1、定義 由冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈痙攣引起的缺血性心臟病叫冠心病 我國40歲以上人群患病率5%-10% 冠心病病人有1/3為老年人，容易合并高血壓、糖尿病、 腦栓塞史，有些病人有肺氣腫，并且由于冠心病病人一般具有全身動脈粥樣硬化的特點，常常合并主動脈粥樣硬化及鈣化，頸動脈粥樣硬化及腎動脈狹窄，術后容易發(fā)生腦栓塞及腎功能不全。 術前應調(diào)整好各種治療藥物的劑量，使術前心功能及全身情況處于最佳狀態(tài)，為手術麻醉做好充分的準備。 首先麻醉醫(yī)師要仔細閱讀病例和詢問患者病情，以便對冠心病病人的病情做一全面的估計和分析，做好充分的準備，才能對麻醉中可能出現(xiàn)的險情進行預防和處理。 一 心功能評估 二 肺功能評估

2、 三 檢查及化驗結(jié)果的評估 四 相關疾病評估 五 相關用藥的評估 目前國際上有幾種方法來定量刻畫病人術前風險因素。包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA) 、心臟風險指數(shù)(CRI) 、紐約心臟協(xié)會分級(NYHA)和加拿大心血管協(xié)會的心絞痛分級(CCSC)，冠心病人的評價多采用后兩者分級方法美國紐約心臟病協(xié)會（NYHANYHA）分級一般將心功能分為四級，心衰分為三度 級：體力活動不受限，日常活動不引起過度的乏力、呼吸 困難或心悸。即心功能代償期。 級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動即可引 起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱度或輕度心衰。 級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即

3、可引起上述癥狀。亦稱度或中度心衰。 級：不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。亦稱度或重度心衰。加拿大心血管協(xié)會的勞力性心絞痛分級(CCSC) I級 一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時 II級 日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后活動 III級 日常活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走 時 IV級 輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活 動，但休息時無心絞痛發(fā)作 目前公認的風險因素包括：年齡、再次手術、急診手術、阻斷時間、女性病人、低L

4、VEF、腎衰竭、糖尿病、高血壓、慢阻肺。歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)（EuroSCORE） 1989年，Parsonnet等建立了一個針對心血管手術的危險因素評分系統(tǒng)，首次提供了一個可以量化、較客觀的評測標準。此后出現(xiàn)了多種心臟手術的危險系數(shù)評分方法。如：北美risk-stratification, 英國national score, 加拿大安大略省risk score等。其中最為知名的就是1995年確立的歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)(European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)。1. 病人相關因素： 年齡

5、60歲(1分/5年) 女性(1分) 慢性肺疾患(1分) 心外動脈系統(tǒng)疾病(2分) 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(2分) 既往心臟手術史(3分) 血漿肌酐濃度200m mol/l(2分) 活動性心內(nèi)膜炎(3分) 術前危急狀態(tài)(3分); 2. 心臟相關因素： 需要藥物干預的不穩(wěn)定心絞痛(3分)， 左室功能不全(LVEF 30-50%：1分， LVEF60mmHg(2分); 3. 手術相關因素： 急診手術(2分)， CABG合并其他心臟手術(2分)， 胸主動脈手術(3分)， 心梗后室間隔穿孔(4分） Nilsson 等將EuroSCORE來預測心臟手術和ICU的費用，認為EuroSCORE分值14分以上將顯著增

6、加住院費用。Pinna等發(fā)現(xiàn)住院費用與 EuroSCORE呈負相關，分值每增加1分，則醫(yī)療費用增加3.5%。 在穩(wěn)定性心絞痛的病人，如靜息時心電圖ST段即有下降，或伴有高血壓，或陳舊性心梗屬于上述,級者，其術后死亡率較高。 更重要的是變異性心絞痛，不穩(wěn)定性心絞痛及無心絞痛的病人具有突發(fā)心梗或猝死的危險，如果不穩(wěn)定心絞痛是新近才有或新近從穩(wěn)定心絞痛轉(zhuǎn)變來的，在三個月內(nèi)其危險性最大。 病人如有心梗病史，常常有慢性心衰。有心臟擴大的冠心病病人，其中多數(shù)左室射血分數(shù)小于50%，上述病人的病情嚴重，使手術麻醉危險性增加。麻醉中需使用正性肌力藥物支持心功能。 我們術前訪視病人時，可通過下列征象對病人的心功

