1、* 市人民醫院腸外營養藥物使用指南全腸外營養（TPN藥物是經靜脈途徑供應患者所需的營養要素， 包括熱量（碳水化合物、脂肪乳） 、必需和非必需氨基酸、維生素、 電解質及微量元素，以抑制分解代謝、促進合成代謝，并維持細胞、 器官結構與功能的需要。營養支持的適應癥、腸外營養劑的選擇、營養液的配制及輸注 方法、途徑、護理都會影響患者的恢復治療，因此，規范化的營養 支持模式勢在必行，從而避免在營養支持過程中發生不合理現象， 最大程度保證為患者提供安全、合理、有效、經濟的營養支持。一、 腸外營養的適應證（一）重度營養風險或蛋白質-能量營養不良， 經口或經腸道營 養素攝入不足，且短期內（1014天）無法恢復

2、正常進食者。（二） 胃腸功能障礙。（三） 胃腸道梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。（四） 重癥活動期炎癥性腸病，無法耐受腸內營養支持。（五）重癥胰腺炎，腸內營養出現不良反應或熱量供應不足時，須聯合應用腸外營養。（六） 重癥胰腺炎，無法耐受腸內營養時。（七） 放射性腸炎。二、 腸外營養的禁忌證一）嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調（二）休克、器官功能衰竭終末期。（三）下列情況慎用腸外營養：1、無明確治療目的或已確定為不可治愈而盲目延長治療者：如廣泛轉移的晚期惡性腫瘤伴惡病質的患者，生活質量差、任何治療 方法均無明顯改善作用，此時腸外營養也無明顯益處，反而會增加 患者生理和經濟負擔。2、胃腸道功能正?；蛴?/p>

3、腸內營養適應證者： 對接受腸外營養支 持的患者，應注意觀察胃腸道功能恢復情況，及時有腸外營養過渡 到腸內營養。3、患者一般情況良好，預計需要腸外營養少于5天者。4、原發病需立即進行急診手術者。5、預計發生腸外營養并發癥的危險性大于其可能帶來的益處 者。6、心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或處于糾正期間。7、腦死亡或臨終或不可逆昏迷。三、TPN合理配方設計原則（一）靜脈營養支持的模式是個體化給藥，在配方上應突出個 體化的特點。（二）TPN的配方沒有統一的處方，處方設計應全面考慮，包 括是否有使用TPN的指證、患者的年齡、性別、體重或體表面積及 病情。三）合理處方設計應全面了解患者的營養狀況、

4、水、電解質及酸堿平衡情況、肝腎功能等（四）處方設計患者所需的總熱量、液體量、糖、脂肪、氨基 酸、電解質、微量元素等的用量和比值，應盡量達到合理的個體化 配方。（五）處方設計還應考慮各營養成分的理化性質、配伍禁忌及 影響TPN穩定性的因素。四、營養風險篩查評估工具（一）主觀全面評價方法（SGA（附件一）（二）住院患者營養風險篩查NRS-2002評估表（附件二）五、計算所需熱量（一）根據Harris Bennedict（BEE公式計算：男性：BEE（kcal/24h）=+女性：BEE（kcal/24h）=655+W體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（歲）1kcal=低度應激=xBEE嚴重應激=x

5、BEE中度應激=xBEE惡性腫瘤=xBEE注：應激狀態是指機體在饑餓，創傷，感染后和疾病時的代謝 變化反應，交感神經引起的高代謝狀態，使機體的靜息能量消耗（REE增加。 能量消耗增加幅度比想象低， 創傷、 感染時視其嚴重 程度REE可增加20%-30%只有大面積燒傷的REE才會增加50%- 100%通常的擇期手術，REE僅增加約10%左右。一般根據創傷， 感染和疾病的嚴重程度來評估機體的應激狀態， 用輕，中，重度來分程度。（二）根據氨基酸的需要量和熱氮比粗略計算（見下表）無到輕度應激（正常/基礎氮需要）中度應激（中等氮增加需要）重度應激（高度的氮需要）需氮量氮/kgd氮/kgd氮/kgd蛋白質

