1、教學查房病歷資料 現病史：908床，陳雪芹，女，83歲，患者因“胸悶伴胸痛3天”入院。 體格檢查：T:36.8，P:90次/分，R:18次/分，BP：130/90 mmHg。 入院時：患者患者神智清，心前區憋悶伴灼痛感，NRS評分2分，怠倦懶言，胃納減少，二便調，睡眠欠安。舌質暗紅，少苔，脈細數。 既往史：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史八年 高血壓史十年 有左乳腫塊切除手術史陽性體征 心電圖示： 12月7日竇性心律；P-R間期達高值，T波改變 實驗室檢查： 甘油三酯:2.98mmol/L 肌鈣蛋白：12月7日0.16ug/L 心臟彩超：左心房比例增大；左室舒張功能減退；主動脈瓣退變診斷 中醫診斷：

2、胸痹氣陰兩虛、心血瘀阻證 西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能級 高血壓病2級 （ 高危）治療經過 麝香保心丸益氣助陽，山硝酸異山梨酯擴冠脈，莫沙比利促進腸胃蠕動，鋁碳酸鎂，泮托拉唑鈉抑酸護胃，左卡尼汀營養心肌，改善心肌代謝，血栓通活血化瘀，必要時硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及氯吡格雷抗凝。治療經過 12月07日14：27，患者胸痛，NRS評4分，匯報醫生，遵醫囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服，14：40胸痛緩解NRS評2分。 12月09日02：47患者主訴胸悶不適，匯報醫生遵醫囑予生理鹽水100ML+泮多拉唑鈉60mg靜滴，查床邊心電圖，心肌酶譜，肌鈣蛋白0.71ug/L;02時59分，

3、患者訴胸痛，NRS評5分，測血壓180/90mmHg,匯報醫生，遵醫囑予尼群地平10mg口服，04時00分患者胸悶不適較前緩解， NRS評2分，測血壓130/70mmHg。 12月10日01:22分患者胸痛， NRS評4分，測血壓170/80mmHg，匯報醫生,查肌鈣蛋白0.98ug/L遵醫囑予硝酸甘油8.3ml/h泵入，03時22分測血壓140/70mmHg，脈搏78次/分，呼吸19次/分，患者胸痛好轉，NRS評2分。護理評估12月7日現病史：患者因“胸悶伴胸痛3天既往史：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史八年 高血壓史十年 有左乳腫塊切除手術史過敏史：無家族史：無心理狀態：緊張對疾病的認識：不了解

4、家庭關系：夫妻和睦、育有1個女兒經濟狀況：農村合作醫療Braden評分23分Barthel評分90分墜床跌倒危險危險因子評分1分12月10日Barthel評分65分護理診斷胸悶悶胸痛-與氣陰兩虛與氣陰兩虛，心血瘀阻有關關1P不寐-與與胸悶悶胸痛，擔心病情有關關2P焦慮慮-與與病情反復發復發作，擔心預預后有關關3P知識識缺乏-與與缺乏疾病的相關關知識識有關關4P護理措施 12月07日 1P:胸悶胸痛痛-胸悶胸痛胸悶胸痛-與氣陰兩虛，心血瘀阻有關與氣陰兩虛，心血瘀阻有關 預期目標：患者住院期間疼痛減輕或消失預期目標：患者住院期間疼痛減輕或消失 1I: 1、指導患者絕對臥床休息 2 2、觀察患者胸痛

5、的程度疼痛性質 3 3、給予3L/min鼻導管給氧 4、嚴格控制補液速度，4040滴/min/min 5 5、遵醫囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服，觀察用藥效果。 6、減少或避免誘因 ：指導患者保持大便通暢，大便勿努責，晨空腹飲蜂 蜜水200毫升 7、飲食護理：給予患者進食益氣養心、活血化瘀的食物，瑰花茶、百合蓮子粥，黃芪粥，禁食甘肥油膩、辛辣刺激之品，多事粗纖維食物如芹菜，青菜之類，控制食鹽的入量，每天小于6g6g。 8、遵醫囑予穴位貼敷：取心俞、膈俞以寧心安神1O ：12月10日患者胸悶胸痛較前緩解 護理措施12月09日2P:不寐不寐-與胸悶胸痛，心神不寧有關與胸悶胸痛，心神不寧有關 （預期