7、能做一大概了解。病人入病房的方式是(走路？坐輪椅或平車送入？ ）？肢體有無水腫？需不需服強心藥？ 冠心病病人多為高齡，有長期的吸煙史，術前可做肺功能檢查、動脈血氣等來大概評價肺功能的情況。 1 心電圖 據(jù)報道，在冠心病病人中約25%-50%的心電圖是正常的，有Q波出現(xiàn)表明有陳舊性心梗，注意有無心律失常、傳導異常或心肌缺血（ST段有無抬高或降低）。 2 心導管檢查 左心導管檢查可了解左心工作情況，左室造影可了解LVEF。 正常的左室每次收縮射出的容量應大于其舒張末容量的55%。當發(fā)生過一次心梗而無心衰的病人EF一般在40%-50%。當EF在25%-40%時，多數(shù)病人在活動后有心慌、氣促的癥狀，而

8、靜息時則無（約為心功能級），當EF18 mmHg時，常表明左室功能情況很差。 3 冠狀動脈造影 了解冠脈造影的結(jié)果很重要，它可以顯示冠狀動脈的具體解剖關系，而且還可以確定病變的具體部位及其嚴重程度，以及病變遠端的血管情況。 病變引起血管腔狹窄的程度依血管截面積作為指標較為精確，血管直徑減少50%相當于截面積減少75%，而直徑減少75%則相當于截面積減少相當于94%。血管截面積與血流量的關系更為密切。 約55%人群的竇房結(jié)血運是由右冠狀動脈供給，其余45%的人群由左回旋支供給。竇房結(jié)動脈亦供給大部分心房及房間隔的血運。該動脈的堵塞可引起竇房結(jié)梗塞并引起房性心律失常。 90%的人群的房室結(jié)血運是由

9、右冠狀動脈供給，10%由左回旋支供給。因此，后壁心梗常并發(fā)度房室傳導阻滯。有后壁心梗史的病人，在手術時常須用起搏器，但供給房室結(jié)的側(cè)枝循環(huán)比較豐富，度傳導阻滯常能逐漸消失。 左室乳頭肌對左室功能有很重要的影響。前乳頭肌主要由左冠狀動脈供血，而后乳頭及主要由左右冠狀動脈供血，他們的側(cè)枝循環(huán)都很豐富，所以單支病變不會引起乳頭肌梗死，若兩支動脈同時發(fā)生嚴重堵塞，則可引起乳頭肌功能失調(diào)，造成二尖瓣關閉不全。 臨床上最危險的是多支病變，如右冠近端完全堵塞加左冠主干嚴重狹窄。另一種危險情況即所謂等同左冠狀動脈主干病變，即左冠的兩個主要分支（前降和回旋支）近心端嚴重堵塞，這類病人麻醉風險極大。 冠脈造影術至

10、今仍有一定危險性，據(jù)統(tǒng)計冠脈造影術死亡率0.11%-0.14%，心梗率0.06%左右，左冠主干嚴重病變的心梗與死亡率均在3%。 化驗結(jié)果 根據(jù)血糖、血脂、肝腎功能 、血常規(guī)等結(jié)果做出相應的處理與準備。 1)周圍血管病變 冠心病人常伴有周圍血管病變，如頸動脈狹窄（由粥樣斑塊所致）腎動脈狹窄，術前超聲多普勒血流檢測儀可得出診斷及了解狹窄的程度。 對頸動脈狹窄病人可考慮先行頸動脈內(nèi)膜剝脫術，然后考慮CABG，因病人在CPB轉(zhuǎn)流期間易使斑塊脫落入顱內(nèi)血管，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。OPCABG使這種危險顯著降低。如腹主動脈或髂動脈有病變，圍術期使用球囊反搏時不宜經(jīng)上述血管放置。 2）糖尿病 冠心病病人中多

11、數(shù)有糖尿病。國外一組數(shù)據(jù)顯示，在進行CABG病人中約22%患有糖尿病，其中40%需用胰島素控制。此類病人的冠狀動脈病變程彌散性，由于病人的自律神經(jīng)張力發(fā)生改變，手術的應激反應、低溫及兒茶酚胺藥物的應用均使胰島素藥效下降，血糖難以控制，術后切口感染率上升。 3）高血壓 這類病人常伴有左心室肥厚及充血性心衰。術前長期使用利尿藥，可存在隱性低鉀血癥。 4）腦血管疾病 冠心病病人常常合并腦血管栓塞史或腔隙性腦梗史。這種病人應盡量避免進行主動脈壁操作。 5）高血脂 CAD術前的治療十分重要，是降低此類病人術前死亡率的重要措施之一，由于冠脈狹窄使心肌的血流供應嚴重受限，臨床上必須使用藥物來減少心肌氧耗，從