6、蛋白質蛋白質蛋白質熱氮比150-190kcal:1g150kcal:1g120-150kcal:1g如：以體重50kg中度應激為例計算熱量及分配:1、 計算需氮量：50 x=10g根據熱氮比計算需要的熱量（中度應激150:1）10 x150=1500kcal2、 根據患者個體情況調節：體溫/性別/年齡體溫：38度，總熱量增加10%性別：女性，總熱量減少10%年齡：大于70歲，總熱量減少10%3、 根據雙能源原則，熱量由葡萄糖和脂肪提供， 一般糖脂比1:1（50：50）;肺病/腫瘤1： （40：60）葡萄糖熱卡：1500 x50%=750kcal,750-4kcal/g=脂肪熱卡：1500 x5

7、0%=750kcal折合為20%250ml的力能脂肪乳：750+500/瓶二二瓶折合為30%250ml的脂肪乳：750+750/瓶=1瓶六、各種主要的營養要素（一）液體量在正常標準下，人體液體量以1500ml/20kg作基本標準，每增加1kg則增加20ml液體量?？梢暸R床情況加以調整，鼻胃管引液、 腹瀉、燒傷、創傷需增加液體量；肝病、腎病、心肺疾病、閉合性 腦外傷需減少液體量，但總體積一般不少于1500ml。成人每天需水量3040ml/Kg/d，兒童每天需水量50100ml/Kg/d。（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可產生4kcal的熱量。葡萄糖是TPN的主要熱能來源，成人葡萄糖每日供應量應在27

8、g/kg之間不等，但當機體處于應激狀態（如創傷、手術、感染、 燒傷等），突然大幅度調整輸液速度或停輸高濃度葡萄糖的患者， 易 造成機體的內源性胰島素分泌不足而出現高血糖反應，因此在加入 葡萄糖同時還要及時補充外源性胰島素， 一般可從810g葡萄糖加 入1U胰島素開始，以后根據監測血糖、 尿糖的生化數據來調整葡萄 糖和胰島素的用量，而新生兒、嬰兒需糖則更多，葡萄糖的日供應 量應增至1230g/kg,以滿足機體的需要。（三）脂肪乳 每克脂肪乳可產生熱量9kcal左右。脂肪乳能滿足正常成人每日熱量需要的2050%?？膳c葡萄糖作為雙能源提供非蛋白質熱量，可以起到防止和逆轉肝臟浸潤、降 低高血糖反應、

9、改善呼吸和代謝的應激狀態， 并能提供必需脂肪酸， 與糖的熱卡比為1:13，但對于血脂偏高者，應適當降低脂肪乳的 占有比例，而對于脂代謝失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪 乳。脂肪乳與脂溶性維生素合用可以幫助其吸收，與氨基酸聯用可 提高后者在體內的利用率，節約機體蛋白質的消耗，起到雙重糾正 負氮平衡的作用。注意：脂肪乳單獨使用，滴注時間應大于6小時以上?。ㄋ模┌被岚被嶂饕糜谏眢w合成蛋白質及其他生物活性物質的氮源， 以糾正機體蛋白質供應不足所引起的惡性循環，而不是主要作為供 給機體的能量所用。因此，在供給氨基酸的同時，還必須供給足量 的非蛋白質熱卡，以免氨基酸被作為能源消耗而造成的浪費。注

10、意：氨基酸不建議單獨使用！（五）電解質主要作用是維持血液酸堿平衡和電解質平衡，保持機體內環境 穩定，參與人體細胞的正常代謝，維持人體生命和各臟器的生理功 能。有試驗證明，當溶液中一價陽離子 “才大于100mmol/L,K大于50mmol/L時，將導致脂肪乳喪失穩定性；二價陽離子C+大于L,Mg+大于L時，可立即引起沉淀。（六）維生素、微量元素 目前我國沒有經靜脈攝入維生素與微量元素的推薦量。（七）磷制劑1.成分：甘油磷酸鈉。2.適應癥成人腸外營養的磷補充劑。磷缺乏患者。3.禁忌癥嚴重腎功能不全、休克和脫水患者禁用。本品過敏者禁用。4.注意事項腎功能障礙患者應慎用。本品系高滲溶液，未經稀釋不能輸

