1、PCI術中冠脈穿孔破裂處理策略與技巧目前，隨著經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary Intervention，PCI）復雜程度的增加，冠脈破裂、穿孔發生率也呈上升趨勢。PCI操作過程中冠脈損傷使冠脈內血液進入心包腔內有冠脈破裂和冠脈穿孔兩種情況，冠脈破裂一般由球囊、支架及旋磨頭損傷所致，冠脈穿孔由導絲損傷所致。 一、冠脈破裂分型 冠脈破裂分為三型。型：較常見，限于動脈外膜下，可見局部潰瘍狀或蘑菇狀突出狀造影劑顯影或滯留；型：心肌內或心包內局限性片狀造影劑滲漏；型：造影劑經破孔呈噴射狀持續外流、心包腔迅速顯影。導致冠脈破裂、穿孔的原因有：1. 冠脈病變特征：（1）老年

2、女性；（2）鈣化病變；（3）迂曲病變；（4）成角病變；（5）偏心病變；（6）彌漫性小血管病變；（7）肌橋部位狹窄病變。2. 技術操作因素：（1）醫師經驗不足；（2）技術操作不規范；（3）球囊、支架選擇過大；（4）導絲選擇不合理；（5）導絲在真腔假腔判斷不準而盲目擴張。 二、病例介紹 冠狀動脈破裂、穿孔并發癥發生率在0.152.5。穿孔后心包填塞發生率為1742，病死率為911.1，對于Ellis 型患者，可迅速出現心包填塞。倘若及時發現、處理，其搶救成功率仍較高，約98。我中心成功處理了多列PCI術中發生的冠脈破裂、穿孔并發癥，典型病例如下。 病例1 女性，79歲，（病史略）。冠脈造影結果見圖

3、1、2。提示：前降支中段95狹窄，與對角支分叉后閉塞。右冠脈中段90狹窄。擬行PCI治療，先右冠脈植入Partner 3.5×18 mm支架一枚（圖3），患者一般情況良好。決定繼續完成左前降支中段PCI治療，導絲通過前降支遠端后，選Sprinter 2.0×20 mm于前降支中段8個大氣壓擴張后冠脈破裂（圖4），擬以支架壓迫止血，故選Partner 2.5×15 mm支架10個大氣壓釋放覆蓋后破口更大（圖5）。患者出現急性心包填塞（圖6），立即選用Sprinter 2.5×20 mm球囊以4個大氣壓擴張封堵破口后轉外科修補，術中見前降支中部穿孔（圖7），

4、給予外科手術修補后患者進行性出現多臟器功能衰竭，最終死亡。 病例2 女性，73歲，（病史略）冠脈造影結果見圖8，9。提示：前降支近中段8090狹窄，回旋支中遠段85狹窄、右冠脈7590彌漫性長病變。決定行PCI治療，先于右冠脈內植入2.5×28 mm、3.0×36 mm、3.0×24 mm Excel 3枚支架后狹窄消失（圖10），患者情況良好，擬行左側冠脈PCI治療。予Sprinter 2.0×20 mm球囊20個大氣壓擴張后支架通過困難，改Sprinter 2.5×20 mm球囊20個大氣壓擴張后冠脈破裂（圖11）。患者出現意識模糊、血壓下

5、降等心包壓塞癥狀。立即選用Sprinter 2.5×20 mm球囊4個大氣壓擴張封堵破口（圖12），予魚精蛋白50 mg對抗肝素，并心包穿刺置入豬尾導管抽出80 mL血性液體后注入凝血酶1000單位。持續以球囊封堵，19個小時后撤出球囊，重新造影提示血管破口處封閉，但前降支閉塞（圖13）。患者安全出院。 病例3 患者，女性，67歲，（病史略）。冠脈造影結果（圖14，15）。提示：多支病變，其中左冠脈給右冠脈后降支側枝供血、右冠脈三叉前85狹窄。給予右冠PCI治療，以1.5×20 mm球囊擴張后冠脈破裂（圖16）、擬以順應性球囊壓迫止血，故選用1.5×20 mm球囊

6、4個大氣壓低壓擴張修復內膜后破口擴大（圖17）、因破口較大，患者情況急劇惡化，出現嚴重心包壓塞癥狀。此患者為外院手術援助時發生，此醫院無外科治療條件，且導管室內未備有明膠海綿。緊急情況下，術者將2.0 mm球囊保護套切成小段（共3段）沿導引鋼絲用球囊送入破口處，希望達到封堵血管效果。而當球囊保護套到位后，證實此法有效，最終破口部位趨于愈合（圖18）。并選用魚精蛋白50 mg靜脈推注對抗肝素，股靜脈穿刺置管回輸心包內血液（爭取時間等待輸血），心包腔內推注凝血酶1000單位（圖19），患者安全出院。 病例4 女性，72歲，（病史略）。冠脈造影結果：前降支鈣化、次全閉塞長病變，Runthrough導