12、而改善心肌氧供。 1 硝酸甘油類藥物 舌下含化是治療心絞痛最常用的方法。 作用機制：1）靜脈擴張，心室充盈壓力下降，以及心室容量和心室壁張力下降（減少前負荷）。2）擴張冠狀動脈，增加側(cè)支血運而改善心內(nèi)膜與心外膜血流比例。 硝酸甘油作用短暫，長效的有：硝酸異山梨醇、硝酸戊四醇酯等，作用時間可達2小時；硝酸甘油軟膏或貼膜：持續(xù)作用3小時。 近年來，臨床上廣泛應用單硝酸異山梨酯來治療心絞痛和充血性心衰，作用機制：擴張外周血管，增加靜脈血容量，減少回心血量，降低心臟前后負荷，從而減少心肌氧耗，同時通過促進心肌血流重新分布而改善缺血區(qū)血流供應？ 2 腎上腺素受體阻滯藥 保護機制：1）降低心率（心室舒張時

13、間延長，增加舒張期冠脈灌注時間，使心內(nèi)膜下血流增加），2）減少心肌收縮力，使用于全身交感神經(jīng)興奮引起的心率增加、心肌收縮力增加、心表冠脈血管收縮導致的冠脈血流下降，以及冠脈狹窄處由于血小板聚集和解聚產(chǎn)生的周期性血流現(xiàn)象。 艾司洛爾：超短效水溶性受體阻滯藥，較高心臟選擇性，很難透過血腦屏障。 阿替洛爾：既是水溶性物質(zhì)，又具有心臟選擇性。 比索洛爾：心臟選擇性最高，對1受體親和力是對2受體親和力的147倍。 心梗及心衰患者使用受體阻滯藥，可以降低病死率。 共性是這些藥物具有一定的脂溶性，（脂溶性受體阻滯藥通過血腦屏障，間接影響全身迷走神經(jīng)張力，此對預防室顫以及心源性猝死具有重要意義） 冠心病患者術

14、前預防性用腎上腺素受體阻滯藥可降低病死率，超短效腎上腺素受體阻滯劑艾司洛爾可明顯降低術后心肌缺血的發(fā)生率。應在術前1-2周服用，并在圍術期持續(xù)使用，手術當日繼續(xù)使用，使目標心率控制在術前：低于70次/分，術后低于80次/分,可降低圍術期心血管事件的發(fā)生率，并不增加術中低血壓的發(fā)生。 3 鈣通道阻滯劑 作用原理：抑制竇房結(jié)起搏及房室交接處細胞的動作電位，可使心率減慢，房室傳導速度減慢，不應期延長，還可使血管平滑肌松弛而血管擴張，并使心肌收縮力受到抑制。 治療心絞痛的機理一方面減少耗氧，另一方面冠狀動脈擴張增加供氧。 治療心絞痛常用藥物：維拉帕米，硝苯地平，地爾硫卓。 這3種藥都有擴張冠狀動脈及周

15、圍血管的作用，以硝苯地平最強；抑制房室傳導方面維拉帕米最強而硝苯地平幾乎無作用；治療室上性心動過速方面維拉帕米效果顯著而硝苯地平幾乎無效；治療血管痙攣性心絞痛方面三者均有效，治療高血壓方面硝苯地平最顯著。尼卡地平用來治療高血壓和冠心病，對冠脈有較強的擴張作用，在增加冠狀動脈血流量的同時，還降低末梢血管阻力，從而降輕后負荷降低心肌耗氧量。 鈣阻滯劑應在手術日繼續(xù)使用。 4 洋地黃制劑，心功能差的術前可用地高辛治療，術前36小時應停用，術前用此類藥物者，麻醉期間密切注意鉀、鈣、鎂等離子的平衡，組織供氧、酸堿平衡、尿量等因素，因這些因素可促使洋地黃引起中毒。 5 利尿劑 冠心病病人中有兩種情況常用利