11、注。注意控制給藥速度。長期用藥時應注意血磷、血鈣濃度的變化。七、腸外營養液配制的基本要求 為確?；颊吣c外營養藥物應用的安全、有效、經濟，為保證藥 物溶液體系穩定，作以下要求：（一）電解質1、 X 濃度最大為50mmol/L（10%氯化鉀注射液35ml/L），Na+濃 度最大為100mmol/L（10%氯化鈉注射液60ml/L），單價離子（QNa+）總濃度應小于130150mmol/L。2、CaT濃度最大為L（10%葡萄糖酸鈣注射液5ml/L） ,Mg+濃度 最大為L（25%硫酸鎂注射液3ml/L）,二價離子（Mg+,CaT）總濃度 應小于58mmol/L。3、 注意控制鈣磷濃度，當鈣磷乘積（C

12、a+mmol/LxP mmol/L） 72時，會破壞無機鈣和磷的穩定性；當鈣磷需要較多時，須使用 有機磷制劑，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。4、 如患者病情需要補充電解質量超過上述量，請另選擇通路補 充；若有葡萄糖氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射等含電解質輸液，應將所含電解質計入。如：5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml內含氯化鈉， 相當于支的10%氯化鈉注射液；卡文（1440ml）內含相當于10%氯化鉀注射液18ml。（二）總容量不低于。（三）氨基酸、 葡萄糖、 脂肪乳的容量比是2:1:1，1:1:1或2：1:。（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40:6060:40;熱氮比：非蛋 白熱卡/氮量10020

13、0kcal:1g。（五）混合液中葡萄糖最終濃度（g/ml）為10%23%，最好小于15%有利于混合液的穩定；如外周途徑則v10%減少刺激。（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大濃度不應超過%。TPN每天供給氨基酸的最大劑量為2g/kg體重，通過丙氨酰谷氨酰胺注射液供給的丙氨酸和谷氨酰胺應計算在內，且通過丙氨酰 谷氨酰胺注射液供給的氨基酸的量不應超過全部氨基酸供給量的20%。（七）33-魚油脂肪乳注射液應與其他脂肪乳同時使用。脂肪 輸注總劑量為體重一日12g/kg。所提供的魚油應占每日脂肪的輸 注量1020%。（八）脂溶性維生素注射液最多用1支，高脂血癥患者中如處方中沒有使用脂肪乳則不能使用

14、脂溶性維生素注射液。 短期應用TPN時，因體內有儲備可不用脂溶性維生素注射液。水溶性維生素注射 液每天可用12支；多種微量元素注射液一般每天用1支。維生素C注射液會顯著影響TPN的穩定性，而且維生素C極易 發生氧化，降解為草酸（與鈣發生反應形成不穩定的草酸鈣），建議維生素C注射液不加入TPN（九）人體內的元素含量占體重以下者稱為微量元素。 雖然需 要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA DNA勺合成，抗體的生成等，但無目的的補充微量元素可能引起微量元素中毒，因此， 只有在懷疑微量元素缺乏及長期應用TPN時，才能通過生化檢測決定是否補充微量元素及補充微量元素的量。應用TPN1個月以上的必須給

15、予補充。（十）胰島素的用量一般從每810g葡萄糖加入1U胰島素開 始，以后根據檢測血糖、尿糖的生化數據來調整胰島素的用量。為了更好的控制血糖，支持獨立通路泵入。（十）其他非營養藥物禁止加入TPN中，另擇通路輸注。附件一姓名_ 住院號_主觀全面評價方法（SGA主觀癥狀的變化1、體重變化A、無變化或增加B、5%C、5%2、膳食變化A、無變化或增加B、輕微變化C、顯著變化3、胃腸道癥狀A、無B、較輕C、較重4、應激反應A、無B、輕度C、重度5、活動能力A、減退B、能起床走動C、臥床休息人體測量結果6、肌肉消耗A、無B、輕度C、重度7、皮褶厚度（mm A、8B、8C、&踝水腫A、無B、輕度C、