6、目標：患者住院期間預期目標：患者住院期間胸痛緩解，睡覺安穩胸痛緩解，睡覺安穩 2I:1、保持病室安靜，注意保暖。保持病室安靜，注意保暖。 2、睡前用熱水泡腳，睡前勿飲食咖啡濃茶，按摩、睡前用熱水泡腳，睡前勿飲食咖啡濃茶，按摩每天睡前用溫水泡腳，并用手心按摩腳心，以達到心腎相交，促進睡眠。 3、有計劃的安排護理活動，在病人睡覺期間盡量減少不必要、有計劃的安排護理活動，在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾。的干擾。 4、遵醫囑予艾司唑侖、遵醫囑予艾司唑侖1#口服。口服。12月11日2O患者每日睡眠6到7個小時。護理措施12月月7日日 3P:焦慮焦慮-與胸痛反復發作，擔心預后有關與胸痛反復發作，擔心預

7、后有關 預期目標：患者預期目標：患者3天內焦慮情緒減輕。天內焦慮情緒減輕。 3I:1.I:1.安慰患者，向患者講解焦慮、緊張等情志異常對本病的影響，盡量使患者保持平和的心態。 2. 2.和患者家屬溝通交談，讓家屬了解患者的心理狀態，開解和陪伴患者，讓患者感受家庭親情的溫暖，從而緩解焦慮緊張的情緒。 3. 3.指導患者每天聽輕柔音樂 ，放松自己。 4. 4.向患者介紹康復出院的同種疾病的患者，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心。 3 3O ：12月9日患者焦慮減輕。護理措施12月月7日日4P:知識缺乏知識缺乏-與缺乏疾病相關知識有關與缺乏疾病相關知識有關4I: 1.1.向患者講解胸痹心痛病的相關知識，包括

8、發病癥狀、誘發因素、應急處理等，并請患者復述一次。 2. 2.向患者講解口服藥物以及靜脈用藥的作用、副作用以及注意事項，每天詢問患者的服藥情況，及時解答患者的疑問4O:124O:12月1111日患者能了解本病的相關知識，按時服藥。 患者目前生命體征平穩，胸悶胸痛不顯，無焦慮，夜間睡眠良好。床邊查體 劉老師：下面我們到病人床邊進行查體。 陳奶奶你好，今天我們在進行一個個案查房，目的是檢查責任護士對你基礎護理措施實施情況以及你對健康知識掌握的情況，有什么不舒服的要跟我講。 查體順序：洗手，測體溫，測血壓，聽心臟的5個聽診區及肺部，查舌苔脈象，查看周身皮膚，取體溫表，洗手。 劉老師總結：“T:36.

9、5 BP130/80mmHg。舌暗紅，少苔，脈細數。患者能掌握本病的相關知識，知道吸氧的注意事項，能正確服藥，知道飲食注意事項。陳奶奶你現在有什么問題需要我幫你解決的嗎？”陳奶奶“沒有”。討論 劉老師：針對田華寫的護理計劃及我的查體，大家提出意見。 楊靜：書寫過于籠統不夠全面細致。 繆晶：缺少中醫方面的理論知識。 張琳：肌鈣蛋白的數值要體現連續波動性 康暉：飲食指導沒有具體細致 劉老師：護理診斷的提出缺少條理性，文件書寫欠缺規范。知識鏈接-定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的定義：冠狀動脈粥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的定義：冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，

10、和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。冠心病。亦稱缺血性心臟病。 知識鏈接-冠心病二級預防一般指的是冠心病二級預防一般指的是A B C D EA一般指長期服用阿司匹林一般指長期服用阿司匹林(Aspirin)(Aspirin)和血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素轉換酶抑制劑 ，(A(ACEI)CEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可。前者具有抗血小板凝集作用，可減減少冠脈少冠脈內內血栓形成；后者血栓形成；后者可改善心可改善心臟臟

11、功能，功能，減減少心少心臟臟重塑、重塑、變變形，形，對對合合并并有高血有高血壓壓、心功能、心功能不全者更有不全者更有幫幫助助B應用應用腎上腺素受體阻滯劑腎上腺素受體阻滯劑(Betablocker)(Betablocker)和控制血壓和控制血壓(Blood Pres(Blood Pressure)sure)。目前已證實，若無禁忌癥的心梗后患者使用。目前已證實，若無禁忌癥的心梗后患者使用 阻滯劑，可明阻滯劑，可明顯降低心梗復發率、改善心功能和減少猝死的發生，控制高血壓血顯降低心梗復發率、改善心功能和減少猝死的發生，控制高血壓血壓控制在壓控制在130/85130/85毫米汞柱以下，可減少冠心病的急性

