1、四川省血液透析質量控制規范（試行）前 言 血液透析是將患者體內的有毒代謝產物，通過透析器清除體外、以維持體內組織臟器功能的正常運行的治療慢性腎功能衰竭病人的腎臟替代治療方法。為確保血液透析治療的安全性和有效性，加強血液透析質量控制工作，四川省衛生廳組織省內腎臟病專家編寫了四川省血液透析質量控制規范（試行）（以下簡稱質控規范），以進一步加強我省血液透析技術的規范化管理，提高醫療質量，確保患者安全。 二八年十二月目 錄第一章 總則第二章 血液透析室的布局及基本要求一、透析準備間二、干、濕庫房三、 水處理間四、透析間工作人員區和病人休息區五、人員通道和病人休息區六、工作人員辦公室七、醫用污物間和污物

2、通道第三章 血液透析室的人員配置及職責一、 醫師二、 護士三、 技師第四章 血液透析室設備基本要求一、透析機二、水處理設備第五章 透析用水和透析液基本要求一、透析用水二、透析液三、水處理系統的維護與消毒第六章 腎衰竭血液透析適應證及禁忌證一、慢性腎功能衰竭血液透析適應證二、急性腎功能衰竭血液透析適應證三、血液透析相對禁忌證第七章 血液透析治療程序及監測一、 新病人血液透析前準備二、透析方案三、血液透析治療程序及質控要求第八章 血液透析抗凝及抗凝監測指標一、血液透析抗凝監測指標二、血液透析抗凝方法第九章 血液透析中并發癥及處理一、 透析器反應二、 失衡綜合征三、 心血管并發癥四、 發熱五、 其他

3、常見并發癥六、 透析意外的預防和處理第十章 透析病人健康狀況評價及推薦標準一、監測指標及頻率二、血液透析室質量考核標準第十一章 血液透析室醫院感染控制一、醫務人員職業暴露防護二、消毒隔離制度及措施三、血源性感染病人管理制度四、進入透析室管理制度五、醫療廢物管理制度六、透析器復用七、醫院感染病例聚集第十二章 透析室的規章制度第十三章 血液透析文件管理第一章 總 則一、我省設立四川省血液透析質量控制中心，主要對全省血液透析診療活動進行全面質量控制，并受省衛生廳委托檢查醫療機構血液透析工作開展情況，開展技術培訓，進行相關技術考評和考核。二、開展血液透析技術的醫療機構應配備至少2臺以上的透析機，并經過

4、其注冊衛生行政部門核準。三、醫療機構開展血液透析技術應符合本規范要求，建立健全室內質控制度，并嚴格遵守醫院感染管理和消毒隔離規定，防止由此引發的交叉感染；透析器和透析管路的重復使用應嚴格按衛生部制定的血液透析器復用操作規范執行，確?；颊甙踩?；參加室間質控考評，并向四川省血液透析質量控制中心上報質量控制數據和信息。四、從事血液透析治療工作的醫護人員應經過省級衛生行政部門組織的培訓考核合格后方可上崗。第二章 血液透析室的布局及基本要求血液透析室應功能齊全、布局合理，相關區域及通道有明確的劃分并標識清楚，應劃分為清潔區、半污染區和污染區。清潔區：包括透析準備間、無菌物品存放間、工作人員休息室、干庫房

5、、濕庫房、水處理間。半污染區：包括透析間、隔離透析間、病人通道（包括更衣更鞋）及病人休息室、工作人員通道（包括更衣更鞋）、復用間和工作人員辦公室。污染區：包括醫用污物通道及醫用污物間。一、透析準備間（一）透析準備間用于透析準備，應大于10m2，并根據透析室的規模適當增加面積。（二）透析準備間應達到醫院消毒衛生標準中規定的類環境要求，與透析區相通。方便使用。透析中使用的藥品、生理鹽水應在透析準備間準備和配制。備用的消毒物品（無菌物品、靜脈穿刺包）應在透析準備間儲存備用。透析器、管路、穿刺針等耗材可以存放在準備間。應配備透析治療車，內含透析操作必須的物品及藥品。二、干、濕庫房血液透析室應在清潔區設