7、絲通過病變并球囊擴張后支架通過困難，送入支架時導絲多次移動，當植入第二枚支架時發現前降支末梢多處造影劑外滲（圖20），發生急性心包填塞，心包穿刺置管引流并4F微導管送入前降支遠端，液體明膠海綿封堵成功（圖21）。 三、小 結 在PCI操作過程中應預防為主，普通病變時盡量選擇軟導絲，如病變原因選擇硬導絲時應始終多體位觀察導絲頭端，確保導絲走行于血管真腔，切忌盲目擴張，支架后擴張時應確保球囊在支架內，避免造成支架邊緣破裂。 目前，常規冠狀動脈穿孔的處理方法及其不足： 1. 外科手術修復穿孔或結扎血管，同時搭橋。此方法修補效果明顯，在大型心臟中心可作為最積極的治療方法。但本治療必須要有快速反應的外科

8、及麻醉團隊。以目前國內的醫療水平，除少數幾個大型心臟中心外，其他醫院很難完成。但由于大的破口病情惡化迅速，即使患者修補成功，但因手術創傷大，仍有較高死亡率。本文中病例1患者用支架封堵失敗后轉外科修補，造成更大創傷，患者最后死于多臟器衰竭。 2. 持續低壓力球囊擴張：此法通過順應性低壓球囊壓迫處理破孔，為目前較為常用的治療方法。但目前暫缺乏統一壓迫時間和壓力指標，主要根據術者經驗完成。少數患者撤出球囊可能顯示破孔未封閉，仍繼續出血。而如盲目加大擴張時間，則使遠端缺血心肌范圍增加，短時間誘發心源性休克及發生梗死可能。因而本人建議應用時要慎重。本文中病例2患者球囊封堵19個小時后封堵成功，但前降支閉

9、塞；而病例1、3患者均出現球囊低壓擴張封堵后破口增大其中病例1患者用支架封堵失敗后轉外科修補，患者最后死于多臟器衰竭。例3患者球囊低壓擴張封堵后破口增大，不得已用2.0 mm球囊保護套封堵成功（無外科條件），目前患者未見異常反應。 3. 冠脈破裂封堵，常見方法有：帶膜支架植入；自制帶膜支架植入；球囊低壓擴張封堵；彈簧圈封堵。導絲所致冠脈穿孔為遠端小血管，常用封堵方法有：微導管途徑推注液體明膠海綿（病例4）；微導管途徑推注自體組織（脂肪組織等）；自體組織經導絲送入破口處，此方法為本中心自創的“烤羊肉串法”，選取自體組織串在導絲上，用球囊推送至破孔處，此法成功率高且簡單、實用、治療效果明顯。目前我

10、中心已在數名冠脈穿孔封堵治療中應用，全部即刻封堵成功，患者隨訪一般情況均良好。 另外，心包穿刺置管引流，可以快速緩解心包壓塞癥狀，介入醫師必須熟練掌握，否則一旦發生冠脈破裂、穿孔則影響醫師的判斷及搶救的決心，我中心平時結核、腫瘤等心包積液均在導管室穿刺置管引流以提高介入醫師心包穿刺置管引流技術。心包穿刺置管引流技術要點為：負壓進針，回血后注射造影劑呈線性噴出后迅速彌漫則證實穿刺針在心包腔內，通過穿刺針進入長導絲進一步證實在心包腔內（導絲在心影以外心包影以內），成功后即可置管引流。而且當心包穿刺置管成功后，可行深靜脈穿刺置管，回輸心包內血液，以爭取時間等待輸血，進一步提高搶救成功率。 發生冠脈破裂、穿孔時應盡量在導管室封堵以爭取搶救時間，并根據破口大小、出血速度、支架是否植入及冠脈供血情況決定魚精蛋白肝素對抗（1 mg對抗100 U肝素），置管引流出心包腔內血液后予心包腔內推注凝血酶500 U1000 U，多數患者即刻停止出血，若還有出血則追加凝血酶500 U1000 U。凝血酶是一種由凝血酶前體形成的蛋白質水解酶，催化纖維蛋白原變成纖維蛋白而促使血液凝固，主要用于毛細血管出血的局部止血以及外科手術后組織愈合，凝血酶能直接作用于血液中的纖維蛋白原，促使轉變為纖維蛋白，加速血液的凝固而止血。根據其應用機理分析，對于冠脈穿孔引起