1、醫療質量安全（不良）事件報告表報告日期：年 月 日 時 分事件發生日期：年 月 日 時 分A.患者姓名：性別：年齡：職業：住址：科別：床號：住院號：診療時間：年 月 日時分臨床診斷：B.不良事件情況事件發生場所：急診門診住院部醫技部門行政后勤部門其它不良后果：無有（請寫出）事件經過（事件發生的時間、地點，涉及人員，用藥情況，手術基本情況、原有疾病，合并癥、診 療經過、患者損害、爭議焦點等，可另加附頁）：C.不良事件類別信息傳遞錯誤事件：醫師、護理、醫技判定意 見錯誤、醫囑錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方 式錯誤治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選 擇錯誤；不認真查對事件方法（技術）錯誤事件：

2、遺忘、未治療、延期、 時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌（消毒） 錯誤、體位錯誤等藥物調劑分發錯誤事件：醫囑、處方、給藥、調劑等不良事件輸血事件：醫囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件設備器械使用事件：設備故障，一次性耗材出 現問題或者設備使用不當導致的不良事件導管操作事件：靜點滴漏（滲）、導管脫落（斷 裂、堵塞）、連接錯誤等醫療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟 失或弄錯標本、試劑管理、醫療信息溝通錯誤； 遲報、漏報、錯報結果等知情冋意事件：如知情告知不準確、未行知情 告知、物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規格錯誤等患者及其家屬依從性事件：患者及家屬不按 照醫囑

3、，醫院規定，依從性差造成的事件公共設施事件：醫院建筑、通道、其它工作 物、有害物質外泄、放射線泄漏等相關事件 醫患雙方沖突事件：醫患雙方發生的不滿、 言語、肢體沖突等事件治安事件：非醫患雙方之間的治安事件：如 盜竊，患方與第一方的治安事件醫護安全事件：包括銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害的不良事件非預期事件：非預期診療措施、重返ICU、花費大幅超出預期，住院時間延長等不作為事件：醫療護理工作中已經發現問題，但未及時處現導致的不良事件基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、無約束固疋、燙傷事件等診療記錄事件： 包括診療記錄丟失、 未按要 求記錄、1等其他事件：非上列之異常事件2D.事件處理

4、情況（提供補救措施或改善建議）E.不良事件評價（主管部門督導相應科室負責人填寫）：不良事件的等級：I 級事件n 級事件 川級事件w 級事件導致事件的可能原因：主管部門意見陳述:F.持續改進措施（主管部門督導相應科室負責人填寫）G.選擇性填寫項目報告人：醫師技師護理人員其他當事人的類別：本院進修生研究生學生不詳職稱：高級中級初級報告人簽名：科室：聯系電話：備注：1、 本表 A、B、C D 項和 G 項最后一欄由報告人填寫，其余項目由相關職能科室填寫。2、不良事件定義（medical adverse eve nt ）是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預 防的兩種。3、 報告范圍：醫療質量安全事件實行逢疑必報的原則，凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的可能為醫療質量安全事件時均屬主動報告的范圍。4、I 級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。5、n 級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。6、川級事件（未造成后果事件）：雖然發生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。7