6、置儲藏消耗品、布類、文件的干庫房，物品應分類存放；在清潔區設置儲存透析液或透析干粉的濕庫房，通風良好，安置空調，保持較低的室溫。并建立有嚴格的庫房管理制度。三、水處理間水處理間應為水處理機所占面積的1.5倍。地面承重符合設備要求，地面應進行防水處理并設置地漏。水處理間應保持合適的室溫，具有良好的隔音和通風條件，防鼠防蠅設備。水處理設備應避免日光直射，自來水供應應滿足水處理機的要求，入口處安裝壓力表，入口處壓力應符合設備的要求，供水和排水管路應選無毒的材料，保證管路通暢，無死腔。四、透析間 （一）透析間是透析患者接受透析治療的區域。（二）透析間應達到醫院消毒衛生標準中規定的類環境，安靜、光線充足

7、，具備空氣消毒或凈化裝置、空調等，透析治療間地面應使用防酸材料，建議墻角為弧形。設置地漏。配備供氧設備及負壓吸引。 （三）一臺透析機和一臺透析椅（床）為1個透析治療單元，透析治療單元的面積不小于5m2 ，透析單元之間的間隔應大于0.8m。（四）護士站設在便于觀察病人、運送設備和處理病情的地方。（五）透析間應配有搶救設備，包括氧氣設備、搶救車、心電監護儀、除顫器、簡易呼吸器等。五、人員通道和病人休息區（一）透析室應分別設置工作人員通道和病人通道，各區大小根據透析室的規模而定，以不擁擠、舒適為度。（二）工作人員在更衣室更換衣服、工作帽和工作鞋后方可進入透析準備間和透析間。（三）病人需要更換消毒拖鞋

8、后方能進入透析間，超過10臺機器的中心建議設置病人家屬休息區域。六、工作人員辦公室辦公室應配備電腦等辦公用品，滿足臨床工作和質量控制工作的需要。七、醫用污物間和污物通道透析室應設置專門污染區用來暫時存放醫療廢物（使用過的透析器、管路、穿刺針、注射器、醫用手套等），按照醫療廢物管理要求進行存放和處理。生活垃圾不得與醫療垃圾混合存放，應有專門的存放位置。第三章血液透析室的人員配置及職責一、 醫師（一）血液透析室主任：應由具有豐富臨床工作經驗、熟練腎科診療操作技術和全面管理能力的腎臟?？漆t師擔任。擁有10臺透析機以下的血液透析室主任應由具有主治醫師及以上技術職稱人員擔任，10臺-20臺的透析室應由具

9、有副主任醫師及以上技術職稱的人員擔任，20臺以上機器的透析室應由具有主任醫師技術職稱的人員擔任。血液透析室主任負責全面管理工作和質量控制工作，定期查房，解決臨床疑難問題；監督及評估透析質量；依透析規范化要求制定并實施透析中心的管理規程，安排醫療、教學、科研，組織業務學習和技術考核。 （二）醫師應由經過腎臟病?？朴柧?、具有全面的腎科診療操作技術的腎臟專科醫師擔任，負責病人透析的安排，透析方案的制定、調整；急慢性并發癥的處理；查房；監測和評估病人的透析質量；記錄并保管好透析病人資料；填寫質量報告表；嚴格執行醫院感染管理，若有疑難應向上級醫師匯報。 （三）透析室腎科醫師和透析機的比例不低于1：10。

10、二、 護士（一）血液透析室應配備護士長和護士。20臺機器以下的透析單位，護士長應該由腎臟專科主管護師擔任。20臺機器以上的透析室應由具有豐富臨床經驗、在透析中心工作5年以上、具有全面管理能力的腎臟專科副主任以上護師擔任。（二）護士長負責護理及醫院感染等規章制度的執行；技術培訓及操作規程的組織實施與監督；醫療用品管理；協助透析室主任開展日常管理工作；完成各種報表如病人帳單、工作量、各種護理記錄的匯總。（三）護士應嚴格執行各項規章制度，嚴格按醫院感染管理制度實施操作；執行透析醫囑；熟練掌握各種血液透析機及各種血管通路的操作，透析中應嚴密觀察病人的病情，觀察機器運轉情況，認真作好記錄；認真進行查對，

11、防止差錯發生。（四）透析室護士根據透析機和病人的數量及透析環境設置，以保證血液透析的正常進行和病人安全。原則上護士和機器的比例最低不能低于1：2.5。三、 技師 10臺以上透析機的透析室應配專職技師名。技師需具有相關專業知識并經過相應培訓，熟悉透析機和水處理設備的性能，結構、工作原理和維修技術，并負責其日常維護，保證正常運轉；負責執行透析用水和透析液的質量監測，確保其符合相關質量的要求；負責所有設備運行情況的登記。（一）透析機的維護和保養。每日巡視透析機和水處理機的工作情況；監督機器的消毒及除鈣；定期檢查并校正電導度、血泵速、透析液溫度、流量、超濾量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，定期更換在線血濾

