狀態。4.昏迷：少數病例(0.419)表現為昏迷。對側半球、腦干受壓或顱內壓增高可導致意識水平降低，其程度與血腫的大小和部位有關。3、蛛網膜下腔出血 CAA單純引起蛛網膜下腔出血者很少見，但血腫破入蛛網膜下腔的患者并不少見。 除非有其他病因，尤其是動脈瘤存在，CAA 不會引起孤立性的蛛網膜下腔出血4、腦梗死 以往認為淀粉樣腦血管病僅發生癡呆與腦出血，近年來發現也可有腦梗死和短暫腦缺血發作， 梗塞多見于枕葉,顳葉,頂

8、葉與額葉,但比一般的動脈硬化性腦梗塞范圍小,輕,可多發和反復。易出血,抗凝和溶栓要慎重 TIA以頸內動脈系統多見，也可為椎基底動脈系統。使用抗凝劑和抗血小板,易誘發出血.5.刻板樣短暫性神經功能缺損 包括面部無力、感覺異常或麻木。某些患者表現為短暫性精神錯亂或發作性視覺錯亂。 這些表現可能是即將發生較大出血的先兆。癥狀可在210 min 內擴展到鄰近的身體部位 這些癥狀很可能是小的皮質點狀出血導致的癲癇部分性發作。輔助檢查實驗室檢查 迄今尚無用于確診CAA 的特異性實驗室指標。 腦脊液(CSF)：蛋白含量升高。實驗室檢查 血管病的嚴重程度與apoE 多態性有關，AopE 4 和2 等位基因均為

9、CAA 的危險因素：ApoE2 等位基因可增加CAA 患者發生ICH 的危險性ApoE4 等位基因與首次出血的早期發病有關，同時還使伴發AD 的危險性顯著增加。同時存在腦葉ICH 和2 或4 等位基因的患者，早期復發ICH 的危險性升高。影像學檢查 腦CT 掃描是檢查可疑的急性ICH 患者的首選方法。CAA 相關性癡呆患者的CT 掃描可見到類似于Binswanger 病的白質腦病，還可發現腦萎縮 MRI 可顯示多發性皮質和皮質下大的或小的淤點狀出血灶，患者如無出血史，則提示曾經發生過無癥狀出血影像學檢查 GRE-MRI 可用于監測疾病的進展、評估將來的危險性以及評價治療干預的效果。 在基線水平

10、時，GRE-MRI 上發現的陳舊性ICH 病灶越多，將來發生ICH、認知功能障礙、生活不能自理和死亡的危險性就越大。 對于合并血管炎的患者，MRI 可見到腦脊膜增厚。影像學檢查 血管造影： 只有在少數的CAA 相關性血管炎患者中，血管造影才會發現異常。明確診斷仍需進行腦組織活檢 鑒于CAA的某些特征與血管炎相似，發現血管炎的特征時應高度懷疑CAA。 對于伴有認知功能迅速減退、嚴重頭痛及癲癇的出血性或缺血性卒中史的患者，應該考慮進行血管造影檢查。組織學表現 血管淀粉樣蛋白沉積是CAA相關性出血的一種敏感標志物。是一種同源性的嗜曙紅性強的物質 在光鏡下呈現出煙熏樣外觀。 在用剛果紅染色并在偏振光下

11、觀察時，呈現出一種特征性的黃綠色(即蘋果綠)雙折射。 用硫磺素T 和S 染色并在紫外線光下觀察時，會發出熒光。診斷 波士頓腦淀粉樣血管病研究組詳細制定了有關伴有ICH 的CAA 的診斷指南。將CAA 的診斷分為4 級：明確的CAA有病理學證據的高度可能的CAA很可能的CAA 可能的CAA。 前3 個等級要求肯定無其他可致出血的病因明確的CAA 完整的尸體解剖檢查 發現腦葉、皮質、或皮質皮質下出血 嚴重CAA 的標本證據。 無其他可診斷的病變有病理學證據的高度可能的CAA 臨床資料 病理組織學(通過對血腫或皮質活檢標本)證實有出血， 同時伴有CAA的特征 不同程度的血管淀粉樣蛋白沉積。 無其他可

12、診斷的病變很可能的CAA 60 歲的患者 臨床資料 MRI結果(缺乏病理學證據時)證實有多發性血腫 無其他引起出血的原因 病理支持可能的CAA 60 歲的患者 臨床和MRI 資料提示有單個腦葉、皮質或皮質皮質下出血而無其他病因時 或多發性出血有可能但不是確定性的病因時 或某些不典型部位的出血時，均可考慮為可能的CAA。診斷要點 老年期 慢性進行性癡呆或卒中后急性癡呆 非外傷，非高血壓性腦出血，CT/MRI在枕葉，顳后，頂葉或額葉皮層，皮層下區可見各期影象，常破入蛛網膜下腔， 反復性和多發性 病理確診鑒別診斷 對于無出血表現的CAA特別要與腦腫瘤進行鑒別。 有些CAA表現局限性或多發性非出血占位

13、性病灶，CT為彌漫白質低密度，無強化，MRI為廣泛長TI，T2，易與膠質瘤混淆。鑒別診斷 前循環卒中、心源性栓塞性卒中、腦動脈瘤、額葉綜合征、額葉和顳葉癡呆、頭部外傷、顱內出血、癲癇部分發作、創傷后癲癇以及溶栓治療的并發癥。鑒別診斷 其他尚需考慮到的情況包括：抗凝治療并發癥、血液病、支氣管癌、絨毛膜癌、原發和轉移性中樞神經系統腫瘤、纖溶療法并發癥、高血壓、惡性黑色素瘤、腎細胞癌、吸毒及血管畸形。治 療內科治療 大多數CAA 是無法治療的。 CAA 相關性ICH 的處理與ICH 的處理原則相同。 特別要注意避免抗凝治療 注意管理顱內壓和預防并發癥。 如果血管造影和腦活檢發現同時存在血管炎，則提示

14、有長期類固醇和環磷酰胺治療的指征(1 年)。 伴有癡呆者可應用促進腦細胞代謝藥物。 外科治療 當血腫引起顯著的占位效應并有腦疝形成的傾向時，血腫清除術能夠挽救生命，尤其是顱內壓增高經藥物治療無效時。 血腫清除術的目的是降低顱內壓。對于那些血腫中等大小(2060 ml) 且意識水平進行性下降的患者應進行血腫清除術。 手術應在昏迷發生前進行。外科治療 對于很小或非常大的血腫，手術治療通常沒有益處。 血腫較小(60 ml)且患者已經昏睡或昏迷時，即使手術清除血腫預后依然很差 通過分析患者的認知狀態可判定血腫清除術是否有效。外科治療 出血嚴重者可行手術血腫清除術，但對手術治療應持慎重態度，原因是淀粉樣物質代替了血管壁的中層結構，影響了血管的收縮和止血過程，因此容易引起大出血。 基底節、丘腦和腦干開顱清除血腫與內科保守治療預后一樣，并增加出血。 小腦出血是手術清除唯一指癥其 他 對ICH 病例應請神經外科會診，并由神經心理醫生對患者的認知功能缺損進行評價。 飲食方面無特殊要求。 日常活動不必限制，但CAA 患