16、重度注：體重變化：考慮過去6各月或近2周的，若過去5個月變化顯著，但近1個月無丟失或增加，或 近2周經治療后體重穩定，則體重丟失一項不予考慮。2胃腸道癥狀：至少持續2周，偶爾一兩次不予考慮。3應激參照：大面積燒傷、高熱、或大量出血屬應激；長期發燒、慢性腹瀉屬中應激；長期低燒或惡性腫瘤屬低應激。4評價結果中，有五項以上屬于C組或B組，可以為重度或中度營養不良。測定人體組成的營養評價方法（BCA人體測量結果輕度營養不良中度營養不良重度營養不良1、占理想體重A、8090%B、6080%C、60%2、肱三頭肌皮褶厚度占人群標準（男性，女性）A、8090%B、6080%C、60%3、上臂肌圍占人群標準值

17、（男性，女性）A、8090%B、6080%C、60%4、體質指數（kg/ cm2）A、17B、1617C、16生化數據95、總淋巴細胞計數10 /LA、一B、 -C、6、肌酐身高指數A、8090%B、6080%C、60%7、血紅蛋白（g/L）A、3035B、2530C、25&運鐵蛋白（g/L）A、一B、 -C、9、前白蛋白（mg/L）A、160180B、120160C、120評價結果：良好一般不良/過剩（輕中重口）醫師簽名：日期：附件二住院患者營養風險篩查NRS-2002評估表、患者資料姓名住院號性別病區年齡床號身高（m）體重（kg）體重指數（BMI）蛋白質（g/L）臨床診斷、疾病狀態

18、疾病狀態分數若“是”請打鉤骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血液系統腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE1分）3合計三、營養狀態營養狀況指標（單選）分數若“是”請打鉤正常營養狀態03個月內體重減輕5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少20%50%12個月內體重減輕5%或或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%75%2(1)1分：慢性疾病患者因出現并發癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質需要量略有1個月內體重減輕5(或3個月內減輕15%或BMV(或 血清白蛋白V35g/L)或取

19、近1個星期進食量(與需要量相 比)減少70%100%3合計四、年齡年齡70歲加算1分1五、營養風險篩查評估結果營養風險篩查總分處理總分：患者有營養不良的風險，需營養支持治療總分V：若患者將接受重大手術，則每周重新評估其營養狀況執行者：時間：營養風險篩查 NRS(2002)營養風險篩查(nutrition risk screening,NRS2002)是歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN推薦使用的住院患者營養風險篩查方法。NRS( 2002)總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養狀態低減評分+年齡評分(若70歲以上加1分)。(2002)對于營養狀況降低的評分及其定義：(1)0分：疋義-

20、正常營養狀態(2)輕度(1分):定義3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%75%(3)中度(2分):定義一一2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%50%(4)重度(3分)：定義一一1個月內體重丟失5%(3個月內體重下降15%)或BMV或者前一周食物攝入為正常需要量的0%25%(注：3項問題任一個符合就按其分值，幾項都有按照高分值為準)(1)1分：慢性疾病患者因出現并發癥而住院治療。患者虛弱但不需要臥床。蛋白質需要量略有(2002)對于疾病嚴重程度的評分及其定義：增加，但可以通過口服補充劑來彌補;（2）2分：患者需要臥床，如腹部大手術后，蛋白質需要量相應增加，但大多

21、數人仍可以通過腸 外或腸內營養支持得到恢復；（3）3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加而且不能被腸外或腸內營養支 持所彌補，但是通過腸外或腸內營養支持可使蛋白質分解和氮丟失明顯減少。3.評分結果與營養風險的關系：（1） 總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白v35g/L者）表明患者有營養不良或有營養風 險，即應該使用營養支持。（2） 總評分v3分：每周復查營養評定。以后復查的結果如果3分，即進入營養支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術， 就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養支持（3分）。附件三臨床常用腸外營養液配方組成表氮（g）糖(