12、機的濾器、濾芯。發現問題及時處理并作好記錄，保證透析機的正常運轉。（二）水處理系統的維護。應根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗，消毒并登記。發現問題應及時處理。每日檢查透析用水的電導度、氯含量，每月進行水處理系統各部位的細菌培養，每三個月進行1次內毒素檢測并記錄，保留原始資料和記錄。第四章 血液透析室設備基本要求透析室使用的水處理系統、透析機、中空纖維透析器、中空纖維過濾器、吸附器、血漿分離器、透析管路、動靜脈穿刺針應當按照國家公布的III類醫療器械（血液凈化設備和血液凈化器具，編號684504）進行管理。一、透析機透析機必須有國家藥品監督管理局頒發的注冊證方可投入臨床使用。透析機應當在設

13、備規定的環境下（包括溫度、濕度、電壓、供水壓力）使用，按要求進行操作，以保證機器正常運轉和病人的安全。按設備說明書進行保養。正在使用的透析機應當正常運轉，超濾準確，監測系統和報警系統工作正常。血液透析室應當為每一臺透析機建立檔案，內容包括透析機出廠信息（技術信息和操作信息）操作運轉和維修記錄。 二、水處理設備水處理設備必須有國家藥品監督管理局頒發的注冊證方可投入臨床使用。水處理設備應當在設備規定的環境下（包括溫度、濕度、電壓、供水壓力）使用，以保證機器正常運行，供應充足的反滲水。水處理設備包括前處理、反滲機，前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過濾器、離子交換裝置等。如果由于水供應壓力不足

14、或經常中斷，可以在反滲機前設立儲存裝置。血液透析室應當為水處理設備建立檔案，內容包括水處理設備出廠信息（技術信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、問題和維修保養記錄。第五章透析用水和透析液基本要求一、透析用水（一）透析用水的水質監測應定期進行，見表-1：表-1：透析用水的監測要求監測項目監測內容監測頻率標 準供水管路靠近末端細菌每月細菌 < 50 CFU/ml內毒素每季度內毒素 < 1 EU/ml反滲機電導率，產水率每天根據反滲機廠家數據活性炭罐軟水中的游離氯每天氯 < 0.1 mg/l軟水器軟水中的硬度每天< 17 PPM（二）透析用水的水質情況每年至少測定次，標準見表-

15、2（參照AAMI標準）。每日檢查反滲水電導度、硬度，每日檢查氯含量；每月進行水處理系統各部位的細菌培養，每三月進行一次內毒素檢測，以上檢查結果和化驗單應登記并保留，發現問題及時解決。 表2：透析用水的水質要求污染物允許的最大化學污染物的濃度（mg/L）鈣2(0.1mEq/L)鎂4(0.3mEq/L)鈉70(3.0mEq/L)鉀8(0.2mEq/L)氟0.2氯(自由態)0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0硫100銅、鋇、鋅每種0.1鋁0.01砷、鉛、銀每種0.005鎘0.001鉻0.014硒0.09汞0.0002（三）檢測方法（推薦）：.細菌檢測法：細菌培養計數法.內毒素檢測方法：（）鱟試劑檢

16、測法：參閱藥典中關于內毒素鱟試劑檢測法的介紹。（）快速內毒素檢測法（）儀器比色法.游離氯檢測方法：（）實驗室檢測（）比色法（）試紙法4.硬度檢測：（）血氣分析（）泡沫法（）試紙法（四）新安裝的水處理系統或懷疑水處理系統有問題時應提高檢測頻度，如果確定水處理設備存在問題不能及時糾正，應停止使用。二、透析液透析液和透析粉應按照國家藥品監督管理局、衛生部公布的III類醫療器械（血液凈化設備和血液凈化器具，編號6845-04）管理。透析液應由濃縮液加反滲水組成。濃縮液和透析粉劑必須有國家藥品監督管理局頒發的注冊證，透析液配制必須有專人負責，2人核查，并簽字登記。每月應至少進行1次透析液溶質濃度和細菌培