16、尿劑，即伴有高血壓及充血性心衰時。麻醉誘導前先補足血容量，并注意電解質(zhì)的紊亂。 6 防止血栓形成藥及溶解血栓藥 冠狀動脈狹窄使狹窄血管血流速度減慢，粥樣板塊的粗糙表面或局部炎癥易激發(fā)血小板聚集而導致血栓形成。冠心病病人常常使用抗血小板藥物及抗凝藥物預防血栓形成，對冠心病的長期預后有益。 常用藥物有阿司匹林、華法令、肝素、低分子肝素、血小板ADP受體阻滯劑等，這些藥物均應在術前停用，以免增加術中及術后出血。 阿司匹林應在術前5-7天停用。 在不穩(wěn)定心絞痛病人可經(jīng)皮下注射肝素防止心肌缺血的發(fā)生，一般在術前1-2天停藥，并用ACT進行監(jiān)測，應注意長期應用肝素治療的病人，常引起抗凝血酶減少，反而使肝素

17、抗凝作用減弱，必要時應輸入新鮮冰凍血漿以補充AT. 長期使用華法令抗凝的冠心病病人術前應在術前數(shù)天停用，代之以低分子肝素或普通肝素抗凝。低分子肝素應在術前18-24小時停用。血小板ADP受體阻斷劑應在冠脈搭橋前5-7天停用。 溶栓治療常用來治療急性心梗使阻塞的冠脈血管再通。 常用藥物：鏈激酶及組織型纖溶酶原激活劑（t-PA） 作用機制：均是激活血漿中纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者可消溶纖維蛋白，從而使被栓塞的血管重新疏通。這類藥物的作用時間不長，約4-90分鐘，但這些藥物同時也消解纖維蛋白原，使纖維蛋白原明顯下降，而纖維蛋白原術后須數(shù)日方可恢復，故經(jīng)溶栓治療的病人必須在手術時補充纖維蛋白原，避免凝

18、血機制發(fā)生障礙。 1 思想準備 兩方面：麻醉醫(yī)師和病人。 麻醉醫(yī)師術前要對病人的病情進行詳細的了解，對病情做出輕中重的判斷，與外科醫(yī)師溝通CABG的支數(shù)，麻醉中可能發(fā)生的問題及解決措施要心中有數(shù)。 另一方面，術前應了解病人的心理狀態(tài)，對手術的理解程度與疑慮問題，屬何種精神類型（樂觀？悲觀？），對術后的康復有密切的關系。做好病人的思想工作，將麻醉方法、手術過程介紹給病人，取得病人的信任，消除病人對手術的恐懼和對麻醉及術后疼痛的顧慮 手術可誘發(fā)精神失常，阜外1999年調(diào)查398例CPB手術，術后第一天神經(jīng)精神總發(fā)病率35.4%，術后10天仍有5.5%，398例中，101例為冠心病手術，占25.4%

19、，術后第一天神經(jīng)精神并發(fā)癥為45.5%，10天7.9%。2 呼吸道準備 對吸煙者，術前應禁煙2個月以上。如果合并呼吸系統(tǒng)感染，先積極治愈后再手術。 3 麻醉前用藥 冠狀動脈旁路移植術病人在手術前一般處于過度焦慮，緊張狀態(tài)，此時，病人心率增快，血壓上升，有些出現(xiàn)心絞痛癥狀，對此類病人麻醉前用藥很重要 1 ）鎮(zhèn)靜藥 術前1日晚口服地西泮10mg,以保證有充足的睡眠，術前30分鐘皮下注射嗎啡0.2-0.3mg/kg,使病人進入手術室時安靜欲睡，避免內(nèi)生性兒茶酚胺分泌增加，對心功能及呼吸功能較好者術前藥可加用異丙嗪25mg增強鎮(zhèn)靜效果。 2 ）抗膽堿藥 對這類病人可用東莨菪堿或長托寧。 3 ）抗心肌缺

20、血藥 病人離開病房入手術室前，可在胸部心前區(qū)貼硝酸甘油貼片，對心絞痛頻繁發(fā)作的病人，應帶硝酸甘油口含片備用。對左主干嚴重狹窄或冠脈多支嚴重病變病人，術前一天在病房應持續(xù)靜脈點滴硝酸甘油和尼卡地平。 4）受體阻滯藥、鈣通道阻滯劑術日繼續(xù)應用。 4 器械及用具準備 5藥物準備 目前國際上有幾種方法來定量刻畫病人術前風險因素。包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA) 、心臟風險指數(shù)(CRI) 、紐約心臟協(xié)會分級(NYHA)和加拿大心血管協(xié)會的心絞痛分級(CCSC)，冠心病人的評價多采用后兩者分級方法 對頸動脈狹窄病人可考慮先行頸動脈內(nèi)膜剝脫術，然后考慮CABG，因病人在CPB轉(zhuǎn)流期間易使斑塊脫落入顱內(nèi)血管，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。OPCABG使這種