22、g)脂肪（g）能量（kcal ）鈉（mmo） 鉀（mmo）周圍810200 -25050 701300 -17008050標準1014250 70050 1001500-2200100 6080中度應激1216250 70050 1001500-2200100 12075 100重度應激1218250 70050 1001500-2200100 12080 100腎功能衰竭a612250 70050 701500 -1900個體化個體化肝功能衰竭b410200-25025 601200 -1700804060感染d1016150 -25050 701300 -1900100 60100重度營養

23、不良c816150 -25050 801200 -180050 7080100引自：臨床營養基礎（第 3 版），LubosSobotka 主編，蔡威譯，2007 年注：a、腎功能衰竭推薦配方;b、肝功能衰竭推薦配方;c、推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺;d、強烈推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和電解質可根據患者需要和（或）額外損失量補充；必要時添加胰島素；維生素基本量：水樂維他1 支，維他利匹特 1 支；微量元素基本量：安達美 1 支；鋅銅硒：必要時補充；維生素 B1：根據實際情況補充 10200mg/d。周圍581012基礎量基礎量 2500-3000標準581

24、216基礎量基礎量 2250-3000中度應激5101020基礎量基礎量 2500-3000重度應激6101020基礎量+鋅硒基礎量+B1 2500 -3500腎功能衰竭a6個體化個體化個體化增加劑量個體化肝功能衰竭b6個體化1016個體化基礎量 2000-3000感染d5681020個體化增加劑量+B1 2500 -3000重度營養不良c610162040 基礎量+鋅硒銅增加劑量 20002500心力衰竭610121525基礎量+鋅硒基礎量+B1 2000-2250多臟器衰竭c6681020個體化+鋅硒基礎量+B1 2000-3500糖尿病68101540基礎量基礎量 2500-3000脂肪

25、不耐受68101020維生素 容量（ml）基礎量基礎量 25003000心力衰竭1014150250 50 7012001700 507080-100多臟器衰竭c1014150300 50 8012002000 100 120 60-100短腸綜合征1010基礎量+鋅銅增加劑量 15002500鈣（mmo）鎂（mmo）磷（mmo）微量元素附件四：我院腸外營養制劑及其成分1、卡文1440ml成分20%中長鏈脂肪乳（C6-24）250ml 488kcal結構脂肪乳250ml 490kcal3-魚油脂肪乳100ml 112kcal3、復方氨基酸注射液的種類和區別藥品名稱規格總氨基酸量 （含氮量）復方

26、氨基酸（18AA -I）500ml35g（）復方氨基酸（%18AA-n）250ml（）復方氨基酸（18AA-V）250ml（）支鏈氨基酸（3AA）250ml（）丙氨酰谷氨酰胺（力肽20%）100ml20g（）氨基酸34g電解質氮K+葡萄糖97gMg脂肪51gCa總熱量1000kcalHPO重量滲透壓約750mOsm/LPH值約糖脂比：藥品名稱20%脂肪乳（C14-24）Na+32mmol（折合氯化鈉）24mmol（折合氯化鉀）2+4mmol（折合硫酸鎂）2+2mmol（折合葡萄糖酸鈣）42-11mmol容量滲透壓830 mOsm/kg水43/57熱氮比:1規格 熱量250ml 500kcal2、脂肪乳系列4、復方氯化鈉注射液每500ml含：氯化鈉，氯化鉀，氯化鈣5、轉化糖電解質每250ml含：葡萄糖，果糖，氯化鈉，氯化鉀，氯化鎂250ml，熱量50kcal附件五脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）可添加物及限量可添加物卡文 1440ml甘油磷酸鈉注射液（格利福斯）1 支多種微量元素注射液（n）（安達美）1 支注射用水溶性維生