17、養檢測，并有登記。一般情況下，各血液透析室推薦使用碳酸鹽透析液（表-3）。表-3、 標準碳酸鹽透析液處方（供參考）鈉（mmol/L）135-145鉀（mmol/L）0-4.0鈣（mmol/L）1.25-1.75鎂（mmol/L）0.25-0.75氯（mmol/L）98-124醋酸根（mmol/L）2-4碳酸氫根（mmol/L）30-40pH7.1-7.3透析液的生物學標準（參照AAMI標準）： 每季度對透析液進行檢測，采樣位置應該在透析機與透析器連接位置，細菌不得超過200CFU/ml或內毒素應該在2EU/ml以內，如超過標準必須立即消毒水處理系統。   檢測方法（推薦）：

18、檢測方法參照透析用水的檢測方法。三、水處理系統的維護與消毒：水處理系統必須進行日常維護，維護的頻率應該根據水質檢測的結果確定。在細菌超過50CFU/ml或內毒素超過1EU/ml應提前進行干預并監測水質。水處理系統維護的主要包括反滲機和供水管路的清洗，消毒，菌苔和水垢的清除，前處理的再生與更換，反滲膜的清洗與更換。水處理系統消毒應該包括反滲機本身和供水系統，包括供水管路與反滲機消毒。建議至少每6月進行一次，并根據反滲水監測結果確定更換的時間；但前處理系統的再生與反沖消毒應該每天進行，在水質監測中超出干預水平的水處理系統必須立刻進行消毒處理。提倡在供水管路中安裝內毒素過濾器。消毒維護消毒劑應符合衛

19、生部相關要求。第六章 腎衰竭血液透析適應證及禁忌證 血液透析室在對病人實施透析治療時應根據病人的病情，掌握好急診透析和慢性腎功能衰竭患者常規透析的指征，透析中應嚴格執行各種操作規程，預防并發癥的發生。 一、 慢性腎功能衰竭（下稱CRF）血液透析適應證 即使沒有臨床癥狀，CRF病人肌酐清除率（Ccr）降至10ml/min左右時即應進行血液透析，但合并糖尿病的病人當Ccr小于15ml/min時應開始透析。Ccr的替代參考指標主要包括以下指標：1.血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）。2.血肌酐707.2umol/L（8mg/dl）。3.高鉀血癥K6.5mmol/L。4.代謝性酸中毒HCO

20、316.74mmol/L。5.有明顯水潴留體征（嚴重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）。6.有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現。 不同尿毒癥患者的臨床表現和并發癥有很大差異，對沒有達到上述指標，而臨床癥狀較重，內科保守治療無效的患者，透析醫師可根據病情決定透析時機。 二、急性腎功能衰竭血液透析適應證 出現下列情況之一的，應進行血液透析： （一）急性腎衰竭診斷確立，出現容量負荷性高血壓、左心衰； （二）高鉀血癥K6.5mmol/L； （三）血肌酐442mmol/L（5mg/dl）； （四）出現消化道或神經精神癥狀； （五）存在高分解代謝（每日血尿素氮上升10mmol/L以上，血肌酐上升177umo

21、l/L以上或血鉀上升1-2mmol/L以上）； （六）代謝性酸中毒。 三、 血液透析相對禁忌證 （一）休克或收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）者。 （二）有嚴重出血或出血傾向者。 （三）嚴重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或嚴重冠心病者。 （四）嚴重感染如敗血癥，或有血源性傳染病者。（五）不合作的病人。第七章 血液透析治療程序及監測一、新病人血液透析前準備（一）新病人接受首次透析前，透析醫師應與病人和家屬溝通，告知患者病情、透析注意事項等情況，讓患者充分了解透析的預期可能發生的結果和風險，簽署血液透析醫療風險知情同意書，需復用透析器的患者還應簽署復用申請書。（二）對慢性腎功能衰竭的

22、病人提倡提前建立永久性的動靜脈內瘺，對急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭需要急診透析的病人推薦中心靜脈置管，建立臨時性的血管通路，不主張直接動靜脈穿刺透析。（三）對慢性腎功能衰竭病人透析前應檢查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病標志物。二、透析方案 醫師應根據患者的病情需要，制定具體的透析方案。穩定的維持性透析患者建議每周應接受二至三次透析，每次4-5小時。患者每次接受透析時必須有專門的透析醫師根據病人當日的情況制定具體的透析處方。三、血液透析治療程序及質控要求（一）血液透析開始程序。1.開機原則：先開水源，后開電源。2.連接、安裝并預充透析器(管)（對復用的透析器(管)應查對消毒日期及病人