12、事件毫米汞柱以下，可減少冠心病的急性事件。C降低膽固醇降低膽固醇(Cholesterol)(Cholesterol)和戒煙和戒煙(Cigarettes)(Cigarettes) ，膽固醇增高是引起，膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍首，血清膽固醇增高應通過飲食控制和適當服用降冠心病的罪魁禍首，血清膽固醇增高應通過飲食控制和適當服用降脂藥如他汀類藥脂藥如他汀類藥( (如舒降之、來適可、普拉固等如舒降之、來適可、普拉固等) )。D降低膽固醇降低膽固醇(Cholesterol)(Cholesterol)和戒煙和戒煙(Cigarettes)(Cigarettes) ，膽固醇增高是引起，膽固醇增高是引起冠心

13、病的罪魁禍首，血清膽固醇增高應通過飲食控制和適當服用降冠心病的罪魁禍首，血清膽固醇增高應通過飲食控制和適當服用降脂藥如他汀類藥脂藥如他汀類藥( (如舒降之、來適可、普拉固等如舒降之、來適可、普拉固等) )。E降低膽固醇降低膽固醇(Cholesterol)(Cholesterol)和戒煙和戒煙(Cigarettes)(Cigarettes) ，膽固醇增高是引起，膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍首，血清膽固醇增高應通過飲食控制和適當服用降冠心病的罪魁禍首，血清膽固醇增高應通過飲食控制和適當服用降脂藥如他汀類藥脂藥如他汀類藥( (如舒降之、來適可、普拉固等如舒降之、來適可、普拉固等) )。知識鏈接-病

14、因（可改變/控制的因素）高血高血壓壓糖尿糖尿病病缺乏運缺乏運動動飲食飲食口味口味重重知識鏈接-病因（不能改變的因素）遺傳遺傳性別性別 年齡年齡知識鏈接-分型 分型 無癥狀型 無痛性心肌缺血 心絞痛型 穩定型心絞痛 不穩定型心絞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死知識鏈接-臨床表現 冠心病的臨床表現： 心絞痛：心絞痛： 心前區或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝心前區或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油酸甘油3 35 5分鐘后迅速緩解分鐘后迅速緩解 心肌梗塞：心肌梗塞

15、： 心前區疼痛癥狀更嚴重，持續時間更長，硝酸甘油不能緩解。心前區疼痛癥狀更嚴重，持續時間更長，硝酸甘油不能緩解。 全身癥狀：發熱，心動過速，白細胞增高全身癥狀：發熱，心動過速，白細胞增高 胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛 體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭知識鏈接知識鏈接- -診斷金標準診斷金標準冠心病診斷金標準冠狀動脈造影阻塞面積 ：0 %30 %65 %90 %THANK YOU護理診斷胸悶悶胸痛-與氣陰兩虛與氣陰兩虛，心血瘀阻有關關1P不寐-與與胸悶悶胸痛，擔心病情有關關2P焦慮慮-與與病情反復發復發作，擔

16、心預預后有關關3P知識識缺乏-與與缺乏疾病的相關關知識識有關關4P護理措施12月09日2P:不寐不寐-與胸悶胸痛，心神不寧有關與胸悶胸痛，心神不寧有關 （預期目標：患者住院期間預期目標：患者住院期間胸痛緩解，睡覺安穩胸痛緩解，睡覺安穩 2I:1、保持病室安靜，注意保暖。保持病室安靜，注意保暖。 2、睡前用熱水泡腳，睡前勿飲食咖啡濃茶，按摩、睡前用熱水泡腳，睡前勿飲食咖啡濃茶，按摩每天睡前用溫水泡腳，并用手心按摩腳心，以達到心腎相交，促進睡眠。 3、有計劃的安排護理活動，在病人睡覺期間盡量減少不必要、有計劃的安排護理活動，在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾。的干擾。 4、遵醫囑予艾司唑侖、遵醫囑予艾司唑侖1#口服。口服。12月11日2O患者每日睡眠6到7個小時。知識鏈接-定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的定義：冠狀動脈粥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的定義：冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死脈功能性改變（