1、精選優質文檔-傾情為你奉上33醫院病歷質量檢查表科 室： 患者姓名： 病案號： 經治醫師： 檢查時間：項目檢 查 內 容存在問題扣分病案首頁各項目填寫情況入院記錄主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（專科情況）、輔助檢查、初步診斷有誤缺項，內容是否規范病程記錄首次病程錄應在8小時內完成首次病程錄內容是否齊全，有無拷貝上級醫師首次查房記錄是否在入院后48小時內完成是否按規定間隔書寫病程記錄（入院連續3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1次/35天）是否主治醫師查房記錄（2次/周）是否副主任醫師/主任醫師查房記錄（1次/周）重要的檢查結果病程中是否有記錄會診是否及時，會診醫囑是否

2、執行，有無及時病情記錄有創診療操作當天病程有無記錄，內容是否規范轉出記錄是否在轉出時完成，轉入記錄是否在轉入后24h內完成住院超過1月者是否有階段小結輸血指征是否嚴格掌握，輸血過程記錄是否及時、規范及輸血后評估抗菌藥物的合理用藥（方案、依據、采樣、記錄）搶救記錄與搶救醫囑是否一致；是否在搶救后6小時內完成疑難病例討論等各類討論繼續記錄是否及時及規范搶救記錄是否包括病情變化情況、搶救時間及措施、病情轉歸、參加搶救醫務人員及職稱手術類病歷有無術前小結、術前評估、術前討論記錄（按手術級別定）有無術前、術后主刀醫師查房記錄手術記錄是否在術后24小時內完成并術者簽字手術內容（診斷、醫師名稱、手術名稱、送

3、檢標本、失血量、是否有并發癥、手術器械清點、日期等）有無術后首次病程記錄和術后連續三天病程記錄安全核對表、風險評估表有無缺陷有無術前麻醉醫師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）知情同意書有無入院知情同意書手術類有無手術知情同意書手術類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無輸血知情同意書有無有創診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石等）知情同意書。其他知情同意書（激素、自費、材料、貴重藥物等）知情同意書內容有無缺陷，缺項、時間是否規范知情同意書內容有無替代方案患者或家屬及醫師簽名是否齊全出院記錄出院

4、記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、出院診斷、出院醫囑醫囑類醫囑有無涂改現象每項醫囑內容是否按要求規范書寫輔助檢查化驗單粘貼有無誤歸入粘貼的化驗單，輔助檢查排序是否整齊有序書寫問題有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名有無錯別字有無病歷記錄內容前后不一致是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）是否有姓名、性別、年齡書寫不一致或錯誤住院期間的評估入院時對病人進行疼痛評估（特殊患者）營養評估和功能篩選治療計劃中具有可測量的目標其他總分：備注說明:1.本標準適用于我院的住院（歸檔）病歷和運行病歷質量評價；2.病歷評價總分100分，甲級病歷90分，乙級病歷75-89分，丙級病歷74分；3.病歷質量評分標準中所列單項否決丙級22條，單項否決乙級33條，每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單否扣分不計入內）；4.對病歷中嚴重不符合規范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分；5.主管醫生接到病歷修改通知后積極修改病歷，在四個工作日內完成病歷修