23、姓名）。3.調節透析機各項報警指標的范圍。4.準備好病人的動靜脈血管通路。5.透析前應了解病人的病史、病情、血管通路，抗凝劑使用，有無并發癥等。特別注意心、肺功能及出血情況，并作必要體檢（如體重、血壓、脈搏、體溫等）。（1）體重：透析前應稱體重，了解透析間期體重改變，以確定透析的超濾量。（2）血壓：上午透析高血壓病人，停服早晨一次降壓藥；下午透析病人，停服中午一次降壓藥，個別病人在停藥后發生血壓上升，則不停藥。（3）體溫：透析前發熱者應仔細尋找感染灶，特別注意血管通路有無感染征象。（二）血液透析治療程序。將病人血路與體外循環的動靜脈管路連接，開始透析。1.血流量：根據病人血液通路、心功能情況及

24、透析要求，由慢到快調節病人血流量，一般為200-350ml/min。2.透析液流量：一般為500ml/min。3.肝素抗凝劑量：（詳見第八章）4.確定超濾量：根據體重改變、臨床癥狀和體征。5.確定超濾率：根據病人所需超濾量、透析時間和靜脈壓。（三）血液透析治療中監測要求。1.關注透析機上的各種報警指標，及時糾正各種異常情況，使治療順利進行。（1）透析管路監視系統：靜脈壓及動脈壓監測，如有異常應及時尋找原因并處理。（2）透析液監測系統的管理。a.透析液濃度：透析液濃度超過設定電導度值3%-5%機器就會報警。b.透析液的溫度控制裝置。c.漏血檢測器：當有血液滲入透析液區，檢測器就會發出漏血警報。d

25、.透析液負壓監測。e.透析液流量的監測。（3）抗凝劑情況監測（詳見第八章）。2.及時發現并處理治療中的各種并發癥。3.透析中病人生命體征監測。（1）透析中每小時測一次血壓和脈搏，以便及時處理，防止血壓變化到危險水平。（2）注意病人神志、惡心、嘔吐、心慌及心絞痛等狀況，以及發冷發熱等反應。4.及時、完整作好透析記錄。5.透析過程中，病人情況穩定時，應對病人進行相關健康教育。（四）血液透析結束程序。1.透析結束前根據病人具體情況決定是否提前停用肝素或其他抗凝劑。2.關閉血泵，用止血鉗或管路夾將管路動脈端夾緊，拔出動脈端穿刺針頭接上生理鹽水，開啟血泵，泵入適量生理鹽水，將透析器及透析管路中血液返回病

26、人體內，禁止使用空氣回血，關閉血泵，用止血鉗或管路夾將管道靜脈端夾緊，拔出穿刺針頭。3.回血結束，拔出穿刺針，并立刻壓迫止血，使用彈性繃帶壓迫一般不超過30分鐘。壓力要適中，既不完全阻斷血流而又不使其出血。4.需復用的透析器送復用室處理（見透析器復用），不復用的透析器（管）毀形消毒后按規定程序處理。5.相應監測要求：（1）測體溫、血壓、心率、并作好記錄。（2）結束后應注意透析后體重是否達目標值。（五）血液透析結束后沖洗、消毒等程序。1.將透析液的管道接頭連接在透析機的短路接口上。2.透析機的沖洗和消毒：吸反滲水，吸入檸檬酸，反滲水，次氯酸鈉，沖洗，關機。3.關機后，關電源，最后關水源。擦洗機器

27、表面灰塵和污跡。4.作好血液透析室環境和空氣消毒，以及床單、床位、廢棄透析用品的處理及消毒。5.每次透析后消毒透析機。 第八章 血液透析抗凝及抗凝監測指標一、血液透析抗凝監測指標 （一）實驗室監測。 常用的全血（應采自透析器動脈端血）部分凝血活酶時間（簡稱，WBPTT下同）、活化凝血時間（簡稱ACT，下同）和試管法凝血時間（簡稱LWCT，下同）。血液透析室的凝血時間目標值應控制在合適范圍，見表-4。表-4 血液透析時凝血時間目標值ACTIN F基礎值常規肝素法邊緣肝素法  血透進行中血透結束時血透進行中血透結束時WBPTT60-85秒+80%+40%+40%+40%

