1、（完整 word 版）醫(yī)院信息化建設(shè)中的電子病歷.編輯整理:尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們 對(duì)文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對(duì)，但是難免會(huì)有疏漏的地方，但是任然希望（完整word版）醫(yī)院信息 化建設(shè)中的電子病歷）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來(lái)便利。同時(shí)也真誠(chéng)的希望收到您的建議 和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動(dòng)力。本文可編輯可修改,如果覺得對(duì)您有幫助請(qǐng)收藏以便隨時(shí)查閱,最后祝您生活愉快業(yè)績(jī)進(jìn)步,以 下為（完整word版）醫(yī)院信息化建設(shè)中的電子病歷.的全部?jī)?nèi)容。3.1病歷書寫的規(guī)范化傳統(tǒng)手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁(yè)、書寫格式和規(guī)范，但書

2、寫的隨意性很大, 不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過(guò)計(jì)算機(jī)的統(tǒng)一管理，電子病歷格式更易 實(shí)現(xiàn)模式化、規(guī)范化。3o 2提咼醫(yī)療效率根據(jù)病歷書寫的規(guī)范，一份完整的病歷要重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，醫(yī) 生每天花大量的時(shí)間書寫病歷，而用于觀察病情和實(shí)際操作的時(shí)間相對(duì)很少，這無(wú) 形中使診療水平打了折扣。另外，手寫病歷時(shí)醫(yī)生字跡潦草是導(dǎo)致護(hù)士錯(cuò)誤執(zhí)行病 人醫(yī)囑的主要原因，而電子病歷將此類錯(cuò)誤的發(fā)生率幾乎降至零。電子病歷的一大 優(yōu)點(diǎn)就是格式化地列出了各種記錄中一些內(nèi)容，如個(gè)人史、既往史及體格檢查中一 些具有共性的陰性體征，醫(yī)生在書寫時(shí)只需將發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征記入即可，可簡(jiǎn)便進(jìn) 行粘貼復(fù)制功能，大大減少了重復(fù)的

3、過(guò)程，提高了醫(yī)療效率。3. 3提咼醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控人員可以通過(guò)查閱各種病歷的書寫情況，并將一些病歷修改的信息通 過(guò)提示窗口發(fā)至科室或及時(shí)公布，保證了病歷完成的時(shí)效性及準(zhǔn)確性，從而在一定 程度上杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。電子病歷可以幫助醫(yī)生迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病 人以前所接受治療及檢查資料，可以迅速對(duì)病人的病情作出初步的判斷，縮短了診 斷時(shí)間，使治療更及時(shí)、有效，為搶救生命贏得寶貴時(shí)間。電子病歷含有詳盡的關(guān) 于病人的病情、診療、過(guò)敏、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果等的數(shù)據(jù)，使得醫(yī)生確保病人得到最 合理的檢查治療方案。電子病歷配有多種智能決策支持功能，可以自動(dòng)核查藥物使 用問(wèn)題。當(dāng)醫(yī)生開處方時(shí)，電子病歷系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示醫(yī)

4、生最佳用藥劑量，同時(shí)核查 所開的藥物是否與病人當(dāng)前服用的其他藥品產(chǎn)生禁忌，這就確保了最佳用藥方案及 提高了醫(yī)療質(zhì)量美國(guó)Beth Israel Deaconess醫(yī)院由于使用了電子病歷，急救過(guò) 程中的出錯(cuò)率降低了50%。3 4卩餡氐了醫(yī)療費(fèi)用電子病歷詳細(xì)記負(fù)了病人診治信息，也包含了既往史、個(gè)人史等相關(guān)信息, 等于為病人建立了一份健康檔案，具有終身可依賴的保健價(jià)值。同時(shí)避免了不必要 的重復(fù)性醫(yī)療檢查、控制了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4電子病歷存在的問(wèn)題4.1病人信息不能充分共享電子病歷的最大特點(diǎn)就是病人診療信息共享，然而各醫(yī)院并沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)， 在某個(gè)醫(yī)院的診療結(jié)果也不可能傳輸?shù)搅硪粋€(gè)醫(yī)院。目前有些醫(yī)院雖實(shí)施了電子病 歷系統(tǒng)，但病人記錄只能保存在本醫(yī)院，無(wú)法與其它醫(yī)院實(shí)現(xiàn)診療信息共享.4o 2病歷模板設(shè)計(jì)不完善由于國(guó)家沒有出臺(tái)電子病歷模板統(tǒng)一格式和表準(zhǔn)，各醫(yī)院電子模板五花八 門，內(nèi)容和格式不夠規(guī)范，缺乏權(quán)威性。4o 3法律地位亟待解決紙張病歷看得見、摸得著，而電子病歷在形成方式、存儲(chǔ)過(guò)程和使用方法 上都發(fā)生了極大變化。因此建立一套科學(xué)、完整、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾硪?guī)范，并且使這一規(guī) 范法規(guī)化是電子病歷實(shí)施的重要保證。電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)必經(jīng)階段，是醫(yī)院信息化發(fā)