1、中山大學科技成果轉化類項目申報書_ 聯系電話：_ 手機:_ 聯系電話：_ 手機:年 月 日二零一八年六月制項 LI 名稱：技術領域：申請單位： 通訊地址： 項口負責人: 項目聯系人: 電子郵箱： 申報日期：一、項目基本情況表項目名稱項目起止時間年 月-年 月項目總經費預算萬元申請經費資助萬元成果轉化目標項目摘要（200字以內）：關鍵字（用；隔開）：邙艮5個）技術領域項目技術情況項目研究階段實驗室階段中試階段已有樣機其它專利狀態已申請已授權其它預期成果形式新產品新品種新工藝新裝置新材料其它項目己受財政資 金資助情況國家（部委）財政資金資助省級財政科技資金資助地市財政資金資助 企業資助其他無簡要說

2、明（限100字）其它需要說明的問題（限100字）：二、項目內容（一）立項的背景和意義（200 字以內）（二）研發內容和關鍵技術（2000 字以內）（參考提綱：主要研究內容擬解決的關鍵問題及技術路線創新點）（三）國內外相關研究情況概述及結論（300 字以內）（四）轉化路徑.組織實施方式.保障措施和預期成果描述（2000 字以內）（參考提綱：轉化路徑包含轉化方式.轉化計劃.受讓對象.轉化收益分配模式等）（五）前期工作基礎（700 字以內）（參考提綱：申報單位和項目負責人前期研究工作情況前期研究所取得的進 展和階段性成果與項目擬進行轉化的知識產權情況）（六）項目風險評估（限 200 字）（七）項目實

3、施績效（單位：項數）1.主要成果指標成果形式成果數量成果形式成果數量專利申請（件）技術標準制左牽頭（個）其中：發明新產品（個）實用新型新材料（種）其中：國際專利新工藝 （或新方法、 新 模式）（個）軟件著作權（項）新裝備（臺/套）其他將提供的研究開發成果及形式（創新特色、產業化、市場化描施等，限200字）：2.本項目完成后預計經濟效益情況：累計年新增產值（萬元）累計年新增利稅（萬元）年新增銷售值（萬元）3本項目完成后預計社會效益情況（限300字）：（A）項目計劃進度起止時間主要工作內容年 月-年 月年 月-年 月年 月-年 月年 月-年 月三、經費情況表經費籌集情況；（單位：萬元）總投入經費：

4、萬元中山大學 投入資金其他資金合計企業投入資金政府部門投 入其它已投入經費新增經費其他政府部門、境外資金及其他資金投入情況說明：新增經費預算：（單位：萬元）新增經費總額其中：中山大學經費支出經費金額用途說明金額用途說明1、設備費不得購宜大型儀器設備2、材料費不超過經費的30%3、測試化驗加工外協費不超過經費的30%4、差旅費5、會議費6、岀版/文獻/信息傳播/知識產權事務費7、專家咨詢費8、其他支岀無需預算學校管理費和水電 費等合計四、項目參與單位基本情況表單位基本信息單位名稱組織機構代碼注冊資金所在地區銀行信用等級單位性質所屬行業單位國別單位級別國家（部委）級（屬）省級（屬）市級（屬） 縣區

5、級（屬） 其它單位法人證件類型證件號碼職工總人數人研幾人員數人上年度銷售額萬元年利稅萬元上年研發經費總額元 研發經費占銷售額比例%五.主承擔單位及參與單位分工分配情況承擔單位（名稱及蓋章）工作分工參與單位1（名稱及蓋章）工作分工參與單位2（需稱及蓋章）工作分工（若有合作單位，請提供合作協議）六、項目組人員情況項目負責人序號姓名職稱職務最高學位現從爭專業所在爪位身份證件號碼在木項目中承擔的工作任務簽名123主要參與人員序號姓名職稱職務學位現從爭專業所在單位身份證件號碼在木項目中承擔的匸作任務簽名123七.項目負責人基本信息姓需性別所在單位身份證（外籍填寫護照）號碼是否項目總負責人1、是2、否是否院士1、是2、否主要 工作 經歷（限500字）主要 工作 成績邙艮500字）八、項目負責人承諾本人保證上述填報內容真實、準確。如果獲得資助，本人將履行項目負責人職責，嚴 格遵守學校的有關規泄，切實保證研究工作時間，按計劃認真開展研究工作，按時報送有關 材料，若填報失實或違反有關規定，本人將承擔全部責任。項目負責人（簽字）201年九、審核意見承擔 單位意見我單位已對申請書內容進行了審核，該項目符合申報條件，同意申報并聲明：（1）保證對研