28、0; （120-140）（85-105）（85-105）（85-105）ACT120-150秒+80%+40%+40%+40%  （200-250）（170-190）（170-190） （170-190）LWCT4-8分20-309-169-169-16（二）臨床監測。 臨床上主要通過了解病人既往肝素用量、動態觀察透析過程中靜脈壓及透析器和透析管路有無凝血塊等方法檢測血液透析時抗凝情況。 二、血液透析抗凝方法 抗凝劑使用應遵循個體化原則。（一）普通肝素抗凝法。 1.凝血時間目標值：（1）血液透析過程中，維持WBPTT或ACT在基礎值的180%以上。（2）

29、血液透析結束時，維持WBPTT或ACT在基礎值的140%以上，以防止血液透析結束后穿刺部位出血。 2.肝素給藥方法：（1）持續給藥法。 a.首次劑量推薦使用2000u，內瘺靜脈端一次注入。 b.維持劑量推薦使用1200u/小時，血路動脈端持續以肝素泵輸入。 c.必要時監測凝血指標，以維持相應的目標值。 d.推薦在血液透析結束前0.5小時停止輸入肝素。（2）間歇給藥法。a.首次劑量推薦使用4000U，內瘺靜脈端一次注入。 b.維持劑量，每小時監測凝血指標，如WBPTT或ACT低于基礎值的150%或LWCT低于20分鐘,則追加劑量1000-2000U，30分鐘后復查凝血時間。 c.推薦在血液透析結

30、束前1小時停止輸入肝素。（二）如果病人有出血傾向，建議使用小劑量普通肝素或低分子肝素、局部枸櫞酸抗凝、甚至無肝素透析的方法。 第九章 血液透析中并發癥及處理 血液透析治療過程中，醫護人員必須密切觀察病人，及時發現并處理血液透析中的并發癥，以確保透析安全。血液透析中的主要并發癥及處理原則如下： 一、透析器反應 透析器反應包括兩種類型： （一）過敏反應型（A型）。 1.過敏反應多發生于透析開始后數分鐘至30分鐘，可有灼熱、呼吸困難、窒息、瀕死感、搔癢、蕁麻疹、咳嗽、鼻卡他、流淚、腹部絞痛和腹瀉等癥狀。 2.處理原則。（1）發現此反應時應立即停止透析。（2）同時按抗過敏反應常規處理（應用腎上腺素、抗

31、組胺藥或激素）。（3）勿將管道及透析器內血液回輸至體內。 3.預防措施。（1）透析前將透析器充分沖洗，沖洗量不低于3000毫升。不同的透析器有不同的沖洗要求，使用新品種透析器前，應仔細閱讀使用說明書。（2）對于環氧乙烷消毒的透析器使用前要進行預處理。（3）部分透析器反應與合并應用ACEI類藥物有關，則應停用。（二）非特異性型（B型）。 1.常發生于透析開始數分鐘至1小時，表現為胸痛或背痛，注意與心絞痛鑒別。 2.處理原則。 （1）加強觀察，可繼續血液透析。 （2）予以吸氧及對癥治療。 二、失衡綜合征 （一）輕者有頭痛，煩躁不安、惡心嘔吐和肌肉痙攣；重者可發生定向障礙、癲癇及昏迷；常伴腦電圖改變

32、。 （二）處理原則。1.輕者對癥治療，包括高滲鹽水或高滲葡萄糖靜脈注射。 2.重者停止透析、保持氣道暢通及支持療法。 （三）預防措施。 1.在開始幾次血液透析時采用誘導透析方法，逐步增加透析時間，避免過快清除溶質。 2.對長期透析病人則適當提高透析液鈉濃度進行預防。 三、心血管并發癥 （一）低血壓。 多發生于超濾過度、血容量不足、應用降壓藥、醋酸鹽透析、透析中進食等情況。部分與心功能不全、心律失常、心包積液等心源性因素有關，應針對病因進行處理。 （二）透析中高血壓。 多由于水鈉潴留、容量控制不當或腎素血管緊張素升高等因素引起。嚴重時靜滴硝普納等藥物治療，或更換血液凈化方式。 （三）心律失常。

33、發生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質紊亂、尿毒癥心肌病、貧血和低氧血癥。應針對病因治療并予以相應抗心律失常藥物。 四、發熱（一）多由于致敏熱原反應或感染引起。（二）發現后要檢查原因，如血管通路感染，透析器復用等問題。感染者應給予抗感染治療。（三）預防原則：嚴格執行操作要求及質控指標。五、其他常見并發癥（一）頭痛。其原因不明，部分可能與輕度失衡有關，可對癥處理。 （二）惡心嘔吐。 在病情穩定的血液透析病人多由于低血壓引起，也可以是失衡綜合征早期表現。（三）肌肉痙攣。 多由于低血壓、超濾過度、病人低于干體重或低鈉透析引起，應針對病因進行處理。 六、透析意外的預防和處理 （一）血液透析管路脫落。

34、接管松脫會發生血液透析管路脫落，引起失血甚至發生休克。較易發生松脫的地方是管路接頭處。固定管路時，應留有給病人活動的余地。 （二）空氣栓塞。 1.病人出現胸痛、咳嗽、呼吸困難，甚至死亡。常見原因有：（1）泵管破裂，空氣進入靜脈管道。（2）透析過程輸液，液體輸畢，空氣進入。（3）透析完畢回血時，空氣進入。 2.處理原則：一旦發生空氣栓塞，應按原則立即急救，必要時進行高壓氧治療。 （三）透析膜破裂。1.處理原則：透析膜一旦破裂導致透析器漏血，需立即更換新透析器或終止血液透析。2.預防措施：嚴格遵守透析器加壓試驗常規操作，密切注意透析管道通暢度，常可防止或降低透析中透析膜破裂的發生率。使用全自動機器

35、復用。（四）管道或透析器內凝血。1.病人低血壓時間過長、血流緩慢或肝素化不足時，靜脈端驅氣器中纖維素析出，漸漸發生血液凝固。有時凝血起因于動靜脈瘺的阻塞等。2.處理原則：發生凝血后要仔細分析原因，如遇到有高凝傾向的病人，要去除其誘因，增加肝素用量。第十章 透析病人健康狀況評價及推薦標準 為保證病人獲得充分透析，減少并發癥，提高病人的生存率，應常規進行生化和特殊檢查，評估病人的健康狀況和透析情況。一、監測指標及頻率（一）對于三級甲等醫院要求常規進行以下指標的監測。1.每1個月測定血常規、血尿素氮、肌酐、鈉、鉀、鈣、磷、血糖、血清白蛋白、二氧化碳結合力。2.每月對病人進行透析充分性的評估。3.每3

36、個月測定病人的血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、iPTH。 4.每6個月進行一次常規胸片檢查和肝功能檢查、C反應蛋白。5.每12個月測定肝炎等傳染病標志物1次，進行心臟彩色多普勒檢查一次。透析治療過程中病情有特殊變化時應隨時進行相關檢查。（二）對于非三級甲等醫院透析室的要求。1.每3個月測定血常規、血尿素氮、肌酐、鈣、磷、血清白蛋白。 2.每3個月進行1次透析充分性評估。 3.每6個月測定肝功能、iPTH、胸片檢查。 4.每12個月測定肝炎等傳染病標志物1次。 5.每12個月查CRP一次。二、血液透析室質量考核標準（一）糾正貧血：1.穩定的維持性血液透析病人血紅蛋白目標值110 g/L 。2.血清鐵

37、蛋白 100-500ng/dl，轉鐵蛋白飽和度>20%。 3.血液透析室維持性透析病人平均血紅蛋白>80 g/L 。（二）保持良好的營養狀態：穩定的病人白蛋白>35g/L。（三）保證透析充分性：血液透析充分性不僅強調單次透析效果，還包括病人整體健康和生活質量，須綜合評估如下：1.病人自我感覺良好。2.病人透析后體重達到干體重，沒有顯著的液體超負荷的體征。3.血壓得到良好控制，透析前目標血壓控制在140/80mmHg左右。4.酸中毒、高血鉀或高磷血癥輕微。5.周圍神經傳導速度和腦電圖正常。6.每周透析三次，Kt/V達標1.2-1.3；每周透析2次，Kt/V 達標1.4-1.5，

38、血液透析室所有病人平均Kt/V達到1.2-1.3， URR>0.65。 7.鈣磷乘積<55，磷3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)， 鈣8.4-10.2mg/l(2.10-2.54mmol/l)，iPTH150-300pg/ml。測定尿素氮評估血液透析充分性的方法：URR計算公式：URR=100 x (1-Ct/Co)， Co為透析前尿素濃度，Ct為透析后尿素濃度。 Kt/V計算公式為Kt/V=-Ln（R-0.008 x t）+（4-3.5 x R）x UF/W，公式中Ln為自然對數，R為透析后BUN/透析前BUN值，t為透析治療時間（h），UF為超濾量（L）

39、，W為透析后體重（kg）。 為了準確的測定血液透析充分性指標，采集標本方法必須正確。應在同一次血液透析前后采集血標本，實驗室也應在同一批檢測BUN濃度。透析前血標本應在進針后立即從瘺管采集，針不要預沖，如瘺管針預沖或通過留置導管透析，先抽出10ml血液，再收集血標本，以免生理鹽水和肝素影響。透析結束時，血流量先減至50ml/min，關閉透析液通道，等15秒鐘，直到機器發出報警,分開動脈端管與穿刺針、直接從穿刺針處抽取血液標本，以免影響透析的充分性的判斷。第十一章 血液透析室醫院感染控制一、醫務人員職業暴露防護（一）標準預防。1.洗手和手消毒。在處理病人血液、體液、分泌物和污染物后；接觸不同病人

40、之間；對同一病人從污染部位到清潔部位診療操作時；脫手套后，使用無菌皂液、手消毒劑或含酒精的速干手消毒劑。2.當接觸病人血液、體液、分泌物和排泄物時使用個人防護用品。個人防護用品包括手套、護目鏡或面罩、圍裙、防護服、靴或鞋套、帽子或頭發罩。根據暴露風險選擇防護用品，不能共用防護用品。當診治完一個病人進行下一個病人治療或開始另一項診療操作時應更換防護用品并洗手或手消毒。使用后的個人防護用品應放入相應的廢物袋中，按醫療廢物分類進行處理。（二）正確使用防護用品。手套：當接觸血液、體液、分泌物、排泄物或粘膜時應戴手套（清潔手套、無菌手套）；在接觸兩個病人之間應更換手套。面罩或護目鏡：當進行可能引起血液、

41、體液、分泌物或排泄物噴濺的操作時應戴面罩或護目鏡。使用后應進行適當消毒處置。塑料圍裙：沖洗管路或透析器應使用塑料圍裙以隔離血液、體液、分泌物、排泄物?？芍貜褪褂玫膰梗瑧聪炯夹g規范進行處置。不能重復使用的圍裙，應按醫療廢物進行處置。帽子、鞋套：當有可能發生病人的血液、體液、分泌物或排泄物飛濺、溢出或滲漏污染頭發或鞋子時，應戴帽子、鞋套。使用后按醫療廢物進行處理。（三）正確處置病人使用后的設備和污染的布類。所有可重復使用的設備和布類在病人使用后均應進行清潔和消毒處置才能使用。（四）預防針刺傷或銳器傷。在使用針或銳器時要嚴格按操作規程進行，預防針刺傷或銳器傷。使用后的針頭或銳器應放于銳器盒內。

42、嚴禁用后針頭回帽或彎曲毀形。（五）透析后及時進行環境清潔和處理溢出物。（六）正確處理醫療廢物。按醫療機構醫療廢物管理條例進行管理。應避免長期貯存散在的醫療廢物。二、消毒隔離制度及措施（一）血透室必須劃分清潔區、半污染區、污染區。 （二）工作人員進入清潔區應當穿工作服，戴工作帽、換工作鞋。（三）工作人員進入污染區時應嚴格執行標準預防。（四）新病人首次血液透析前，常規檢查肝功能、腎功能、血常規、測定肝炎標志物包括乙肝標志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）和丙肝抗體（抗HCV），測定艾滋病毒抗體及梅毒螺旋體抗體。對于急診透析病人沒有上述檢測結果時，透析器和管路應一次性使用。（五）透析區應劃分普通病人治療區和隔離治療區，感染病人實施分區或分機透析，所用透析機和管路應嚴格進行消毒處置。（六）嚴格病人進入透析室的管理，病人所用各類物品嚴格按要求處置。（七）可重復使用透析器應做到專人專用，用后必須進行嚴格消毒處理后方可重新使用，并嚴格掌握有效使用次數。（八）醫務人員在處理使用后的透析用物時應加強自身保護，穿戴口罩、袖套、手套、塑料圍裙、防護面罩或眼罩。（九）透